紫杉醇聯合順鉑方案化療致視力下降1例

陳世靈,陳力

紫杉醇聯合順鉑(TP)方案是卵巢癌化療中常用的一線方案。紫杉醇不良反應主要有過敏反應、骨髓抑制、神經毒性、心血管毒性、肌肉關節疼痛、胃腸道反應、肝臟毒性、脫發等，其中周圍神經病變(CIPN)發生率較高。順鉑主要不良反應有消化道反應、腎毒性、神經毒性、骨髓抑制、過敏反應等，其中癲癇及視神經乳頭水腫或球后視神經炎則較少見。TP方案的眼毒性罕見報道[1]。我院1例卵巢癌病人TP方案(紫杉醇靜脈滴注+順鉑腹腔化療)，化療后引起視力下降，現報告如下。

1 病案摘要

病人張某某，女，31歲。病人分別于2015年11月、2017年2月兩次外院手術，術后病檢示：左附件查見交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤。2017年7月7日在我院全麻下行“腹腔鏡下全子宮切除術+右附件切除術+大網膜切除術+闌尾切除術+盆腔淋巴結清掃術”，術后病檢示：右卵巢查見交界性漿液性乳頭狀腺瘤。于2017年8月14日、2017年9月13日行TP方案化療2次，因“卵巢交界性漿液性腫瘤術后第三次化療”于2017年10月17日入院。

病人一般情況良好，心電圖、肝腎功、電解質、血脂、凝血功能、大小便常規等未見明顯異常。診斷明確，有化療指征，無化療禁忌，予地塞米松預處理后，2017年10月17日予紫杉醇210 mg 靜脈滴注+順鉑 90 mg 腹腔化療以及對癥支持治療，對癥治療并用藥品有奧美拉唑、多烯磷脂酰膽堿、雷莫司瓊。2017年10月19日查房，病人訴視力模糊，眼干澀，重影，無眩暈、眼痛、眼球運動障礙等不適，瞳孔大小正常，對光反射靈敏。告知病人擬請眼科進行會診，病人拒絕，要求出院后到當地醫院眼科就診。5 d后電話隨訪病人得知，病人回家后到當地醫院眼科檢查結果為左眼視力0.6，右眼視力0.8，視野、色覺、眼底檢查無異常，視覺誘發電位正常。今視力模糊已好轉。且病人自述原第一次化療后已有視力模糊及視力下降，化療結束后2 d自行恢復。第二次化療無此反應。第三次化療10月18日時有視力模糊及視力下降，總體感覺化療后視力有所下降，容易視覺疲勞，余無異常。

2 討論

神經毒性中的眼毒性主要包括視神經盤水腫、球后視神經炎、雙側視神經腫脹、錐體機能不良繼發的視力下降、視力模糊等。眼內感染、病灶占位、傳染性疾病、中毒、代謝障礙、藥物等均可引起視力下降?；熞鸬腃IPN是癌癥治療的一種常見不良反應，其可嚴重影響病人的生活質量[2]。

CIPN發生率最高的藥物是鉑類藥物(尤其是順鉑和奧沙利鉑)、紫杉烷等。順鉑是鉑的金屬絡合物，影響DNA結構與功能，為破壞DNA的鉑類，是治療多種實體瘤的一線用藥。以順鉑為主的聯合化療亦為晚期卵巢癌、骨肉瘤及神經母細胞瘤的主要治療方案。據報道，順鉑神經毒性的發生與給藥途徑相關，頸動脈內順鉑灌注可能會導致視神經炎和視網膜病變[3]。紫杉醇是新型抗微管藥物，可用于進展期卵巢癌的一線治療和后繼治療。研究顯示，紫杉醇的神經毒性在聯合使用鉑類藥物時有所增加[4-5]。該病人此次化療并用藥品包括奧美拉唑、多烯磷脂酰膽堿、雷莫司瓊，說明書中均未提示視力相關不良反應。且后續治療中，在這幾種藥物未停藥的情況下，不良反應未見明顯加重，相關性不強，暫不考慮這幾個藥物的可能性。

本例病人雖未經過CT、MRI等檢查排除轉移病灶所致視力下降，但病人無頭暈、頭痛、嘔吐、癲癇發作等顱內腫瘤癥狀，也無視神經水腫，可與顱內腫瘤引起的視力障礙相鑒別。視野、色覺、眼底檢查無異常，瞳孔大小正常，對光反射靈敏可與球后視神經炎鑒別。且病人視力下降時間都在化療后2～3 d出現，且在化療結束后一周內可自行恢復，與化療有明顯相關性，故可認為是化療藥物的不良反應。大多數情況下，CIPN在停止化療后可逐漸好轉，但使用某些化療藥物時，如順鉑和奧沙利鉑，CIPN可能會持續惡化數月才開始出現改善。即使停用順鉑，順鉑相關的CIPN在30%的病人中也會繼續惡化數月；神經病變甚至在停止治療后才開始出現[6]。TP方案在腫瘤化療中較為常用，不良反應的報道也很多，在報道分析中，高齡、糖尿病病史、化療藥物高累積劑量、肝功能損害病人等具有基礎疾病的高危病人需密切關注[7]。

TP方案眼毒性的報道較少見，而此例不良反應提示，在使用TP方案化療期間，除了常規監測過敏反應、造血系統功能、神經毒性、心血管毒性、消化道毒性、腎臟毒性以及聽神經功能、神經系統功能等檢查以外，醫師對TP方案的非高危病人眼毒性應給予充分的重視，加強監測，提醒病人注意視物功能改變，出現視力下降，視力模糊，重影、色盲等及時告知醫師處理。發生眼毒性及時會診及完善相關檢查，確診是否發生視神經炎和視網膜病變等不良反應，針對診斷及時給予足量規范的糖皮質激素、營養神經藥物(B族維生素、神經節苷酯、神經生長因子等)、中藥制劑(擴張血管、改善血供、促進新陳代謝、減輕視神經損傷、加速視功能恢復)[8]，給予病人規范治療。必要的時候，應及時調整化療方案，減少不良反應的發生，如用神經毒性較小的卡鉑替換順鉑以減輕神經毒性，保障病人治療的安全性和有效性。此例不良反應的發生同時提示我們，在使用TP方案之前，針對TP方案中順鉑可預防性給予維生素E，保護周圍神經損害[9]；給予甲鈷胺預防紫杉醇的周圍神經毒性[10]；給予β-胡蘿卜素等預防及減輕眼毒性。在藥物的配制中注意溶媒選擇及現配現用，減少發生不良反應的可能[11]。