順行指動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣對(duì)指端組織缺損修復(fù)效果及安全性分析

吳禮府，廖士平，李思瑋，譚靚

指端損傷為外科常見(jiàn)的疾病，多數(shù)都需要外科手術(shù)干預(yù)治療，主要目的是覆蓋軟組織缺損，恢復(fù)指端感覺(jué)及關(guān)節(jié)功能，盡可能恢復(fù)病人的工作及日常生活，提高病人生活質(zhì)量[1]。因手指解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜特殊，在皮膚受損后無(wú)法原位回植，且無(wú)法直接閉合創(chuàng)口，通常需要進(jìn)行外科皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，多采用遠(yuǎn)隔部位皮瓣、手部皮瓣及游離組織等進(jìn)行移植[2]。目前認(rèn)為皮瓣修復(fù)術(shù)可做到滿意修復(fù)創(chuàng)面，恢復(fù)手指感覺(jué)功能，同時(shí)可以滿足病人對(duì)外觀的要求。近年來(lái)逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)術(shù)被廣泛應(yīng)用于指端組織修復(fù)，但是該手術(shù)方式可改變血管神經(jīng)解剖走形，同時(shí)對(duì)手指近中節(jié)也具有一定損傷，因而應(yīng)用受到局限[3]。遠(yuǎn)期指端感覺(jué)及功能恢復(fù)欠佳，近來(lái)有學(xué)者認(rèn)為順行指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)術(shù)可較好解決此問(wèn)題[4-5]。因此，本研究探討順行指動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)推進(jìn)對(duì)指端組織缺損修復(fù)效果以及安全性，為臨床治療指端損傷提供臨床證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本次研究經(jīng)過(guò)池州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批，獲得病人及家屬的同意，并簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人年齡大于18歲；(2)病人受傷至入院時(shí)間12 h之內(nèi)，可進(jìn)行急診手術(shù)；(3)病人可進(jìn)行隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人合并其他部位組織損傷；(2)病人受傷至入院時(shí)間大于12 h；(3)病人伴有嚴(yán)重心肝腎疾病，不能耐受手術(shù)。依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2015年9月到2017年3月21例在池州市人民醫(yī)院進(jìn)行指端組織缺損修復(fù)的病人作為研究對(duì)象，采取指動(dòng)脈順行旋轉(zhuǎn)推進(jìn)修復(fù)術(shù)，并與池州市人民醫(yī)院以往進(jìn)行指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)病人進(jìn)行對(duì)比。兩組病人在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、受傷部位及受傷原因等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比分析。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對(duì)照組 采取指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)修復(fù)指端損傷組織。采取臂叢神經(jīng)組織麻醉或者局部麻醉，采用上臂氣囊止血帶進(jìn)行止血，每隔1 h松止血帶10 min；對(duì)患指指端創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)皮瓣，進(jìn)行皮瓣切取，將皮瓣近端及其側(cè)面皮膚、皮下組織分離，同時(shí)分離結(jié)扎指動(dòng)脈近端，往遠(yuǎn)端銳性逆向分離皮瓣，當(dāng)皮瓣完全分離后，掀起皮瓣，對(duì)創(chuàng)面及皮瓣血管的分支進(jìn)行結(jié)扎，發(fā)現(xiàn)皮瓣的血運(yùn)正常，則進(jìn)行血管及皮瓣吻合及相應(yīng)的縫合皮膚。

1.2.2觀察組 采取指動(dòng)脈順行旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)修復(fù)指端損傷組織。麻醉方法、止血帶應(yīng)用及清創(chuàng)同對(duì)照組；根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)患指皮瓣：位于創(chuàng)面近端，基底位于感覺(jué)優(yōu)勢(shì)側(cè)中線、遠(yuǎn)端位于對(duì)側(cè)側(cè)中線處(可適當(dāng)延長(zhǎng)2～3 mm)、寬約1.0～1.2 cm，自遠(yuǎn)端皮膚、皮下與血管神經(jīng)束之間掀起皮瓣，越過(guò)血管神經(jīng)束后加深、于腱鞘表面和基底側(cè)血管神經(jīng)束深面掀起皮瓣(將基底側(cè)血管神經(jīng)束包含于皮瓣內(nèi))至基底側(cè)皮膚中線交界處(后期予以改良：皮瓣基底部做一弧形切口，切開(kāi)皮膚皮下組織并充分分離，與主皮瓣形成大小螺旋槳狀)、保留血管神經(jīng)束和周圍軟組織并向近端適當(dāng)潛行分離，放松指根部止血帶后見(jiàn)皮瓣遠(yuǎn)端滲血良好，可于無(wú)張力下旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至皮膚缺損處縫合，小皮瓣適當(dāng)旋轉(zhuǎn)修復(fù)部分皮瓣供區(qū)，供區(qū)創(chuàng)面徹底止血，自上臂中下段內(nèi)側(cè)切取適當(dāng)大小皮膚(皮膚供區(qū)直接縫合)修剪成全厚皮片、戳多個(gè)小孔后斷面朝下置于皮瓣供區(qū)表面間斷縫合后紗布團(tuán)適當(dāng)加壓包扎。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后均抬高病人患指，常規(guī)應(yīng)用抗生素、解痙藥物，2周后進(jìn)行拆線，同時(shí)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉及康復(fù)治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1觀察指標(biāo) 觀察兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后張力性水皰及皮瓣遠(yuǎn)端壞死發(fā)生情況。

1.3.2療效評(píng)價(jià) 依據(jù)表2進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：100～80分；良：79～60分；中：59～40分；差：<40分。

表2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.3指關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手術(shù)外科中對(duì)上肢功能的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]分級(jí)進(jìn)行評(píng)定，分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)。

1.3.4不良事件發(fā)生情況 對(duì)兩組病人隨訪6～12月，觀察感染、指背血運(yùn)障礙、感覺(jué)障礙、瘢痕攣縮發(fā)生情況。

表1 兩組指端組織缺損修復(fù)病人一般資料比較

2 結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期情況比較兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且術(shù)后張力性水皰及皮瓣遠(yuǎn)端壞死發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組圍手術(shù)期情況比較

2.2兩組治療效果及復(fù)發(fā)情況比較對(duì)兩組病人隨訪6～12月，對(duì)照組治療效果優(yōu)良率為65.38%，觀察組治療效果優(yōu)良率為96.15%，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ2=7.924，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療效果比較

2.3兩組病人指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較對(duì)兩組病人隨訪6～12月，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=4.612,P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組病人指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4兩組病人術(shù)后不良事件發(fā)生情況對(duì)照組病人術(shù)后不良事件發(fā)生率為38.46%，觀察組病人術(shù)后不良事件發(fā)生率為19.23%，觀察組不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.342,P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組病人術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較/例(%)

3 討論

指端是指指間至遠(yuǎn)側(cè)指間組織的總稱，臨床中一般認(rèn)為指端為伸屈肌腱指點(diǎn)以遠(yuǎn)的部位，指端結(jié)構(gòu)精細(xì)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括指甲及末節(jié)指骨的端部，且該處有靈敏神經(jīng)感受器及指紋[7-8]。指端組織缺損可分為指腹缺損、側(cè)方缺損及指背缺損等，嚴(yán)重者可伴有指骨、肌腱的暴露[9]。目前對(duì)于指端組織損傷多采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，需盡可能恢復(fù)手指長(zhǎng)度、恢復(fù)指關(guān)節(jié)功能及美觀，其中保證感覺(jué)的恢復(fù)尤為重要。對(duì)于指端組織損傷修復(fù)，以隨意皮瓣及游離組織移植覆蓋創(chuàng)面最為多見(jiàn)[10]。而傳統(tǒng)的隨意皮瓣移植，雖然操作簡(jiǎn)單、皮瓣易存活，但是易出現(xiàn)色素沉著、感覺(jué)靈敏度下降等不足，且后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳，逐漸不被選作治療方式[11-12]。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣移植進(jìn)過(guò)多年臨床實(shí)踐，取得較好的治療效果，術(shù)后并發(fā)癥也明顯低于傳統(tǒng)治療方式，但是該治療策略術(shù)后可伴有靜脈回流障礙，且皮瓣缺乏正常神經(jīng)支配，影響病人感覺(jué)功能恢復(fù)[13-14]。因此，傳統(tǒng)皮瓣移植及指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣移植均具有感覺(jué)功能重建障礙的不足[15]。順行指動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)是利用受傷指局部條件，盡可能保護(hù)殘留指長(zhǎng)度，進(jìn)而獲得較好的皮膚創(chuàng)面覆蓋，該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，皮瓣易存活，且創(chuàng)面具有較好的血液供應(yīng)，保護(hù)創(chuàng)面，術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)較小[16-17]。另外，因移植皮瓣具有一定厚度，且皮下組織具有一定移動(dòng)度，對(duì)指功能的恢復(fù)具有重要的意義[18]。

本次研究結(jié)果顯示，兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且術(shù)后張力性水皰及皮瓣遠(yuǎn)端壞死發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果說(shuō)明兩種手術(shù)方式應(yīng)用于指端組織損傷中均可行，但是有研究表明，指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求高，在基層醫(yī)院不易開(kāi)展。結(jié)果顯示，對(duì)兩組病人隨訪12月，對(duì)照組治療效果優(yōu)良率為65.38%，指動(dòng)脈順行旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)組治療效果優(yōu)良率為96.15%，指動(dòng)脈順行旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)組治療效果及術(shù)后指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)組；指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)組病人術(shù)后不良事件發(fā)生率為38.46%，指動(dòng)脈順行旋轉(zhuǎn)推進(jìn)修復(fù)術(shù)組病人術(shù)后不良事件發(fā)生率為19.23%，指動(dòng)脈順行旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)組不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果說(shuō)明指動(dòng)脈順行旋轉(zhuǎn)推進(jìn)修復(fù)術(shù)對(duì)指端組織損傷的治療效果更佳，可能與其符合就近避遠(yuǎn)及寧正勿反原則，且該手術(shù)方式血運(yùn)可靠，靜脈回流好，具有較強(qiáng)的抗感染力，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)手指損傷較小，促進(jìn)病人指功能恢復(fù)。

指動(dòng)脈順行旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)使用創(chuàng)面附近皮膚修復(fù)指端組織缺損且攜帶正常神經(jīng)分支，外觀、感覺(jué)、耐磨性較其它皮瓣更佳，皮瓣供區(qū)游離植皮早期局部凹陷、后期恢復(fù)、外觀佳、以指神經(jīng)“芽生”方式獲得較好的感覺(jué)支配；指神經(jīng)阻滯麻醉即可，降低麻醉要求和費(fèi)用；手術(shù)安全：無(wú)需觀察皮瓣、減輕護(hù)理工作量等優(yōu)點(diǎn)[19]。但是在行該手術(shù)方式時(shí)，需注意在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)需能夠完全覆蓋創(chuàng)面，而不致于形成較大壓力及影響皮瓣血供，促進(jìn)皮瓣存活；在移植皮瓣過(guò)程中需注意對(duì)神經(jīng)的保護(hù)，以免影響術(shù)后感覺(jué)功能的恢復(fù)；移植皮瓣時(shí)注意保護(hù)皮下筋膜，避免出現(xiàn)靜脈危象；術(shù)中避免發(fā)生血管蒂扭轉(zhuǎn)，以免影響術(shù)后血液循環(huán)[20]。

綜上所述，順行指動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)治療指端組織缺損效果顯著，不僅可有效修復(fù)手指外觀，而且促進(jìn)指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且具有較高安全性，值得在臨床推廣應(yīng)用。