不同人工破膜時機在宮頸擴張球囊引產中的應用

朱紅云，趙囡囡，周洪英，田桂鎖，秦秀英，石銀

隨著二孩政策的全面放寬，更多待產婦希望陰道分娩，因此因宮頸不成熟而選擇宮頸擴張球囊引產的待產婦相應增加，而球囊引產已在國內外被證實為安全有效的促宮頸成熟引產的方法[1-3]，人工破膜是第一產程中最常應用的干預措施之一[4]，效果明顯，常規早期人工破膜雖然可縮短產程，但會增加剖宮產率[5]。目前，球囊引產聯合人工破膜是否縮短第一產程、降低剖宮產率，文獻報道不一，且最佳破膜時機也缺乏隨機對照研究。本文回顧性分析不同人工破膜時機在宮頸擴張球囊引產中的應用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月至2016年2月在儀征市人民醫院因延期妊娠、孕40～40+6周、妊娠期并發癥或合并癥等有引產指征且宮頸不成熟同意使用宮頸擴張球囊改善宮頸成熟度和人工破膜的170例待產婦為研究對象。所有待產婦取出水囊后宮頸評分均≥4分。所有待產婦均是經過產婦及近親屬簽署知情同意書的單胎頭先露初產婦，年齡范圍為20～34歲，孕周38～42周，先露≤-3以下、無生殖道感染、無臨產先兆。所有待產婦取出水囊后均為人工破膜。排除標準包括：疤痕子宮、前置胎盤、胎兒畸形、雙胎妊娠等其他引產禁忌[2]和球囊置放后自然破膜或者宮頸評分改善<4分的待產婦。本研究得到了儀征市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法兩組產婦入院后由專人進行陰道檢查、宮頸Bishop 評分，以減少不同人員主觀因素造成誤差。170例產婦均使用江蘇愛源醫療科技有限公司生產的一次性宮頸擴張球囊，符合宮頸Bishop評分<4分、胎盤位置正常、白帶常規正常、胎心監護正常、骨盆無異常標準。排空膀胱，當晚17:00置放。次日凌晨 8：00時送入產房嚴格會陰消毒后取出球囊，根據破膜先后分為A組(取出球囊后2 h予人工破膜)90例和B組(取出球囊后即刻予人工破膜)80例，兩組如觀察30 min無明顯宮縮則予小劑量縮宮素試產。

1.2.1宮頸擴張球囊 待產婦排空膀胱取膀胱截石位，常規消毒會陰后鋪巾，置放窺陰器，嚴格消毒宮頸陰道，完全暴露宮頸上下唇，夾球囊前段輕柔置放子宮頸管內口，注入無菌生理鹽水150 mL。碘伏再次消毒后取出窺陰器，導管末端用膠布固定于大腿內側，無需限制活動，次日凌晨 8：00時送入產房嚴格會陰消毒后取出球囊，并再次進行宮頸 Bishop 評分，根據知情同意，如愿意進入B組，則同時即刻予人工破膜。

1.2.2人工破膜 待產婦排空膀胱，抬高臀部，嚴格外陰消毒，排除臍帶脫垂，在宮縮間歇期進行，以右手食中兩指進入陰道做引導，左手持婦科鉗在右手的引導下穿破前羊膜囊，破膜后即刻聽胎心音，右手仍留在陰道內，讓羊水緩慢流出，同時觀察2次宮縮后確定無臍帶脫垂等情況時再將手指退出，囑產婦放平臀部，胎兒監護儀連續監測胎心音、宮縮及產程進展。

1.3臨床觀察指標第一產程時間、第二產程時間、剖宮產率、剖宮產術后抗生素使用時間、順產產后發熱、順產產褥感染率等。

1.4安全性評價觀察子宮破裂、宮頸裂傷、宮內感染以及產后大出血、羊水栓塞、新生兒Apgar評分。

2 結果

2.1兩組宮頸擴張球囊引產指征比較兩組待產婦引產指征主要為延期妊娠、孕40～40+6周、妊娠期高血壓、妊娠膽瘀綜合征(ICP)等，兩組均差異無統計學意義，故具有可比性，見表1。

2.2兩組巨大兒發生率及巨大兒剖宮產率和總剖宮產率比較兩組巨大兒發生率和巨大兒剖宮產率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組總剖宮產率A組低于B組，差異有統計意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組巨大兒發生率、巨大兒剖宮產率、總剖宮產率比較/例(%)

2.3兩組第一產程時間、第二產程時間、剖宮產術后抗生素使用時間、順產產后體溫比較A組第一產程、第二產程時間、剖宮產術后抗生素時間均短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；A組順產產后體溫度數低于B組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4兩組并發癥比較A組7例出現新生兒輕度窒息，B組5例，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組無一例產婦發生新生兒重度窒息、子宮破裂、宮頸裂傷、羊水栓塞、宮內感染以及產后大出血、產褥感染等嚴重并發癥。

表1 兩組待產婦宮頸擴張球囊引產指征比較/例

表3 兩組待產婦人工破膜時間和產程時間及術后抗生素使用時間比較

3 討論

宮頸擴張球囊主要是通過機械擴張宮頸，促進宮頸管局部產生前列腺素合成并釋放，從而促進宮頸軟化成熟[5]，宮頸成熟有效性達93%[6-8]。人工破膜可觀察羊水顏色、形狀、間接了解胎兒宮內情況，同時縮短第一產程時間，加快產程進展，破膜可促使前列腺素大量合成，使血清和羊水中的前列腺素在短時間內成倍增加，從而使子宮體出現強有力收縮，宮縮的強度及頻率明顯增加，本研究旨在探討球囊引產過程中人工破膜最佳時機，從而更好的縮短產程，提高陰道分娩率，降低剖宮產率。

本研究顯示兩組引產指征及巨大兒發生率差異無統計意義(P>0.05)，故兩組資料具有可比性。A組第一產程時間短于B組(P<0.05)；A組剖宮產率低于B組(P<0.05)。剖宮產指征主要為持續性枕后位、相對頭盆不稱、胎兒宮內窘迫、社會因素。B組宮頸擴張球囊引產過程中球囊取出后，即刻予人工破膜，宮腔羊水減少，限制了孕婦的活動，也限制胎兒在宮腔的活動，雖然羊水中的羊膜細胞溶酶體釋放磷脂酶A2可使宮縮加強[9]，但此時宮頸被動機械擴張，質地較厚，未完全成熟，故易形成不協調宮縮過強，從而影響先露下降，臨產后易出現持續性枕后位或相對頭盆不稱增多，甚至導致胎兒宮內窘迫，這些因素都直接導致剖宮產率增加，另外，第一產程時間相對延長，也間接影響待產婦的情緒，從而社會因素剖宮產率也增加。B組有3例產婦在破膜后羊水Ⅲ度混濁，產婦因羊水渾濁擔心胎兒宮內窘迫可能而拒絕陰道分娩堅決要求剖宮產，也增加了醫源性社會因素剖宮產率。

本研究顯示，A組剖宮產術后抗生素使用時間短于B組、順產產后體溫均低于B組，這與破膜至剖宮產手術時間短、細菌逆行感染的量和概率減少、胎膜的完整性對羊膜腔有保護作用有關。陰道內存在大量正常菌群，宮頸擴張球囊置放術前應排除陰道炎癥，宮頸擴張球囊需置入宮腔，本身既有潛在感染可能，完整胎膜是預防羊膜腔感染的一個重要屏障，如過早人工破膜，則陰道、宮頸口的病原菌易逆行感染，直接進入宮腔，導致宮腔感染，或增加產褥病率和抗生素使用量。故本操作需嚴格術中消毒，A組臨產后進入活躍期再進行人工破膜，可降低剖宮產術后抗生素使用時間，減少宮腔、切口等產褥感染。

綜上所述，經宮頸球囊置放可有效改善子宮頸條件，球囊取出后先予縮宮素靜脈滴注試產，無需即刻人工破膜，縮宮素試產2 h后如未破膜再予人工破膜，可以縮短產程時間、降低剖宮產率，減少產褥病率，亦符合新產程管理、陰道分娩詢證證據[10]。但因本樣本例數較少，其安全性有效性仍需進一步臨床論證。