比伐盧定對ST段抬高型心肌梗死病人急診介入治療術后超敏C反應蛋白、脂蛋白相關磷脂酶A2、白細胞介素-4水平的影響

穆金興，李雪霞，李延鑫，曹亞冰，陳要起，陳洪波，齊麗平

急性冠狀動脈綜合征(ACS)屬于臨床上最為嚴重的心血管疾病，是全球范圍內的主要死亡原因[1]。冠狀動脈粥樣硬化狹窄或斑塊破裂阻塞引發的心肌缺血壞死是ACS的主要病理生理機制[2]。其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)屬于最嚴重的ACS類型之一，具有較高的并發癥發生率以及病死率[3]。目前，臨床上主要采用經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術進行治療，且近年來隨著醫療水平的不斷提高，PCI的適應證逐漸擴展，已成為臨床上治療STEMI的主要方式。而PCI圍手術期以及術后的抗凝、抗血小板等治療在提高臨床治療效果中發揮著至關重要的作用[4]。比伐盧定與普通肝素是目前臨床上應用較為廣泛的抗凝藥物，但對兩者的效果尚且存在一定爭議。鑒于此，本文通過研究比伐盧定對STEMI病人PCI術后超敏C反應蛋白(hs-CRP)、脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)、白細胞介素-4(IL-4)水平的影響，旨在為臨床治療提供數據支持，現報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料選取2015年2月至2017年2月于邢臺市第三醫院接受PCI術治療的STEMI病人100例。納入標準[5]：(1)所有病人均存在典型的胸痛癥狀，持續時間在30 min以上；(2)經心電圖檢查結果顯示存在相鄰2個以上導聯ST段太高>1 mm；(3)存在PCI指征。排除標準：(1)非ST段抬高型心肌梗死者；(2)合并肝、腎等臟器功能嚴重障礙者；(3)存在PCI術禁忌證者；(4)入院前接受過肝素治療者；(5)伴有出血性疾病或出血傾向者；(6)入院前接受過重大手術治療者；(7)預計生存期<1年者。根據病人術中所用抗凝藥物種類不同分為觀察組與對照組，每組50例。其中觀察組男性病人27例，女性病人23例，年齡(61.6±3.5)歲，年齡范圍為33～72歲；體質量(70.2±7.5)kg，體質量范圍為57.8～82.5 kg；合并基礎疾病：糖尿病13例，高血壓病29例。對照組男性病人26例，女性病人24例，年齡(61.8±3.6)歲，年齡范圍為34～74歲；體質量(70.4±7.6)kg，體質量范圍為57.9～82.8 kg；合并基礎疾病：糖尿病14例，高血壓病27例。兩組性別、年齡、體質量以及合并疾病方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，存在可比性。兩組病人均簽署了知情同意書，邢臺市第三醫院倫理委員會已批準。

1.2研究方法觀察組病人采用比伐盧定(江蘇豪森藥業股份有限公司,生產批號20152004)為抗凝藥物，具體方法如下：在病人PCI術前行靜脈注射，劑量為0.75 mg/kg，加入生理鹽水稀釋至5 mg/mL，隨后以1.75 mg/kg/h的注射速率持續泵入至手術結束。術后再以0.2 mg/kg/h的注射速率泵入，注射時間主要根據病人具體病情制定，但不超過4 h。對照組病人采用普通肝素(江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司,生產批號20150120)為抗凝藥物，即快速靜脈注射肝素鈉100 IU/kg，隨后持續推注維持活化凝血時間于200～250 s。兩組病人術前是否予以負荷劑量氯吡格雷，術后常規給予氯吡格雷及其他藥物治療。

1.3觀察指標分別比較兩組治療前與治療3 d后血清hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平，治療前與治療30 d后心功能指標水平，MACE發生情況以及出血事件發生情況。其中hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平均采用酶聯免疫吸附法進行檢測，具體操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。心功能指標主要包括左室射血分數(LVEF)以及B型腦鈉肽(BNP)，其中LVEF采用超聲心動圖檢查進行測定，BNP予以化學發光法進行測定。MACE主要包括腦卒中、心肌梗死、再次血管重建以及死亡。出血事件主要包括輕度出血、中/重度出血以及腦出血。

2 結果

2.1治療前與治療3d后兩組血清hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平對比治療3 d后兩組血清hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平均明顯低于治療前，而觀察組hs-CRP、IL-4水平分別為(22.7±5.4)mg/L、(2.0±0.5)pg/mL，均明顯低于對照組的(32.8±5.6)mg/L、(3.7±0.9)pg/mL，均差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前與治療3 d后兩組血清hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平對比

2.2治療前與治療后30d兩組心功能指標水平對比治療30 d后觀察組LVEF水平為(46.8±3.9)%，明顯高于對照組的(43.2±4.0)%，而BNP水平為(284.5±113.8)ng/L，明顯低于對照組的(462.8±103.7)ng/L，均差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前與治療后30 d兩組心功能指標水平對比

2.3治療后30d兩組病人MACE發生情況對比

治療30 d后觀察組病人MACE發生率為2.00%(1/50)，明顯低于對照組的14.00%(7/50)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療后30 d兩組病人MACE發生情況對比/例(%)

2.4兩組出血事件發生情況對比觀察組出血事件發生率為4.00%(2/50)，明顯低于對照組的18.00%(9/50)，差異有統計學意義(P<0.05)。見下表4。

表4 兩組出血事件發生情況對比/例(%)

3 討論

PCI術是目前臨床上治療STEMI的最有效手段之一，其能有效改善病人心肌缺血、缺氧狀況，從而促進心肌細胞活性的恢復，進一步改善病人預后[6-8]。然而，部分STEMI病人處于高凝狀態或體內血栓負荷超重，術后易引發無復流[9-10]。而為了有效解決這一難題，臨床上通常在PCI術中予以抗凝藥物治療[11-12]。其中普通肝素是目前臨床上應用最為廣泛的抗凝藥物之一，但近年來研究報道顯示，普通肝素在使用過程中會激活血小板，從而可能誘發血小板減少癥的發生，進一步影響PCI術治療效果[13-14]。

hs-CRP屬于冠脈綜合征主要的相關性非特異性蛋白之一，其水平高表達反映了冠脈內斑塊不穩定型越高，血栓形成風險增加。Lp-PLA2屬于磷脂酶超家族成員之一，主要是經成熟的淋巴細胞以及巨噬細胞合成、分泌，屬于臨床上應用較為廣泛的動脈粥樣硬化的炎癥標志物之一，其水平的高表達會引發單核巨噬細胞主導的慢性炎癥，同時促進動脈粥樣硬化病變的發展，從而促使心血管發病的概率提高。IL-4參與了體液免疫炎癥，從而促進了動脈硬化的發生、進展，屬于動脈粥樣硬化的促炎因子。而本研究結果顯示，治療3 d后兩組病人血清hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平均明顯低于治療前，而觀察組hs-CRP、IL-4水平均明顯低于對照組。這與劉菁晶等人的研究報道相一致[15-16]，表明了比伐盧定應用于STEMI病人PCI術后可有效減輕炎性反應。其中主要作用機制可能與比伐盧定在抗凝的同時抑制病變局部內皮細胞炎性因子的產生有關。此外，治療30 d后觀察組LVEF水平明顯高于對照組，而BNP水平明顯低于對照組。這和高海旺等人的研究報道相似[17-18]，說明了比伐盧定應用于STEMI病人PCI術后可顯著改善病人心功能。分析原因，作者認為普通肝素在使用過程中會激活血小板，從而可能誘發血小板減少癥的發生，進一步影響PCI術治療效果。而比伐盧定可與游離型或結合型的凝血酶催化位點及底物識別位點特異性結合，從而有效抑制凝血酶的活性，進一步有效抑制凝血酶所誘導的血小板激活反應，同時可通過和血小板上的凝血酶作用，有效阻斷血塊以及血栓的持續發展。另外，治療30 d后觀察組病人MACE發生率明顯低于對照組。與此同時，觀察組出血事件發生率明顯低于對照組。這符合孫晉亮等人的研究報道[19-21]，表明了比伐盧定應用于STEMI病人PCI術后可顯著降低MACE發生率以及出血事件發生率，具有較好的安全性。究其原因，作者認為比伐盧定主要是通過腎臟代謝，具有較短的半衰期，因此其抗凝作用具有短暫、可逆的特點。而在藥理以及藥代動力學上相比肝素具有顯著的優勢，有效克服了普通肝素治療窗較窄、出血發生率較高以及易引發血小板減少癥等局限性。

綜上所述，比伐盧定可有效降低STEMI病人PCI術后hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平，改善病人心功能，同時有利于降低MACE發生率以及出血事件發生率。安全性較好，值得臨床推廣應用。本研究樣本量較少，觀察時間較短，有待于更大樣本及更長時間的觀察研究。