超聲在甲狀腺癌診斷中的應用

蔡錦梅

廈門大學附屬成功醫院超聲醫學科 （福建廈門 361000）

甲狀腺癌屬于甲狀腺惡性腫瘤疾病，在臨床中比較常見。雖然其屬于預后較好的一類惡性腫瘤，但是與其他惡性腫瘤一樣，及早診斷、治療是改善患者預后的關鍵。甲狀腺癌患者無典型癥狀，體格檢查中若存在甲狀腺腫塊，且存在質硬固定、壓迫癥狀，或腫塊本存在多年但短時間內增大，應首先考慮甲狀腺癌，但體格檢查誤診、漏診率較高，僅推薦作為篩查手段[1]。目前，臨床診斷甲狀腺疾病時，常用手段包括穿刺細胞學、放射性素掃描、超聲檢查等。其中超聲檢查屬于傳統檢查方式之一，因其操作簡單、成本低廉，廣泛應用于甲狀腺疾病診斷。但不同文獻報道的超聲診斷效用存在較大的差異[2]。本研究以術后病理檢查證實的甲狀腺癌患者為研究對象，均在術前給予超聲檢查，分析超聲檢查的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年7月我院接收的甲狀腺癌患者83例，男27例，女56例；年齡24～78歲，平均（46.2±3.5）歲；病理類型，乳頭狀癌58例，濾泡狀癌15例，髓樣癌10例；單側病變78例，雙側病變5例；腫塊面積5 mm×3 mm～47 mm×40 mm。

納入標準：（1）符合甲狀腺癌診斷標準，經術后病理檢查證實；（2）術前超聲檢查均明確甲狀腺內存在甲狀腺影像報告和數據系統（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）4～5級的病變；（3）患者及家屬均對本研究知情同意，自愿參與。排除標準：（1）伴有認知功能障礙患者；（2）合并精神疾病、帕金森綜合征患者。

1.2 方法

所有患者術前均給予超聲檢查，采用彩色多普勒超聲診斷儀，型號為GE E8，探頭頻率為7.5～10.0 MHz；檢查前無須特殊準備。檢查時，患者取仰臥位，于頸肩部放置枕頭，盡量后仰頭部，使頸部充分暴露，囑咐患者不可進行吞咽動作，平靜呼吸，在皮膚上涂抹耦合劑，探頭與皮膚直接接觸，實施掃描。先進行二維超聲掃查，尋找定位甲狀腺葉、峽部、淋巴結，分析是否存在異常回聲，發現異常回聲后，進一步檢查，記錄病灶大小、數量、邊界、內部回聲及腫塊內是否存在鈣化。對于頸部、鎖骨上淋巴結，超聲評估是否存在增大，以作為輔助診斷的證據。若冠狀面掃描二維超聲顯示不佳，改用三維成像，可以更好地立體顯示甲狀腺腫瘤三維空間結構。最后，進行彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）檢查，顯示腫瘤內部及周邊血流分布情況，進行血流分型。采用TIRADS指導后續的處理，對于3～6級的患者需要進一步檢查，根據后續檢查確定治療策略，所有檢出的甲狀腺癌患者均采用手術治療。

1.3 臨床評價

觀察超聲診斷結果及超聲聲像圖表現，并以病理診斷結果為金標準，計算超聲診斷的符合率。血流分型標準：Ⅰ型，血流信號未出現在或少許出現在病灶周邊；Ⅱ型，血流信號豐富存在于病灶周邊，但不存在或較少存在于腫瘤內部；Ⅲ型，血流信號豐富存在于病灶內部及周邊。

2 結果

2.1 超聲診斷符合率

經超聲檢查，83例患者中，診斷為甲狀腺癌59例，診斷符合率為71.1%。見表1。

表1 超聲診斷符合率

2.2 超聲聲像圖特征

觀察超聲聲像圖發現，83例患者中，腫瘤內部低回聲63例；形態不規則63例；邊界不清楚63例；出現微小鈣化53例；CDFI血流信號Ⅲ型60例；發生淋巴結轉移21例。見表2。

表2 甲狀腺癌超聲聲像圖特征（例）

3 討論

甲狀腺癌是最常見的一種惡性腫瘤，在全身惡性腫瘤中，甲狀腺癌發病率為0.2%～1.0%。近年來，甲狀腺癌的發病率有所上升，尤其多見于中年女性患者。甲狀腺腫瘤是預后較好的一種腫瘤，患者生存時間普遍在10年以上。甲狀腺癌的惡性程度較低。早期診斷率的不斷上升，與體檢的普及有關。目前，超聲已得到廣泛的普及，并作為體格檢查、頸部結節診斷的常用技術，越來越多的甲狀腺結節被發現。有報道顯示甲狀腺結節TI-RADS 4～5級者可達1/3，甲狀腺微小腺癌及隱匿癌的檢出率顯著上升，為甲狀腺癌的早期診斷奠定了基礎[3]。

超聲診斷甲狀腺癌主要依賴于良惡性甲狀腺病灶不同的組織學、生理學、病理學特征，直接影響其超聲特征。甲狀腺癌主要起源于濾泡上皮細胞，根據病理類型，甲狀腺癌可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌4種。其中，最為常見的是乳頭狀癌，以淋巴結轉移為主要轉移途徑，其影像學特征表現為無規則的細胞形狀，邊界與內部存在明顯回聲，但內部為不均勻回聲，纖維化可發生于實質性部分，內有乳頭狀凸起，且存在大小不同的囊腫。此外，乳頭狀癌的特征表現為微鈣化。微鈣化是甲狀腺癌的特異性指標之一，在其他甲狀腺病變中比較少見，與腫瘤內部缺血壞死有關。濾泡狀癌具有較快的生長速度，腫瘤惡性程度中度，非常容易發生轉移，以血行轉移為主要轉移途徑，可向肺部、腦、骨等器官轉移，包膜存在于細胞外部。髓樣癌的惡性程度中度，單發、圓形占大多數，界限明顯，包膜并不存在于細胞外部，鈣化灶可見[4]。未分化癌在老年患者中比較常見，腫瘤惡性程度高度，預后非常差，生存時間3～6個月。不同類型的甲狀腺癌為超聲鑒別診斷創造了條件。

近年來，超聲技術逐漸成熟，分辨力、成像能力不斷增強，同時具有無創、操作簡單、可重復使用等優點，在體檢中應用得越來越廣泛。甲狀腺癌作為一種高發的惡性腫瘤，其位置并不深，已成為體檢的基本檢查目標。不同文獻報道顯示，超聲診斷甲狀腺癌的效用存在一定差異。有報道顯示彈性超聲可以提高診斷效用，但是更多的醫師認為常規超聲可以滿足基本的診斷需求，只要運用得當可以檢出絕大多數的良性病變、甲狀腺癌。配合后續輔助檢查，可以將甲狀腺癌的漏診率控制在1/100以下，TI-RADS分級的靈敏度可達95%以上，2級結節的惡性率不足1%。本研究結果顯示，超聲診斷的符合率處于較低水平，可能與3級比例較高、研究方法為回顧性分析、未能進行嚴格的質控及量化指標分析有關[5]。超聲誤診可能是因為在超聲聲像圖中，甲狀腺彌漫性受損改變中出現良惡性病變，增加了聲像圖的復雜性，且較少見特異性影像學特征。此外，誤診會發生在部分微小癌中，原因是微小癌早期有清晰的邊界，無明顯的特異性特征。因此，為提升甲狀腺癌的診斷符合率，不僅要采用性能良好、分辨力較高的檢查儀器，同時，操作人員還要注重診斷經驗的積累，不斷豐富診斷經驗，結合業務知識，認真檢查，避免誤診、漏診的發生，提高診斷符合率。

在一項回顧性分析中，研究者對照研究了甲狀腺腫瘤的病理特點及聲像圖特征，認為甲狀腺癌聲像圖特征表現主要以病理組織結構為基礎，臨床診斷時，可與臨床資料相結合，開展深入分析[6]。本研究觀察甲狀腺癌患者的聲像圖特征發現，各病理類型的患者有基本相同的超聲聲像圖特征，說明盡管超聲診斷具有較強的靈敏度，但缺乏特異度，臨床診斷過程中，可將超聲與其他影像學檢查方式聯合應用，細化影像學內容，提升診斷符合率。

綜上所述，臨床診斷甲狀腺癌時，超聲可清晰地顯示甲狀腺微小病灶，并將甲狀腺腫瘤位置、大小、形態、內部回聲、雙側頸部淋巴結等相關情況精確地顯示出來。同時結合CDFI血流信號類型，可較為準確地診斷出甲狀腺癌。但由于超聲診斷缺乏特異度，臨床診斷過程中，如超聲檢查無法明確地診斷卻又懷疑患者為甲狀腺癌時，可給予患者其他影像學檢查，以準確地檢出疾病，降低誤診率及漏診率，使患者盡早接受治療，改善預后。