城區慢性病老年群體精神關愛的目標定位和路徑構建*

武廣紅 張 曉 盛 蓓 張位位 夏廣惠

截至2018年底，我國患慢性病老年人超過1.5億[1]，2019年政府工作報告指出，需進一步加強慢性疾病群體的有效健康管理[2]。慢性病老人的心理健康是影響生命質量和有效健康管理的關鍵因素，也是重要公共衛生問題。如何在慢性疾病的發現、篩查和干預已逐步成熟的情況下，推動慢性病老年患者的心理健康管理。本文基于南京市城市社區慢性病老年群體的調查與研究，探討城區推動慢性病老年人身心健康管理的有效路徑。

1 城區慢性病老人心理精神問題的表現與原因

1.1 生理疾病引發的問題

老年人因組織器官退行性變化及軀體疾病的產生，心理精神問題也隨之增長[3]。一方面，因對慢性疾病的恐慌，誘發焦慮、沮喪，形成自我感受負擔及社交障礙等心理變化；另一方面，患病老人易以自我為中心，稍有照顧不周就覺得不被尊重、傷感，進而產生抑郁等負面情緒，甚至出現自殺[4-5]。此外，我國超過4 000萬失能和半失能老人，由于自理能力差、活動受限，在長期接受他人照顧過程中，部分老人會產生愧疚感，而長期照護者因缺乏疾病相關知識、照顧技能,承擔較多的體力負擔和精神壓力等，脾氣急躁，對老人的心理精神也產生負性影響。本研究在對慢性呼吸系統疾病住院患者焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)調查中發現，超過40%的患者評分在輕-中度的焦慮范圍，其中超過半數老年患者對自身疾病和死亡有恐懼心理。與鄧琳等[5]研究發現超過40%的社區老年慢性病人群和58%的住院老年慢性病患者存在心理精神問題結果相一致。

1.2 社會-家庭支持系統的缺失引發的問題

老人是慢性病群體的主要人群，江蘇省老人慢性疾病患病率高達64.96%，南京城區空巢老人中71.0%合并慢性疾病[6]。對于失獨老人和空巢老人，除了慢性病患病率高，精神需求也較健康老人高。超過40%的社區老年慢性病人群和58%的住院老年慢性病患者存在心理問題[7-8]。超過95%的出院老年慢性病患者希望獲得持續性的照護和關愛，可能由于患者自我健康狀況評價低，導致孤獨感明顯增加[9-11]。本研究在社區老年人心理健康咨詢中發現，老年群體普遍關心自己在年老體弱或不能自理階段的健康需求是否有保障，其中一名老人自述：“兒女長期不在身邊，有時候真是很擔心自己有不舒服時沒有人幫忙，耽誤去醫院治療就糟糕了，所以在生活中我們都小心翼翼的，緊張兮兮的，老伴經常說我過于焦慮了。”老人們希望社會對他們的心理需求多予關注，出臺具體的幫扶或保障措施，尤其是失獨和空巢老人。

1.3 經濟狀況及養老壓力引發的問題

經濟狀況差、家庭關系不和諧使老年人處于較低水平的心理彈性，尤其是女性患者[4]，可見經濟壓力及健康養老需求無形中也增加了老年人的心理壓力，導致心理健康狀況總體偏差[5]。另外，當慢性病老人面臨社會、家庭多重壓力和困境時，由于認知水平和知識結構的影響，也易產生心理精神問題，表現出睡眠障礙、情感脆弱、焦慮抑郁等負性情緒。本研究組成員在指導社區老人肺康復健康指導中發現，現場老人特別希望這樣的康復指導多一些，在居家養老期間，能夠定期得到專業人員的健康指導，表示如果自己參與自身疾病的管理，能緩解長期慢性疾病帶來的精神緊張和內心焦慮。部分老人說：“希望定期有三級醫院醫生護士們來我們社區，給我們做飲食與鍛煉康復方面的指導，講解一些服藥、保健知識，這樣的話我們對自己的病也更加了解和放心。”

目前，對于慢性病老人在心理精神健康評估和篩查方面相對滯后，老人從醫療機構回歸家庭或者社會后，不管是家庭成員還是護理員都將重心放在生活照料方面,缺乏對老人心理需求的關注和精神慰藉，集中養老的老人較居家養老的老人更易產生負性情緒[12-13]。研究發現，城市老年人對于心理服務需求率高達37.89%，超過醫療保健與生活護理的需求[14]。因此，慢性病老人精神心理需求是不可忽視的健康問題。

2 慢性病老年人群精神關愛體系構建的具體路徑

2.1 依托現有慢性病管理，完善老人心理健康檔案

我國現階段對慢性病的管理已較成熟，一方面，在醫療機構內，有基于科學研究和循證依據的慢性疾病診斷、治療、護理、健康教育等環節的健康管理經驗；另一方面，家庭醫生簽約服務、雙向轉診等工作的落實，實現慢性病患者醫療數據的采集，為老年慢性病患者的身心健康管理提供了基礎支持?；谏鐓^服務中心健康數據平臺，在轄區內慢性病老人健康管理過程中，增加心理精神健康和家庭社會支持量表的篩查，即可形成完善的患者身、心健康管理檔案，為慢性病老年人關愛體系的構建提供全面、直接、真實、具體、不間斷的數據采集，也為推進居民電子健康卡提供更加完善的健康醫療數據基礎。

2.2 動員社區參與慢性病老人精神關愛，推動居家與社區養老融合

隨著老年化社會的推進，我國傳統養老模式面臨更多的挑戰。推進健康老齡化，老年人精神贍養也是養老的一個重要方面,精神的關愛是提升老年人生活品質的根本[15-16]?；诶夏耆藗鹘y觀念以及我國傳統文化理念的影響，社會養老輔助下的居家養老形式仍是最容易被老人接受的，家庭社區養老需求率高達84.18%[17]。實現居家養老和社區養老的結合最主要原因是老人不需要離開熟悉的環境和家人，獲得鄰里關系的交流，親情陪伴，保持自我習慣，心理關愛，從而獲得身心健康問題的關注。長遠考慮也能降低老人再次入院的風險和醫療資源的占用。北京市政府制定的“90-6-4”養老模式中提出，90%的老年人在家庭照顧下實現養老[18]，6%的老人社區養老和4%的老人進入養老機構[19]。居家養老和社區養老模式的結合，對社區在健全各項服務設施和健康服務供給提出了要求，包括基于醫療機構和社會力量參與的餐飲、健康養生、慢病管理、體育健身、運動康復等多樣化健康服務需求。

2.3 實現“醫療-社會-家庭”的協同管理，加速推進多種養老方式的融合

“醫療-社會-家庭”三方共建的慢性病老人關愛虛擬平臺，立足于慢性病患者健康管理，強化對慢性病人群的身心健康的篩查，社會家庭支持和生活方式的評估。篩查出的高危人群現場開具健康處方，完善轉診手續，以兩種方式反饋于家庭及城市社區，一是通過短信的形式直接將健康處方或建議反饋于患者家屬，及時進行醫療干預、心理輔導和家庭支持；二是定期將篩查情況反饋給患者所屬社區，開展針對性的交流、文娛活動等。社區對空巢老人運用“醫+依”合作模式來改善健康狀況和孤獨感效果明顯，通過社會工作小組開展的活動能有效緩解老年慢性病人群存在的問題[20-21]。本研究組與某社區的合作中，社區工作人員根據篩查出的心理精神高危人群，組織居民互幫互助，開展積極文娛活動，促進家庭成員及轄區內社區工作人員對老年人心理精神健康方面參與和關注。我國現有養老模式的探索和融合發展過程中，居家和社區養老仍是現階段主要的養老形式。充分利用和連接?？苹尼t療機構，社會資本參與下的專業化社區指導和家庭成員支持系統這三方資源，促進老人在身體疾病和心理問題的共同健康管理，加速推動健全專業化參與的社區養老與居家養老融合。

2.4 開發人工智能技術，提高老人自我管理實操性

慢性疾病的全程管理中鼓勵患者參與下的自我健康管理。對于老年慢性病患者來說，在健康知識的獲得、健康服務選擇等方面，需更加便捷、個性化、可操作、可視化、語音識別等一體化健康知識提供，尤其是增加圖片、視頻及語音識別模式，模擬對話，方便老人健康知識的獲取，提升健康獲得感。健康知識模塊應覆蓋疾病預防知識、服藥安全指導、家庭護理安全、心理健康自評、健康飲食推薦、中醫養生操等。同時，設計適合居家和出行使用的，可穿戴設備對老人身體基本信息的采集、促進慢性病患者健康管理信息化平臺建設方面的實操性和開展的可行性。

2.5 促進社會資本進入健康服務市場，滿足老人多樣化需求

慢性疾病的管理帶動了很多健康產業的發展。隨著“互聯網+醫療”，“互聯網+護理服務”等各項工作在江蘇省試行，政府鼓勵有條件的社會資本融入醫療、護理健康服務中[22]，社會資本在醫療產業和醫療服務過程中的需求更為迫切。美國現有社區養老模式“全體系老年日間照料項目”(program of all-inclusive care for the elderly，PACE) 被證實能促進老人身心愉悅，降低抑郁發生概率和再住院風險[19]，最重要的原因是社區內提供健全的醫療、社交、健康管理等服務。本研究調查發現，在慢性病老人身心健康管理中，在醫療資源有限的情況下，老人心理健康咨詢，營養健康宣教，運動及康復指導等需求迫切，社區工作人員對于慢性病老人的養生講堂、文化交流、娛樂活動、互幫互助等活動組織策劃知識同樣有需求，除了極少的公益服務組織參與，還需要社會資本的融入。

本課題組通過社區居民現場心理咨詢，臨床患者問卷調查與專家論證等形式，一致認為在慢性病老人的精神關愛體系構建中，基于醫療機構的專業化、連續性和階段性的精神健康評估和干預是核心，家庭成員、社區工作人員支持參與是關鍵，開發基于信息化和大數據的可穿戴設備、智能語音健康服務與教育設施是助力，社會資本參與提供健康促進服務是必須條件。當然，關愛體系的運行中明確的運行機制和嚴格的考評指標是精神關愛體系得到有效長期持續運行的基本要求。