子宮下段全層縫合術對剖宮產術后子宮切口憩室發生率的影響

周少靜，關俊霞

隨著我國二胎政策的放寬，剖宮產率的上升，一系列的近、遠期并發癥發生率也在逐年上升，子宮切口憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)的發生率也相應上升。對于剖宮產術后PCSD形成的病因，以及選擇合適的治療方案，仍需要研究和探討[1]。PCSD的產生可能與手術方式、縫合方法、產科因素、力學因素、個體體質或切口感染等因素有關[2]。目前，普遍的觀點認為剖宮產術后PCSD的產生很可能是剖宮產術中縫合子宮下段時，由于切口處肌肉厚度的差異引起切口上下緣表現出收縮力不一致，復位效果不佳。同時當縫合過密時會影響切口部位血供，也會造成局部組織缺血導致壞死，從而形成潛在的腔隙[3-4]。本課題通過比較剖宮產術中子宮下段采取不同的縫合方式對PCSD發生率的影響，為降低剖宮產術后PCSD發生率提供相關臨床依據。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2015年5月至2016年5月河北省任縣醫院婦產科收治的符合剖宮產分娩指征且為首次剖腹產的產婦120例，按照隨機數字表法分為對照組60例和觀察組60例，對照組采用子宮下段分層縫合方式，觀察組采用子宮下段全層縫合方式。PSCD的診斷主要依靠病史、臨床癥狀及輔助檢查。對照組年齡(30.65±3.64)歲，觀察組年齡(30.68±3.07)歲，兩組年齡范圍均為25～35歲。兩組孕周、年齡等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準，產婦或近親屬均知情同意。

納入標準 ：(1)25～35歲已婚女性；(2)妊娠前1年內月經正常；(3)具有明確的擇期剖宮產術分娩相關指征；(4)初產產婦。排除標準：(1)體溫超過37.5 ℃或血紅蛋白(HB)≤100 g/L；(2)有子宮、盆腔外傷或手術史；(3)合并有糖尿病、高血壓等妊娠期并發癥者；(4)胎膜早破、陰道炎及絨毛膜羊膜炎。

1.2手術方法兩組均采用腰硬聯合麻醉，手術方式均選擇子宮下段橫切口剖宮產術，按常規剖宮產步驟分娩，娩出胎兒后進行宮腔清理，隨后進行子宮下段切口縫合。(1)對照組：采用分層縫合法(不包括子宮內膜)，使用1號可吸收線縫合時對切口角部進行加固縫合，保持約1.5 cm的縫線間距，縫針與切緣相距1.5～2.0 cm進針(具體距離以切緣厚薄為準，以保證足夠的肌組織得到縫合)，有助于術后止血，縫合中適當拉緊縫線。(2)觀察組：采用全層縫合(包括子宮內膜)，縫合方式與注意事項同上述操作。術中除切口縫合方式不同外，術者和其他手術操作條件均一致。術后均住院6 d出院，術后預防性使用抗生素48 h。

1.3PCSD的診斷標準(1)病人剖宮產術后可具有正常的月經周期，但存在經期較長或月經淋漓不盡等；(2)超聲檢查顯示子剖宮產切口處存在 不同程度的楔狀缺損，具有完整的漿膜層，無肌連續層，內膜線中斷，經期超聲檢查有無回聲區出現；(3)碘油造影顯示子宮切口處缺損，有造影劑外漏，或子宮切口處有帶狀缺損，部分存在斑點狀球囊樣結構；(4)宮腔鏡顯示原剖宮產切口處不同程度缺損，且表現為拱形穹隆樣變化，向子宮漿膜面凸陷伴且局部有增生血管出現，部分存在陳舊性積血；(5)剖宮產史術后無明顯臨床癥狀但宮腔鏡、超聲檢查存在上述改變者也應懷疑為PCSD。

1.4觀察指標術后1年采用陰道三維彩色超聲進行檢查，采用憩室形成率、憩室容積以及憩室肌層厚度等3個指標進行評價，并記錄檢查結果。

2 結果

2.1一般資料比較兩組年齡、孕周、孕次等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組剖宮產手術產婦一般資料比較

2.2剖宮產術后子宮憩室發生情況比較兩組剖宮產術后PCSD發生率、憩室容積、肌層厚度差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

PSCD近年來受到廣泛關注，PSCD一般發生在剖宮產手術之后，常常由于子宮下段的切口愈合不良，子宮切口內膜面的位置出現凹陷[5]。近年來，隨著剖宮產率的逐年升高，臨床醫生對子宮憩室的病史、臨床表現及并發癥等方面學習的不斷深入，尤其是檢查技術的進步，對子宮憩室的診斷特征及結果有了充分了解，因此隨著子宮憩室的發病率急劇增加，臨床上對其進行早期診斷和治療就顯得十分重要，已引起產科醫生的重視。

表2 兩組剖宮產術后子宮憩室發生情況比較

剖宮產PCSD發生的病因及機制尚未明確，可能與多次剖宮產、縫合方式、瘢痕處肌層厚度及試產是否超過5 h等因素有關。

PSCD臨床表現為月經周期延長、性交出血、月經淋漓不盡、經量過多和不孕，嚴重者還會發生子宮破裂等，影響病人的生活質量[6-7]。目前對于PSCD的治療尚未確切方案，防PSCD大于治得到多數學者的認可。因此本研究比較子宮下段全層縫合法與子宮下段分層縫合法對術后PSCD發生率的影響，以期降低PCSD發生率。

PSCD是否發生可根據病人的病史和臨床癥狀進行初步判斷，常規超聲檢查是診斷的可靠方法[8]，使用超聲測量憩室的大小及其上方子宮肌壁厚度。但由于單純行超聲檢查敏感度及特異度不高，部分病例可進一步聯合子宮輸卵管造影或宮腔鏡等輔助檢查來確定診斷。由于PSCD的形成需要一定的時間和過程，本研究選擇手術1年后進行超聲檢查，此時進行臨床診斷可提高準確性。

關于PSCD形成機制方面，部分學者認為與縫合子宮下段時，由于切口處肌肉厚度的差異引起切口上下緣表現出收縮力不一致，復位效果不佳；同時縫合切口太過緊密也會降低切口及周邊血液供應減少，組織出現缺血性壞死而導致憩室。本研究中觀察組術后PSCD發生為2(3.3%)例，對照組為8(13.3%)例。在實施剖宮產手術時合理的選擇切口位置，將切口均勻對合進行，縫合的緊密程度適宜，能夠有效促進產后切口的愈合，也能夠有效改善局部肌層厚度，從而減少憩室發生的概率。分析其原因，可能是全層縫合使子宮內膜、肌層及漿膜層對合相對完整，使得子宮壁結構得以加固，進一步避免了憩室的出現。

Chen等[9]認為剖宮產術各類操作不當均對切口愈合產生不同程度的影響，例如縫合方法、層數、松緊度、材料、切口位置、是否包含子宮內膜的縫合等。因此本研究由同一名經驗豐富的主治醫生進行操作，除縫合方式不同外，其他條件均盡量一致，以保證試驗的嚴謹性。

在臨床中，我們應該強化每一個細節，阻斷導致PSCD發生的條件，以減少PSCD的發生。首先我們應該宣教自然分娩及剖宮產的優缺點，理性地選擇分娩方式，醫生也應嚴格遵守手術指征，選擇合適的手術時機和手術位置，盡量保證切口切緣組織厚度一致，手術中應該注重無菌操作，將蛻膜、胎盤組織清除干凈，并給予充分止血，選擇合適的縫合方式及縫線進行縫合，以保證傷口良好愈合。

綜上所述，全層縫合可降低剖宮產術后PSCD發生率，促進切口愈合，提升產后生活質量。采用分層縫合者，應避免縫合過密以及縫合過程形出現切口缺損，以降低PSCD形成風險。