維持性血液透析病人血清25-羥維生素D水平與營養狀況、血脂水平和炎性因子水平的相關性分析

張曉華，房婧

隨著血液凈化技術的不斷發展，腎病病人的生存率得到了明顯的提高，但維持性血液透析者也存在著各種并發癥，其中營養不良和貧血是最為常見的并發癥[1-2]。維持性血液透析者只能進食少量的水和食物，且每周需要透析2～3次，營養不良和貧血的發病率較高；而長期營養不良和貧血會導致病人免疫力下降，進一步加重心、腦血管疾病和營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征等疾病，病人的病死率明顯提高[3]。研究表明[4-5]，維持性血液透析者中維生素D缺乏者可高達75%，而血清25-羥維生素D是維生素D在人體內的活性形式，其不但可以維持鈣磷代謝和調節骨代謝，還具有改善糖代謝、調節免疫功能、抑制局部腎素-血管緊張素系統以及抑制炎癥反應等作用。本研究旨在分析維持性血液透析者不同25-羥維生素D水平與其營養指標、血脂水平及炎性因子水平的相關性，為臨床工作提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年3月至2016年8月在山東中醫藥大學第二附屬醫院血液透析科接受維持性血液透析病人的臨床資料。納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)存在腎病，且接受維持性血液透析者；(3)無其他系統嚴重疾病者；(4)維持性血液透析時間>3個月；(5) 均每周進行2～3次，每次4 h規律血液透析，血管通路為動靜脈內瘺，低分子肝素抗凝，透析液流量500 mL/min，透析液鈣濃度為1.50 mmol/L；(6)經腎臟專科醫師評估近期狀態穩定；(7)病人或其近親屬簽署知情同意書。排除標準：(1)臨床資料不全者；(2)存在結核、腫瘤等其他消耗性疾病者；(3)服用糖皮質激素及免疫抑制劑者。根據納入及排除標準共納入病例數110例，KDOQI《慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南》定義25-羥維生素D≤15 ng/mL為維生素D缺乏，根據25-羥維生素D水平參考文獻[6-7]將110例病人分為三組：A組(重度缺乏組，25-羥維生素D<5 ng/mL)、B組(輕度缺乏組，25-羥維生素D 5～15 ng/mL)和C組(非缺乏組，25-羥維生素D 16～30 ng/mL)。其中A組32例，男18例，女14例，年齡范圍為45～72歲，年齡(60.12±3.56)歲；B組45例，男26例，女19例，年齡范圍為43～74歲，年齡(60.15±3.48)歲；C組33例，男18例，女15例，年齡范圍為44～75歲，年齡(60.17±3.26)歲。三組病人在年齡、性別、透析齡以及近3個月應用鈣劑、骨化三醇或磷結合劑等影響鈣磷代謝藥物者比例等一般基線資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究得到了山東中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會批準。

1.2方法所有病人均于清晨抽取空腹靜脈血約10 mL，利用全自動生化分析儀(Olympus640型，日本奧林巴斯公司)檢測血白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)以及高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TC)、膽固醇(TG)等血脂水平，并利用酶標儀(880型，德國拜發儀器公司)采用酶聯免疫吸附法測定C反應蛋白(CRP)、25-羥維生素D以及白介素-6(IL-6)水平，各檢測試劑盒均購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3評價指標觀察三組血實驗室營養指標、血脂水平和炎性因子水平的差別，分析25-羥維生素D水平與血實驗室營養指標、血脂水平和炎性因子水平的相關性。

2 結果

2.1三組血實驗室營養指標比較三組Alb、PA和Hb水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較，C組Alb、PA和Hb水平明顯高于B組和A組(P<0.05)，B組Alb、PA和Hb水平明顯高于A組(P<0.05)。見表1。

表2 三組維持性血液透析病人脂代謝水平的比較

注 ：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

表1 三組維持性血液透析病人血實驗室營養指標比較

注：與A組比較,aP<0.05；與B組比較,bP<0.05

2.2三組血脂水平比較三組病人TC、TG、LDL和HDL水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較，C組病人TC、TG和LDL水平明顯低于B組和A組(P<0.05)，HDL水平明顯高于B組和A組(P<0.05)；B組病人TC、TG和LDL水平明顯低于A組(P<0.05)，HDL水平明顯高于A組(P<0.05)。見表2。

2.3三組血炎性因子水平比較三組CRP和IL-6水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較，C組CRP和IL-6水平明顯低于B組和A組(P<0.05)，B組CRP和IL-6水平明顯低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 三組維持性血液透析病人血炎性因子水平比較

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

2.4維持性血液透析病人25-羥維生素D水平與血實驗室營養指標、血脂水平及炎性因子水平的相關性Pearson相關分析顯示維持性血液透析病人25-羥維生素D水平與Alb、PA、Hb、HDL水平呈正相關，與TC、TG、LDL、CRP和IL-6水平呈負相關。見表4。

表4 維持性血液透析病人25-羥維生素D與血實驗室營養指標、血脂及炎性因子水平的相關性

3 討論

目前慢性腎臟病是指各種原發的、繼發的腎小球腎炎、腎小管損傷和腎血管的病變等引起的慢性腎臟結構和功能障礙，其發病率較高，且近些年有持續增高的趨勢[8-9]。目前臨床上針對慢性腎臟病5期病人的主要治療手段為腎臟代替治療，如血液透析、腹膜透析、腎移植等，其中血液透析的療效較好，各種并發癥也較少，現已成為最主要的治療手段[10-11]。但臨床研究也表明[12]，長期維持性血液透析病人會不可避免的出現一些并發癥，最為常見的為營養不良、貧血等，而這可能會增加病人心血管疾病的發生率，甚至導致死亡。25-羥維生素D是維生素D在肝內的儲存及血液中運輸的形式，其具有廣泛的生物學效應，不但可以參與鈣磷代謝的過程，還可調節各種免疫代謝，并能對抗細胞增殖，介導免疫反應[13-14]。為此，本研究根據納入及排除標準，參照25-羥維生素D水平將病人分為重度缺乏組、輕度缺乏組和非缺乏組，三組病人在年齡、性別、透析齡以及近3個月應用鈣劑、骨化三醇或磷結合劑等影響鈣磷代謝藥物者比例等一般基線資料比較具有可比性，排除基線資料對統計學結果可能的影響，分析比較了不同25-羥維生素D水平的維持性血液透析病人實驗室營養指標、血脂水平及炎性因子水平的差別，探討分析了維持性血液透析病人血清25-羥維生素D水平與其營養狀況、血脂情況及炎性因子的相關性。

維生素D 缺乏可能會刺激骨髓微環境中的免疫細胞，促進其分泌各種促炎因子，進而抑制紅細胞生成，從而造成貧血。有研究表明[15]，25-羥維生素D可能會直接刺激紅系祖細胞，其與病人貧血的發生和發展有著直接的關系，這與本研究的結果基本一致。本研究發現，非缺乏組、輕度缺乏組和重度缺乏組病人的Alb、PA和Hb水平依次降低，提示維持性血液透析病人25-羥維生素D水平與其營養狀況有著密切的關系。進一步做相關性發現，維持性血液透析病人25-羥維生素D水平與其Alb、PA、Hb水平呈正相關，提示隨著機體25-羥維生素D水平的逐漸降低，病人的營養不良、貧血狀況愈加嚴重。本研究認為，在血液透析治療過程中可以定期監測病人25-羥維生素D水平來反映病人的營養及貧血狀態，進一步制定相應的治療方案。

人體脂代謝過程中大部分脂肪由小腸吸收入血液，少部分由淋巴系統進入血液循環。喬國洪等[16]在研究中發現，25-羥維生素D與人體的脂代謝有一定的關系，其水平下降可能會導致病人脂代謝紊亂。本研究發現，非缺乏組、輕度缺乏組和重度缺乏組病人的TC、TG和LDL水平依次升高，而HDL水平依次降低，提示25-羥維生素D與維持性血液透析病人的脂代謝有著密切的關系。進一步做相關性分析發現，維持性血液透析病人25-羥維生素D水平與其HDL水平正相關，與TC、TG、LDL水平呈負相關，提示隨著機體25-羥維生素D水平的逐漸降低，病人的血脂水平明顯升高，但能否將25-羥維生素D水平作為反映病人血脂水平的指標仍需作進一步的深入研究。

CRP是一種急性時相蛋白，可對感染、炎癥和組織損傷等發生非特異性反應，可用于炎癥的診斷、細菌感染與病毒感染的鑒別。IL-6是一種細胞因子，屬于白細胞介素的一種，其在介導T、B細胞活化、增殖與分化及在炎癥反應中起重要作用。有研究表明[17]，25-羥維生素D與維持性血液透析病人的炎癥反應有關，其水平下降可能會導致內炎性因子清除減少，微炎癥反應較為普遍，這與本研究的結果基本一致。本研究發現，非缺乏組、輕度缺乏組和重度缺乏組病人的CRP和IL-6水平依次升高，且25-羥維生素D水平與CRP和IL-6水平呈明顯負相關，提示25-羥維生素D缺乏可能會導致維持性血液透析病人炎性因子水平明顯升高，而通過監測病人血清25-羥維生素D可反映病人體內炎癥反應情況，但具體機制仍需作進一步的深入研究。

綜上所述，維持性血液透析病人血清25-羥維生素D水平與營養狀況、血脂水平和炎性因子水平密切相關，可作為維持性血液透析病人臨床監測的重要指標。