經后外側入路治療單獨性后外側脛骨平臺劈裂塌陷骨折11例

張逸飛,周業金

單獨性后外側脛骨平臺劈裂和塌陷骨折臨床上并不多見，主要是屈膝時遭受外翻暴力所致。我們對11例單純后外側脛骨平臺劈裂并塌陷骨折均采用后外側入路治療，復位及療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月至2016年4月安徽醫科大學第三附屬醫院收治住院的單純后外側脛骨平臺劈裂并塌陷骨折病人11例，其中男4例、女7例，年齡范圍為18～72歲，左側8例，右側3例，交通傷5例，高處墜落傷3例，其他傷3例。合并有腓骨小頭骨折者2例，內側副韌帶損傷者1例，無重要血管、神經損傷，本組全部骨折為閉合性。本研究得到了安徽醫科大學第三附屬醫院倫理委員會批準，病人或近親屬簽署了知情同意書。

1.2手術方法所有病人均采用硬膜外麻醉或全身麻醉，病人取俯臥位，足踝及小腿下端前方墊物抬高，使膝關節屈曲約20°，在腓骨小頭后緣偏內1 cm作長約12 cm左右的豎直形切口，切口起自膝后關節間隙上2 cm，依次切開皮膚、淺、深筋膜，分別把股二頭肌、腓總神經和腓腸肌外側頭牽向外側和內側，切斷并部分剝離比目魚肌，剝離部分腘肌，暴露出脛骨平臺后外側骨塊，在關節間隙水平橫向切開關節囊；經過后方劈裂的骨折線，使用窄骨膜剝離器撬撥、頂抬復位塌陷的脛骨平臺關節面，脛骨平臺高度恢復后，在受累平臺區下方打壓填塞自體骨或人工骨進行支撐，然后使后方破裂的骨折塊歸位。注意保護脛前動脈，如骨折線遠端累及較遠，在其外側縱向切開骨間膜，使脛前動脈游離性增大，減少損傷的概率。在脛骨近端后外側緊貼骨皮質置入后方T型支撐鋼板固定，取出止血帶后，大量鹽水沖洗后止血，縫合后方的關節囊以及后方部分切開的比目魚肌、腘肌、深淺筋膜及皮膚，常規留置負壓引流管。

1.3術后處理術后給予靜脈預防感染、鼓勵病人術后早期行肌肉收縮及鄰近關節等活動，術后1周可開始膝關節伸屈功能鍛煉(合并有腓骨小頭骨折3周后行功能鍛煉)，術后8周再開始部分負重，待影像學出現骨折愈合征象和骨痂形成時完全負重。制定合理隨訪方案：術后3、6、12個月定期復查并攝膝關節正側位X線片，對關節功能進行科學合理評定，觀察鋼板螺釘有無松動斷裂、骨折愈合狀況、平臺關節面恢復情況、有無繼發平臺塌陷及關節內外翻畸形等。典型病例圖片見圖1。

1.4療效評價Rasmussen膝關節功能評分系統是國際上常用的膝功能評價系統，根據此系統對病膝關節功能進行評定，該評分系統分為兩部分：病人本人自評(疼痛、行走能力)和檢查醫師的客觀評價(伸膝活動受限程度、關節活動范圍及穩定性)，總分30分，優：≥27分，良：20～26分，可：10～19分，差：6～9分。

圖1某47歲女性病人左脛骨平臺后外側劈裂塌陷骨折圖片：A和B為術前脛骨平臺的正側位X 線；C、D、E和F：術前三維 CT 重建，顯示脛骨平臺后外側塌陷合并劈裂骨塊；G和H為術中使用后外側直形切口和T型支撐鋼板；I和J為術后正側位X線顯示骨折解剖復位；K和L為術后膝關節伸屈功能恢復正常。

2 結果

11例均獲得隨訪，時間12～31個月，切口均為I/甲愈合，骨折無延遲愈合或不愈合。骨折愈合時間為13周(12～15周)，下肢完全負重時間為12周(11～13周)，術后12月膝關節活動度范圍為0°～135°，術后12個月的膝關節Rasmussen功能評分系統：優8例，良3例，優良率為100%。11例中均未發生感染、骨不愈合、內固定失效等并發癥。

3 討論

脛骨平臺骨折在臨床上較為常見，其中只涉及脛骨后外側柱的單純后外側平臺骨折約占7%[1]。單獨性后外側脛骨平臺劈裂塌陷骨折尚無確切數據，預測低于7%，可合并腓骨小頭骨折及內側副韌帶損傷。后外側平臺區周圍有腓骨小頭、后外側韌帶復合體、腘血管神經及腓總神經的覆蓋，顯露固定目的區存在一定難度。文獻報道用于顯露脛骨后外側平臺骨折約10種[2]，有腓骨頸截骨入路、前外側入路、股骨外側髁截骨入路、后正中入路、后內側L形入路等。本組病例均采用膝部后外側手術入路，對骨折目的區域可暴露清楚，復位固定均較方便。筆者認為此切口尤其適用于單純性后外側脛骨平臺劈裂塌陷骨折。我們體會如下：①前外側入路雖然可對塌陷骨折進行抬高復位，需開窗撬撥復位，后外方關節面雖可通過腓骨小頭上方關節間隙直視，但復位維持困難，無法使用支撐鋼板對劈裂骨塊進行后方支撐固定。有學者[3-4]通過研究四種不同內固定方式對后外側脛骨平臺剪切骨折的生物力學性能，結果確認后外側支撐鋼板抗載荷性能及生物力學穩定性最佳。②后內側倒L形切口入路雖可應用于后外側脛骨平臺骨折，但創傷較大，暴露范圍存在局限性，難以直視后外側關節面，難以對關節面復位進行評估，容易損傷腘血管神經。③后外側直行切口位于后外側脛骨平臺骨折的后方，向內側牽拉腓腸肌外側頭、牽開腘肌、可直接顯露后外側平臺區域。可以在將腓腸肌外側頭向內側牽拉，將股二頭肌及腓總神經向外側牽拉，保護好膝關節后外側韌帶復合體。掀起后方劈裂骨塊，抬高復位塌陷脛骨平臺，平臺下填足自體骨或人工骨，然后復位后方劈裂骨塊，使用后方支撐鎖定加壓鋼板進行固定，緊貼脛骨后緣插入鋼板，適當屈曲膝關節，確保脛前動脈不被損傷。Chang等[5]認為后外側入路是后外側倒“L”形入路的演進和改進，可減少軟組織的剝離范圍，減少組織損傷；他們利用此切口切開復位固定8例后外側脛骨平臺骨折，獲得了良好的效果。夏江等[6]通過尸體解剖及手術實踐發現，后外側入路能夠較好地顯露后外側骨折區域，治療后外側脛骨平臺區域骨折相對安全和微創，可滿足手術視野需求。

值得重視的是，術中應保護好脛前動脈及后外側韌帶復合體，減少副損傷。夏江等[6]對20例成人下肢標本進行了研究，發現脛前動脈在腓骨頭最高點平面下方4.15 cm處自腘動脈發出穿越骨間膜至小腿前方。胡孫君等[7]研究發現脛前動脈穿過骨間膜的位置距脛骨外側平臺平均4.93 cm，距離腓骨頭頂點距離平均3.77 cm。Heidari等[8]對40例下肢尸體膝部進行解剖測量，發現脛前動脈穿過骨間膜處至脛骨外側平臺關節面的平均距離為4.63 cm，到腓骨小頭的距離為3.57 cm。脛前動脈在骨間膜上，被纖維組織固定，活動度較小，后外側放置支撐鋼板可損傷脛前動脈，為避免血管損傷，部分學者建議選用5 cm以內的短鋼板[6-7]，筆者認為可采取相關措施減少脛前動脈的損傷：①使用較短的支撐鋼板固定，置于脛前動脈的上方，可減少脛前動脈損傷的概率。②在脛前動脈穿骨間膜處上下分離骨間膜，增加脛前動脈在骨間膜的活動范圍。③若后外側劈裂骨折塊較大，可使用較長的鋼板，放置鋼板時，應塑形緊貼脛骨后內側并盡量遠離脛前動脈，減少脛前動脈損傷的概率。本組病例中有兩例由于劈裂骨折線較長，使用的是超過5 cm的較長鋼板，術中高度警惕，未損傷脛前動脈，只要熟練掌握相關解剖結構，仔細手術操作，也可避免血管損傷并發癥。這也說明這種入路是可行的，也是相對安全的，即使使用較長鋼板，也可避免并發癥的發生,獲得滿意臨床效果。

綜上所述，后外側入路能較好的暴露骨折區，可直視下進行復位固定，術后膝關節功能恢復良好，此入路是單獨的脛骨后外側平臺塌陷劈裂骨折應該優先考慮的手術入路。