敘事醫學促進跨專業教育合作的研究與實踐*

沈莎莎 張 弋 羅 濤 陳 愷

跨專業教育(interprofessional education)是指一個醫療團隊中兩種或兩種以上參與患者評估和/或管理的專業之間，通過互相學習和了解來實現以患者為中心、改善合作和提高服務質量的一種非語言、互動體驗式和社會化的教育過程[1-2]。同傳統醫學教育相比，跨專業教育更加突出不同專業背景醫務人員之間互動和學習的整合[3]。因此，其被廣泛認為是培養具備跨專業團隊合作的醫療衛生團隊的方法[4]?？鐚I教育是醫學教育的重要組成部分，旨在提高醫學生的跨專業團隊合作能力[2,5]。新世紀醫學衛生人才報告也提到，在醫學教育方面要大力促進跨專業教育，組建跨專業高效合作的團隊[6]。但研究發現，臨床實踐中很難展現成功的跨專業團隊合作，因為大多數臨床團隊都缺乏溝通和合作的習慣[7]。一些學者將這些阻礙跨專業團隊合作的情況歸因于各專業間的社會和文化分歧，缺乏有效的合作載體以及使這些分歧變得更加復雜化的權利等級制度[8-10]。有研究表明，敘事醫學在構建醫務工作者“對疾病故事認知、吸收、解釋，并為之感動而做出回應的敘事能力”的同時，能夠通過重新審視其與患者、同事、社會以及自我之間的關系，在醫療活動中不斷提升對患者的共情能力、優化診療思維以及反思自我行為[11]4-6,[12]，為團隊合作中不同意見的發表提供了空間。因此，被看作是促進跨專業教育和跨專業團隊合作的一種創新方法[13-14]。

敘事醫學和跨專業教育的相互融合，在培養醫務工作者敘事能力的同時，又為打破專業界限和權利等級制度、提高醫務工作者跨專業團隊合作能力提供了新的思路[14]。本文以哥倫比亞大學在學校和臨床診所中實施的依托于跨專業合作平臺的敘事醫學項目為基礎，詳細分析了敘事醫學對跨專業教育合作的促進作用及其可能存在的問題，以期為國內醫學院?？鐚I教育的成功開展、提高醫學生和醫務人員跨專業團隊合作能力提供參考。

1 跨專業敘事醫學項目的實施與反饋

哥倫比亞大學聯合口腔、醫學、護理和公共衛生四個學院的教師和學生，在每周開展的、主題為“健康、疾病和保健文化”的跨專業教育研討會上，通過討論事先指定的閱讀材料、分享個人閱讀心得以及小組討論特定問題等形式，以跨專業教育的方式落實了敘事醫學教育。結果顯示，依托于跨專業合作平臺的敘事醫學不僅能使這些來自不同醫學專業的學生從彼此身上學到寶貴的經驗、感受到跨專業合作的重要性，還能提升醫學生對患者的共情能力。同時，在整個項目實施過程中要求項目參與教師在主題研討會上分享自己的閱讀心得并接受學生對此的回應，打破了教師和學生之間的身份界限[15]。

基于其敘事醫學成果，哥倫比亞大學又組建了一支有敘事醫學經驗的項目團隊，在紐約長老會醫院的三家學術初級保健診所聯合醫生、護士、行政人員、實習生以及其他工作人員開展了為期一年(2016年4月～2017年3月)的跨專業敘事性醫學項目。項目要求每個月的跨專業團隊會議必須分配30分鐘開展敘事醫學主題研討會并進行詳細觀察和記錄。30分鐘的敘事醫學主題研討會由四個階段組成[16]：(1)對指定材料如詩歌、散文等進行精細閱讀(7分鐘)，旨在通過創造一個開放的、相互支持的環境以激勵項目參與者通過精細閱讀來提高他們對自身世界以及自我的關注能力；(2)根據相關提示簡單寫作(3分鐘～5分鐘)，用來鼓勵項目參與者對自己的人生進行反思性寫作；(3)要求不同專業背景的兩人組成一組并分享寫作內容(7分鐘～10分鐘)，旨在通過內容的分享建立彼此間的信任；(4)邀請項目參與者在小組內進行內容分享(7分鐘～10分鐘)，使其他項目參與者能夠對他們的同事有全新的了解。此外，在項目前期、中期和末期分別對每個臨床站點的跨專業人員進行了縱向半結構式個人訪談，并在項目結束后通過問卷調查來分析項目實施的促進因素和阻礙因素以及項目參與者對項目的總體反應。

在為期一年的時間里，三所初級保健診所共開展了36次敘事醫學主題研討會，共104名診所職員參與。會議記錄和出勤表顯示，每次主題研討會平均有11名項目參與者(其中82%為女性，18%為男性)，涵蓋不同專業背景。通過對主題研討會觀察記錄和采訪記錄分析發現，項目參與者均積極參與了敘事醫學研討會的四個階段，但并不是所有人都全程參與了該項目。問卷調查結果顯示，共50名項目參與者完成問卷調查，其中56%表示他們參與了超過一半的敘事醫學項目；94%表示愿意向其他診所推薦敘事醫學項目；74%表示即使敘事醫學項目是自愿參與且在他們空閑的時間進行，他們也愿意繼續參與該項目。最后，90%認為該項目在跨專業間的對話方面起到了很好的促進作用。

2 敘事醫學對跨專業教育合作的促進作用

研究表明，當醫務人員能夠互相理解各自的角色并有效進行溝通和合作時，更容易實現以患者為中心的、安全優質的醫療服務[4-5]。敘事醫學和跨專業教育的相互融合，在一定程度上充分發揮了跨專業教育和敘事醫學的優勢，在培養不同專業背景醫務工作者敘事能力的同時，又有助于增加醫務工作者之間的信任度、打破不同專業背景的專業界限和權利等級制度、培養整個醫療團隊的合作精神[14]。

2.1 增加醫務工作人員之間的信任度

敘事醫學旨在鼓勵人們探索個人和職業生活。按照敘事醫學研討會要求，個人故事的分享應該在第三階段進行。但調查發現，隨著主題研討會的反復開展，個人故事尤其是常常引起讀者和聽眾強烈情感反應的個人故事，有時甚至會在研討會的早期階段就開始同他人進行分享。這種在研討會早期階段出現的分享表明，敘事醫學教育能夠使人感到更舒服，能夠增加彼此之間的信任程度，或兩者兼而有之[14]。Charon等[17]在2016年也提到，群體的安全感可以提高信任度和創造力。

2.2 打破專業界限和權利等級制度

跨專業教育能夠通過消除醫務人員的分離式培養，在無形中促進醫務人員之間的相互理解和溝通，從而起到打破專業成見、消除彼此誤解和定型觀念產生的作用[2,15,18]。盡管醫務人員的關注重點不同，但均圍繞著“以患者為中心”的工作目標，因此，醫務人員之間的相互溝通和理解能夠很大程度上促進患者診療過程中的協同合作[19]。同時，在臨床上實施敘事醫學，除了使醫務工作者與患者之間的關系更為密切之外，還能在加強醫務團隊工作的有效性、應對醫療衛生系統內的不平等和不公正等方面起到重要作用[11]224-226。哥倫比亞大學的項目采訪結果也顯示，敘事醫學主題研討會能夠使整個醫療團隊平等地相互溝通與交談，這對于處理不同專業背景和不同職級的人際關系尤其重要[14]。

2.3 促進跨專業團隊合作

研究表明，公開的探索、表達喜悅和悲傷等情緒可能對臨床護理和跨專業團隊合作有重要作用[20-21]。跨專業教育的本質就是通過加強各專業間的理解、提升溝通能力，在無形中促進團隊合作必需技能和知識的獲得[5]。而敘事醫學則通過精細閱讀、反思性寫作以及與他人分享等訓練方法在情緒探索和表達方面有著顯著的效果，從而進一步提高跨專業團隊合作能力。此外，其增強醫務人員彼此間的信任度、打破團隊專業界限和權利等級制度等優勢也對跨專業團隊合作必需技能和知識的獲取有著重要的促進作用[14-15]。

3 可能存在的問題

雖然敘事醫學能夠促進跨專業教育合作，但跨專業敘事醫學項目的實施仍然面臨著許多制約因素。

3.1 研討材料選擇的復雜性和困難性

敘事醫學研討會旨在通過對指定材料的精細閱讀不斷去探索和提高醫務人員的敘事閱讀能力。這種“敘事閱讀”能力不僅包括對患者非語言信息的挖掘和分析，還包括對文本的閱讀能力，從讀者的角度去公開探索和表達情緒，從而進一步培養醫務人員的共情能力[22]。與普通敘事醫學研討會材料的選擇不同，依托于跨專業合作平臺的敘事醫學研討會的材料既要充分體現敘事醫學的目的，又要兼顧跨專業教育所涉及的不同醫學專業背景。因此，研討材料選擇的復雜性和困難性是阻礙跨專業敘事醫學項目成功實施的一個重要因素。

3.2 研討會時間的限制和臨床職責的牽絆

哥倫比亞大學項目的問卷調查顯示，主題研討會時間的限制和臨床職責的牽絆是阻礙跨專業敘事醫學項目實施的另一個主要因素[14]?？鐚I教育涉及的專業范圍廣、參與人數多，因此，如何在不影響學生學習或患者就醫的前提下將不同醫學專業背景的人員召集起來開展成功的、有效的敘事醫學項目是實踐中面臨的一個重要問題。醫院領導的參與和支持對跨專業敘事醫學教育的成功實施至關重要，如確保敘事醫學研討會開展的時間、協調臨床職責的覆蓋范圍等。

3.3 缺乏具有敘事醫學經驗的研討會主持人

成功開展敘事醫學研討會的前提是負責研討會的主持人必須具備文本闡釋、促進小組合作等能力，所有的項目主持人都必須參加過敘事醫學方面的相關培訓。但實際上，具有敘事醫學經驗的人員相對較少。在參與哥倫比亞大學跨專業敘事醫學項目的三家初級保健診所中，僅有兒科診所在具有敘事醫學經驗的領導帶領下開展了一年的敘事醫學教育。因此，缺乏具有敘事醫學經驗的主持人也是阻礙跨專業敘事醫學項目長期實施的一個重要因素。

4 結語

跨專業教育是醫學教育的重要組成部分，其旨在培養醫務人員跨專業團隊合作的能力[23]。隨著敘事醫學在國內外醫學院校的興起，敘事醫學對跨專業教育合作的影響也逐漸受到重視[13-14]。這項以過程為導向、為期一年的、每個月適度開展的跨專業敘事醫學項目的成功實施，表明敘事醫學教育和跨專業教育的相互融合能夠充分發揮兩者的優勢，既培養項目參與者的敘事能力，又增強彼此間的信任度、打破專業界限和權利等級制度、提高跨專業團隊合作的能力，為國內醫學院校培養具有跨專業團隊合作能力的醫學生以及醫務人員提供了新思路。但在實踐中成功實施跨專業敘事醫學項目仍然存在一些如敘事醫學主題研討材料選擇的困難性、研討會時間的限制、項目參與者臨床職責的牽絆以及缺乏具有敘事醫學經驗的研討會主持人等阻礙因素。如何解決這些阻礙因素、發揮敘事醫學對跨專業教育合作的促進作用是未來研究的一個重要方向。