不同機(jī)械通氣模式治療急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床效果及預(yù)后

孫樹(shù)志，楊金玲

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （天津 300270）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指由各種肺內(nèi)、肺外致病因素導(dǎo)致的急性彌漫性、進(jìn)行性肺損傷，臨床上表現(xiàn)為呼吸窘迫及進(jìn)行性低氧血癥的一種臨床綜合征。病情危重，病死率高[1]?，F(xiàn)今臨床主要采取機(jī)械通氣治療方式，但不同通氣模式治療ARDS患者的療效不同，選擇合適的機(jī)械通氣模式制定治療方案對(duì)生命垂危的患者十分重要[2]。目前，臨床較多采用同步間歇性指令通氣+壓力支持（synchronized intermittent mandatory ventilation+pressure support ventilation,SIMV+PSV）和雙水平氣道正壓（bi-level positive airway pressure,BIPAP）模式。本研究探討不同機(jī)械通氣模式治療急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床效果及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2016年1月入住天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科確診為ARDS并進(jìn)行機(jī)械通氣治療的60例患者的臨床資料，交通事故傷34例，墜落傷6例，擠壓傷20例；均可見(jiàn)多發(fā)性肋骨骨折，含單側(cè)血?dú)庑?例、雙側(cè)血?dú)庑?例，肺挫傷或肺破裂34例，顱腦傷并胸腹傷等復(fù)合傷16例；遵醫(yī)囑行開(kāi)胸探查術(shù)36例，剖腹探查術(shù)20例，胸腔閉式引流術(shù)4例。根據(jù)機(jī)械通氣模式不同分為SIMV+PSV組和BIPAP組，每組30例。SIMV+PSV組男21例，女9例；年齡25～86歲，平均（67.84±14.03）歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ）（20.45±7.79）分。BIPAP組男19例，女11例；年齡24～88歲，平均（68.44±14.08）歲；APACHEⅡ評(píng)分（21.47±8.14）分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均由我院確診符合ARDS相關(guān)權(quán)威診斷標(biāo)準(zhǔn)，均在我院接受治療直至出院。診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病，胸部X線片示雙肺彌漫性滲出性改變，無(wú)左房高壓的證據(jù)，氧合指數(shù)≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[3]。排除急性左心衰、氣胸、放棄治療的患者。

1.2 方法

患者均采用經(jīng)口氣管插管，選用德國(guó)Evita2 Dura呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，采用小潮氣量（6～8 ml/kg）。SIMV+PSV組：呼吸頻率設(shè)置為12～20次/min，吸呼比（I∶E）為1∶2，吸入氧濃度（inspiratory flow oxygen concentration，F(xiàn)i02）為35%～90%，呼氣末正壓（positive end expiratory pressure,PEEP）為8～15 cmH20（1 cmH2O=0.098 kPa），氣道峰壓為30～40 cmH20。治療過(guò)程中注重運(yùn)用呼吸機(jī)進(jìn)行檢測(cè)調(diào)試，注重對(duì)患者進(jìn)行血?dú)夥治?，確?；颊邔?shí)際治療過(guò)程中相關(guān)指標(biāo)保持在規(guī)定范圍內(nèi)，整個(gè)過(guò)程有針對(duì)性地把控患者氣道峰壓。BIPAP組：呼吸頻率設(shè)置為12～20次 /min，I∶ E 為1∶ 2，F(xiàn)iO2為40%～90%,低 壓 設(shè)置為8～10 cmH20,高壓設(shè)置為18～25 cmH20。兩組均配合原發(fā)病治療、抗感染及其他針對(duì)肺水腫的對(duì)癥治療。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

采用300-G床旁血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查[4]。對(duì)比兩組治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，主要包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、pH和氧合指數(shù)。以出院時(shí)生存率作為預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)，生存率=生存例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組PaO2、PaCO2、pH及氧合指數(shù)比較

治療前，兩組PaO2、PaCO2、p H值及氧合指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。治療后，SIMV+PSV組PaO2及氧合指數(shù)與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，SIMV+PSV組PaO2、pH及氧合指數(shù)均高于BIPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組PaO2、PaCO2、pH及氧合指數(shù)比較（±s）

表1 兩組PaO2、PaCO2、pH及氧合指數(shù)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與BIPAP組治療后比較，bP＜0.05

（mmHg） pH 氧合指數(shù)（mmHg）SIMV+PSV組30治療前 79.55±10.29 40.63±9.45 7.39±0.07 149.05±47.27治療后 94.97±10.75ab38.96±8.12 7.42±0.05b188.18±30.14ab BIPAP組 30治療前 80.89±11.45 40.59±10.09 7.36±0.10 153.42±56.45治療后 81.84±11.22 40.81±9.39 7.37±0.07 166.84±27.61組別 例數(shù)PaO2（mmHg）PaCO2

2.2 兩組預(yù)后比較

出院時(shí)SIMV+PSV組生存22例（73.3%），BIPAP組生存9例（30.0%），SIMV+PSV組出院時(shí)生存率高于BIPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

ARDS患者主要生理表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，炎癥反應(yīng)增加，肺泡表面活性物質(zhì)減少及活性降低，肺血管痙攣及微血栓形成，肺順應(yīng)性下降，通氣/血流比例失調(diào)[5-6]。

ARDS可發(fā)生于任何情況下的直接或間接急性肺損傷后，在危險(xiǎn)因素作用下，ARDS與時(shí)間正相關(guān)。據(jù)報(bào)道，危險(xiǎn)因素存在24、48、72 h時(shí)ARDS的發(fā)病率分別為76%、85%、93%，病死率為40%～60%[7]，使之成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。當(dāng)出現(xiàn)ARDS時(shí)，患者的肺泡大量陷閉，肺的容積明顯減少，應(yīng)早期給予氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)行機(jī)械通氣治療[5]。運(yùn)用正壓通氣使萎餡的肺組織膨脹，利于氣體交換，改善氧合狀況。同時(shí)，肺泡內(nèi)壓上升有利于減少毛細(xì)血管中的液體外滲，減輕肺水腫，進(jìn)而糾正低氧血癥[8]。選擇適合ARDS患者的通氣模式，可早期改善病情，降低病死率。

本研究中SIMV+PSV組PaO2及氧合指數(shù)治療后均有顯著改善，且顯著優(yōu)于BIPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BIPAP組治療后PaO2及氧合指數(shù)有所改善，但是與同組治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因在于SIMV+PSV模式較為靈活，在保證設(shè)置潮氣量的基礎(chǔ)上，保留自主呼吸，使患者的呼吸肌得到鍛煉和維持，避免呼吸肌萎縮和運(yùn)動(dòng)失調(diào)[9]，但是要在根據(jù)病情設(shè)置合理的呼吸頻率基礎(chǔ)上；采用小潮氣量減少氣壓傷；由于自主呼吸參與，避免由于單純呼吸機(jī)設(shè)置導(dǎo)致的呼吸性酸中毒或堿中毒，利于酸堿平衡維持；利于人機(jī)協(xié)調(diào)配合，間斷得到機(jī)械通氣支持，又允許自主呼吸自行調(diào)整通氣水平，利于日后脫機(jī)。BIPAP是指雙水平氣道正壓通氣，屬于壓力控制模式，患者自主呼吸周期在高壓力和低壓力間轉(zhuǎn)換，臨床使用較廣，醫(yī)師可以根據(jù)患者的氣道阻力及順應(yīng)性調(diào)整壓力設(shè)置，否則達(dá)不到足夠的分鐘通氣量；BIPAP要求患者自主呼吸能力較強(qiáng)，但是對(duì)于ARDS患者可能存在意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良及呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，難以保證足夠強(qiáng)的自主呼吸，容易導(dǎo)致呼吸肌疲勞，早期加重病情。

綜上所述，治療ARDS患者時(shí)選擇SIMV+PSV機(jī)械通氣模式，可改善患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平，提高患者生存率。