手法閉合復位經皮微創固定與小腿下段前外側入路切開復位內固定治療脛骨中下段骨折的療效對比

唐桂勇，徐東，楊效飛，劉棟

脛骨骨折是一種高發膝關節創傷，有相關調查研究表明脛骨骨折大約占到全身骨折的9.45%左右，并且小于10歲的兒童是此類疾病的高發人群[1]。脛骨骨折病人通常由于撞擊、重物打擊及車輪碾軋等直接暴力及高處墜落、滑到等間接暴力而造成骨折[2]。手術是治療此類病人的主要方式，傳統開放手術治療中通常使用普通鋼板螺釘內固定，因為手術對機體損傷較大，會破壞骨折部位血運，術后并發癥發生率較高，不利于術后恢復[3]。而手法閉合復位經皮微創固定能夠有效避免傳統手術方式的缺點，促進病人術后恢復[4]。近幾年也有術者報道閉合復位內側鋼板插入治療脛骨中下段骨折，因為內側肌肉間隙小，張力高，容易引起皮膚壞死導致鋼板外露，為探究有效治療措施，在本研究中對收治的脛骨中下段骨折病人給予手法閉合復位經皮微創固定，對比常規切開復位內固定治療效果。結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年12月至2016年12月蘇州市相城區中醫醫院骨科收治的脛骨中下段骨折病人110例，按隨機數字表法分為兩組，每組55例。對照組男34例，女21例，年齡(48.75±8.83)歲，年齡范圍為22～80歲；其中左側25例、右側30例；致傷原因：交通事故傷18例、摔傷15例、重物砸傷12例、其他原因10例；骨折AO分型：A型(簡單骨折)38例、B型(楔形骨折)10例、C型(復雜骨折)7例。觀察組男35例，女20例，年齡(47.93±8.56)歲，年齡范圍為23～83歲；其中左側24例、右側31例；致傷原因：交通事故傷20例、摔傷14例、重物砸傷14例、其他原因7例；骨折AO分型：A型36例、B型11例、C型8例。兩組病人均為閉合性骨折，無粉碎骨折，皮膚軟組織損傷較輕；通過X線片檢查和CT檢查確診為脛骨中下段骨折；臨床表現為活動受限，小腿有一定程度疼痛和腫脹。排除標準：病理性骨折；伴隨脛骨近端及平臺骨折；具有脛骨陳舊性骨折病史者；拒絕配合此研究者。兩組性別、年齡、骨折部位、致傷原因、傷情等資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究得到了蘇州市相城區中醫醫院醫學倫理委員會批準，病人或其近親屬簽署了知情同意書。

1.2方法兩組均給予腰麻或硬膜外麻醉。對照組行常規小腿下段前外側入路切開復位內固定治療，在脛骨嵴外側約1 cm處做弧形切口，完全暴露骨折部位后用復位鉗復位骨折，并用克氏針進行臨時固定，然后于遠端前外側置入鎖定接骨板，用鎖定釘固定，在正側位透視下確定骨折部位對位及內固定滿意后，沖洗切口并放置負壓引流管，最后閉合切口。觀察組行手法閉合復位經皮微創固定治療，首先進行手法正骨復位，糾正側方移位、短縮及成角，較難復位的行跟骨骨牽引增加力量。在透視下復位滿意后，在脛前肌及拇趾伸肌間隙做3～4 cm表面切口，注意避開脛前動脈及脛深神經，切開深筋膜和骨膜。用骨膜剝離器進行分離，并形成一條隧道，再將預先選好合適的脛骨外側(高爾夫型或者L型鎖定板)側解剖鎖定鋼板從此處置入，使用克氏針臨時固定遠端，在透視下見鋼板位置及骨折對位情況滿意后，從脛骨遠端擰入4～5枚螺釘使骨面與鋼板緊貼。在皮膚外放相同鋼板作為對照，從而確定骨折斷端鋼板螺釘的位置，在骨折近段再做4～5個直徑為0.6 cm的切口，由此處置入鎖定套筒，鉆孔測量深度后置入鎖定螺釘固定，然后再透視后見骨折復位、螺釘及鋼板位置滿意后關閉切口，常規放置負壓引流管。兩組病人術后均不給予石膏固定，給予抗生素2 d，2 d后指導病人進行主動運動，在術后6周后進行部分負重運動，術后3個月骨痂形成后進行全部負重鍛煉。

1.3療效判定標準采用Johner-Wruhs功能評定標準進行療效評價[5-6]：(1)優：骨折完全愈合，無神經血管損傷，無畸形和疼痛，活動功能恢復正常；(2)良：骨折基本愈合，有輕微神經血管損傷，偶爾出現疼痛，活動功能基本恢復；(3)可：骨折有所愈合，有明顯神經血管損傷和疼痛，步態呈現跛行，活動受限；(4)差：骨折未愈合，有嚴重神經血管損傷、畸形、疼痛，活動功能嚴重受限。總優良=優+良。

1.4觀察指標(1)觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度、骨折愈合時間情況。(2)采用視覺模擬評分法對兩組術后第1天、第15天、第30天疼痛程度進行評價，0～10分表明疼痛程度，0分為無痛；1～3分為輕微疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為劇烈疼痛；10分為極劇烈疼痛[7]。(3)統計兩組并發癥發生率。

2 結果

2.1手術情況觀察組手術時間、術中出血量、切口長度、骨折愈合時間少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2術后疼痛程度觀察組術后第1天、第15天、第30天術后疼痛程度評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。整體分析及組內時間兩兩比較見表2。

表1 兩組手術情況對比

表2 兩組術后疼痛程度評分對比/(分，

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析。組間比較為LSD檢驗，兩組比較,aP<0.05;時間兩兩比較為差值t檢驗，和同組術后1 d比，bP<0.05

2.3療效觀察組治療優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效對比/例(%)

2.4并發癥觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生率對比/例(%)

3 討論

脛骨骨折作為一種發病率較高的骨科疾病，其根據骨折部位可分為脛骨干骨折及脛骨平臺骨折，前者的主要臨床表現為小腿腫脹、疼痛，并可出現異常動度或畸形；后者主要表現為膝關節腫脹、疼痛、活動障礙等。脛骨中下段骨折為脛骨常見骨折部位，有相關調查研究表明，其發病率約占長骨骨折的10%[8]。近年來隨著我國交通事業的發展及人均車有量的顯著增加，使得脛骨骨折的發病率顯著上升[9]。在對脛骨中下段骨折病人進行手術治療時，由于脛骨遠端髓腔寬大，髓內釘難以發揮內夾板的效果，骨折遠端部位通常在術后出現搖擺、骨折復位欠佳等狀況，使得骨折固定穩定度較低，術后出現骨不連的概率較高。在20世紀末，Krettek等骨科學者就提出經皮微創固定技術，并且隨著技術的不斷發展，此方式也得到廣泛認可。國外Gerber等學者在提出生物學內固定的新理論，強調重視骨組織的生物學特征，不損傷骨組織生長發育及修復的正常生理內環境。近年來國內相關研究也表明微創經皮鋼板內固定治療的顯著臨床效果。董強和馬寶通[10]的研究中采用微創經皮鋼板內固定治療脛骨中下段骨折，其臨床療效相比于傳統切開復位內固定具有顯著優勢。因此對脛骨中下段骨折病人建議使用鋼板內固定以提升骨折部位的穩定性。

在本研究中對我院收治的脛骨中下段骨折病人給予手法閉合復位經皮微創固定治療，結果顯示觀察組治療優良率相比于對照組更高，差異有統計學意義(P<0.05)。表明手法閉合復位經皮微創固定治療相比于常規切開復位內固定治療的療效更佳。原因主要在于，脛骨因為軟組織覆蓋較少且血運較差，在出現骨折后發生血運障礙的概率較高，并且大部分病人為高能量致傷，因此會存在嚴重組織損傷現象[11-12]。常規開放復位內固定治療對病人機體創傷較大，會對脛骨部位造成二次軟組織損傷，使得血運狀況更差，且術后發生皮膚壞死、傷口感染等，部分病人需要推遲手術時間，在軟組織恢復后再次進行手術治療。而經皮微創固定治療作為一種微創手術方式，其能夠有效綜合微創及橋接式技術，可使骨折部位不必直接暴露于外界，并且利用橋接式技術有效固定骨折部位，創造極佳的骨折愈合環境，降低感染、皮膚壞死的癥狀發生[13]。

本研究中，觀察組各手術指標均優于對照組，且觀察組術后各時間段的疼痛程度評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明手法閉合復位經皮微創固定治療能夠顯著減少手術創傷，縮短手術及術后愈合時間，緩解術后疼痛感。原因主要在于，經皮微創固定技術在手術過程中需要進行骨折間接復位，而間接復位是通過專用操作器材，在骨膜外開展操作，或用鋼板及器械聯合應用牽引骨折的遠近兩端，借助骨膜和其他軟組織的梳理和擠壓，使骨折端得以復位。而本研究中將中醫正骨手法運用手術中，從而可顯著減少手術器械對機體造成的負面影響，縮短手術時間，因為手術對機體創傷較小，因此術后病人骨折愈合時間加快，從而顯著緩解疼痛感[14]。在治療時均優先實施手法閉合復位，在透視滿意后置入鋼板以固定骨折部位，若在此固定過程中出現骨折移位現象，則仍然實施閉合復位手法對骨折移位部分進行相應調整、對位。因此熟練掌握閉合復位技術對進行經皮微創固定治療具有重要意義，也是經皮微創固定治療效果好壞的關鍵。

本研究中，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明手法閉合復位經皮微創固定治療具有較高安全性。原因主要為手法閉合復位經皮微創固定治療的手術過程被簡化，手術時間相比于傳統手術方式更短，從而顯著減少術中出血量，降低隱形出血量；因為骨折部位固定的穩定性強，術后病人可早期實施康復鍛煉，進而有效降低關節粘連等并發癥的發生；由于此手術方式能夠避免對病人踝關節前肌腱造成損傷，所以術后踝關節恢復較好，手術安全性高[15]。

綜上所述，手法閉合復位經皮微創固定治療脛骨中下段骨折療效優于常規小腿下段前外側入路切開復位內固定治療，其能夠將我國傳統正骨手法治療措施與現代骨科臨床內固定治療理念相結合，充分綜合了中西方治療脛骨中下段骨折的優點，從而可顯著改善手術效果，減輕術后疼痛，促進骨折愈合，降低并發癥發生率，值得推廣。