循證醫學與人性化醫療：實踐現狀、問題與原因分析*

張錦英 張洪江

循證醫學的興起改變了現代醫學模式，其概念也在不斷演進中更加完善，為當今人性化醫療構建指明了方向。證據是循證醫學的核心也是爭議的焦點，當今循證醫學研究更多聚焦在“證據”的來源、搜索與評價上，但筆者認為，在臨床決策中如何使用“證據”才是循證醫學實踐的關鍵環節，如何將循證醫學原則落實到臨床實踐中才是人性化醫療發展的基本方向。循證醫學是一種先進醫學理念，但在臨床實踐過程中仍存在很多爭議，主要體現在對證據、醫生與患者關系處理上的不協調。實踐環節忽略了醫生經驗和患者價值，忽略了醫學人文和疾病譜改變對臨床決策的影響，但究其根源，循證醫學實踐問題與醫學技術主體化、資本主體化以及醫療體制、機制不完善密切相關。

1 循證醫學起源、發展與臨床實踐現狀

1.1 循證醫學理念起源與演進過程

臨床決策是醫療實踐的重要環節，20世紀七八十年代，循證實踐運動的興起大大推動了循證醫學理念的建立。1992年蓋亞特(Gordon Guyatt)領導的研究組發表一篇循證醫學的論文，拉開了循證醫學新模式的帷幕[1]。1996年沙希特(David Sackett)首次提出循證醫學的定義為“醫生應慎重、準確、明智地應用當今最佳研究證據，為患者進行醫療決策”[2]，這一定義的提出受到全球廣泛響應，同時也帶來很多批評與爭議。其批評的焦點指向過分強調“證據”的作用，反對醫學經驗和直覺，將研究證據作為臨床決策的核心，強調科學化、技術化和標準化決策模式，完全抹殺了醫生的經驗和患者的意愿與價值。面對來自各個方面的批評和爭議，循證醫學經歷了兩次概念上的演進，通過系統性調整與補充而不斷完善。

2000年Sackett對原定義進行了第一次修改，提出“循證醫學就是將最好的研究證據與臨床醫生的技能及患者意愿和價值觀有機整合在一起，為患者進行臨床治療決策”[3]，這也就形成了循證醫學的三要素，即科學證據、醫生經驗與患者意愿。循證醫學的這一新定義將醫患關系納入決策之中[4]，形成了一種人性化的醫療實踐方法，承認醫生的責任和理解患者的疾苦，并優先考慮患者價值取向和意愿。但是臨床實踐中如何應用科學證據還有待探索，循證醫學仍需要第二次演進。即已經獲得證據后，醫生如何運用專業經驗，根據患者病情、尊重患者價值觀和意愿，為具體患者制定可行的個體化方案。海恩斯(Brian Haynes)提出的定義為：循證醫學是將當前最佳證據用于患者個體服務的工具或資源。證據使用者的任務是閱讀文獻尋找最佳的研究證據，判斷其是否適用于自己的臨床問題，然后再將證據用于自己的具體患者[5]。簡單說，證據只是決策中的重要成分之一，醫生要站在患者的立場上，憑借自身臨床經驗，將科研證據、患者臨床情況、患者意愿和選擇進行整合，做出切實可行的醫療決策。

1.2 循證醫學實踐現狀及其形成機制

1997年循證醫學由華西醫科大學率先引入中國，并快速普及和發展[6]。20余年后，臨床循證醫學實踐現狀如何呢？首先，“科學證據”仍是臨床決策的核心要素，盡管循證醫學概念已有很大改變，但“證據化”、“標準化”、“指南化”仍是臨床診療的主流模式。因為第一，依從“證據”既可讓醫院患者量增加，又可以讓診療有章可循，從而規避法律風險。第二，醫生經驗并無統一標準，個體醫生的經驗只是輔助部分而難以發揮作用，如對早期發現的“腫瘤”來說，醫生很難讓患者相信在各種篩查中發現的病變并不總是惡性致命的，在很多情況下，即使醫生建議不予治療，患者可能還是堅持要切除病變以防后患，因為患者有權選擇醫生認為是錯的治療方案。第三，就是患者意愿和價值取向，患者是整個醫療決策的中心，也是醫患共同決策的主導部分，但由于專業知識的不對稱，患者常常處在“被動性”地主動參與決策狀態，雖然有些具有醫學知識的患者及家屬有自己的決策能力，但絕大多數患者還是受醫生的引導或誘導而行事的，患者的決策最終仍取決于醫生如何解讀“證據”。

臨床決策過程首要任務就是如何使用證據。研究證明，當今循證醫學理念與實踐效果之間仍存在很大差距。首先，是科學的統治，近現代以來的科學技術深刻改變了整個世界、人類生活與思想，人們對科學的崇拜逐漸變成對科學的迷信，科學地位神圣而不可動搖，一切非科學或反科學都是最反動的語言。其次，是法律的效應，尤其在當今醫患利益沖突的境況下，避免醫療糾紛是每個醫生都在思考的問題。對醫生來講，“證據”、“指南”就是臨床診療的法律依據，而經驗常常因缺乏科學證明而存有潛在風險，盡管依法行醫并不能解決整個醫學問題，但卻相對安全，因此，也就愿意依賴“證據”而放棄經驗。再次，是醫療環境的影響，醫學生活化進程給人們帶來疾病恐慌，很多患者還是愿意相信甚至迷信科學“證據”，對醫生的“經驗”常常心存疑慮，對疾病診斷“寧可信其有，也不信其無”。最后，是醫療的經濟化走向，其對循證醫學實踐也有很大影響，患者的決策常常依賴于醫生的決策，而醫生決策常常是受社會環境、經濟效益、醫療管理等因素操控的。

2 循證醫學實踐中容易忽略但不容忽視的幾個問題

2.1 證據的唯一性，忽略了人文精神

證據是循證醫學的核心，也是其遭受攻擊的靶點，其關鍵問題是具體臨床操作中如何對證據進行界定和應用。循證醫學早期的定義過度強調證據的唯一性，這種過度推崇是科學主義對人文精神的絞殺。實際上，科學及其產生的證據是有限度的，科學自身內部常常也不是統一的，科研預測獲得的成功并不一定必然對人類健康有利。科學及其技術只是醫療工具，是為人類的健康生活和價值服務的。循證醫學的生命力就是體現了實證與理性的科學精神，但人們常常忽略了證據并不能等同于決策，因為即使最好的證據決策也會因具體醫生和患者的意愿和價值取向不同而異。循證臨床決策務必要權衡利弊，最終讓決策的價值判斷轉化為解除患者疾苦的措施[7]。否則，堅持證據的唯一性就會無意識地遠離醫學本身的人文精神。

醫學人文精神內涵包含三個層次:第一是人性，追求人類健康、幸福和尊嚴，即人道主義精神；第二是理性，追求的是“真”，即科學精神；第三是超越性，追求生活質量與意義。這些是醫學的根本理念，而且，醫學人文并非僅僅是給予患者關懷、尊重患者的意愿和價值觀，而且，作為醫療的工具，醫學人文本身也具有疾病的治療作用，甚至對某些慢性疾病起著主導作用[8]。例如，患者的積極心理、穩定的情緒等對疾病的轉歸具有促進作用，而緊張、多疑、情緒激動則對疾病是一種負性作用。循證醫學實踐模式就是綜合考量各種相關因素，以患者為中心，根據患者情況提出相關問題并作出合理診斷與治療方案。醫生必須清楚方案的利弊、醫療成本等各種直接和間接證據，還必須明確患者希望的決策方式，掌握患者的特殊因素、價值取向和意愿對方案產生的影響等。總之，決策是一個系統性過程，忽略了人文因素就是不完整的決策。

2.2 技術萬能論，忽略了疾病譜改變

技術萬能論是當今醫學的一種病態，迷信高新技術可以徹底消滅各種疾病，但事實卻讓技術屢屢受挫，其原因就是現代醫學忽略了疾病譜改變這一事實。以前醫學技術落后，人類深受各種感染性、傳染性疾病的侵襲。隨著科學的發展，醫學技術可以精準地找到了致病的病原體，而且發現了特異性藥物和抗生素，因此一系列威脅人類生命的傳染性疾病被遏制。尤其是20世紀后期，醫學技術飛速發展，包括分子技術、影像技術、基因技術等，技術給醫學帶來希望、給患者帶來福音，醫學技術似乎已經達到無所不能的地步，因此，人們也相信技術可以解決一切醫學問題。然而隨著時光流逝，人們發現一種自相矛盾的現象就是，技術越來越進步，但現代疾病卻越來越多；醫學利用技術發現了很多疾病的“證據”，如影像技術發現微小“結節”、免疫技術發現“相關因子”、基因技術檢測到“癌癥基因”等，相關治療方法也層出不窮，但是，疾病的臨床治療效果卻不盡人意，如糖尿病、冠心病、高血壓和癌癥等慢性疾病的發病率仍然持續上升，究其根源之一就是因為疾病譜發生改變。

現代醫學實踐顯示，慢性病是現代醫學的難題，其準確的病因與發病機制仍不清楚；而且愈來愈多的證據顯示，慢性病是多因素參與的系統性、代謝性疾病，涉及心理、社會、環境、生態等因素，因此，單一的檢測“證據”難以反映疾病的本質，比如，檢測出乳腺癌相關基因BRCA1/2、前列腺特異性抗原的患者也不一定就患癌，甚至正常人群中也可以檢測到癌細胞，而且，很多臨床診斷的腫瘤屬于“惰性病變”[9]，生長緩慢，不危及生命，也可能會自動消失。可見，對于慢性病來說，單純的試驗“證據”存在很大的不確定性，證據與疾病之間并沒有必然的因果關系。現代科學的決定論、還原論在認識人體復雜生命現象方面已經過時了，醫學科學正面臨嚴峻的新挑戰；后現代醫學觀和混沌醫學觀反對用實證的標準化、線性化和客觀化的標準來審視人體和疾病。醫學應該認識疾病譜的改變，認識科學的相對性和局限性，踐行循證醫學新理念，而單純生物醫學模式也只能是治標不治本。

2.3 父權文化影響，忽略了患者意愿

傳統的醫患關系中，代表專業權威的醫生主導著整個醫療過程，患者被視為不懂醫學、蒙昧無知的被動承受者；醫生關注疾病本身并主導治療決策，而患者常常作為疾病的載體而被忽略，這種傳統醫患關系也是父權文化的體現。最早的醫學實踐源于醫生的臨床經驗和記憶，科學引入醫學是對經驗的否定，“證據”是對醫生經驗主導臨床決策的挑戰。但是科學不是靜態的“證據”，而是動態的、有主體相互作用的實踐環節，面對人類身心這些易變要素的作用，單憑“證據”的醫學仍存在很大不確定性。循證醫學納入了醫生經驗與患者意愿就是要改變醫生絕對主導醫療的局面。但由于長期受醫生主導模式的影響，在臨床實踐中也就常常會有意或無意地忽略了患者情感、意愿、價值觀等，醫生仍然操控著患者的醫療選擇權。

循證醫學核心就是“遵循證據”，但是患者的“痛苦”是難以量化和難以“循證”的。因此，循證醫學實踐需要有患者及其家屬的參與，只有傾聽患者的故事，醫生才知道如何解除其苦痛。醫生應充分了解患者得病的全過程、患者的整體感受、患者及家人的體驗歷程，以及患者的擔憂、壓力、期望等。因為患者是疾病的經歷者和敘事者，患者最知道哪里痛、如何痛、最大的愿望是什么。醫生的職責就是從患者敘事中發現病癥的來龍去脈，并根據患者意愿選擇最佳決策[10]。當今醫療模式正從醫方主導向患者為中心轉化，循證醫學“三原則”將患者納入醫療決策系統也是從父權文化向合作型文化的轉變。醫生不再是高高在上的決策權威者，而是一名拿著證據與患者共同商討、共同應對疾病的合作伙伴。

3 循證實踐問題探底，推進人性化醫療構建

3.1 技術主體化趨勢導致醫學人文精神衰落

技術主體化導致醫學手段與目的換位[11]。技術化是現代醫學主要特征之一，隨著現代技術高速發展，技術成為醫學的主體，并以其獨立的力量和自身的邏輯無限制地發展，其目標已遠遠超越了醫學宗旨。以前患者是醫療的中心，技術是醫療的工具，為了給患者治病而尋求技術支持，技術是為醫學服務的；如今技術力量不斷強大，為了追求技術發展，醫學已從治療疾病轉向對高新技術的探索，技術成為主體而患者成為客體，技術探索成為目的而治療疾病成為手段，如以高新技術取代適宜技術，復雜技術取代常規技術，在不需技術的情況下使用技術等。同時，醫學也在不斷改變自身的建制以適應技術的發展，為技術擴張而設置種類繁多的科室，以此擴大技術應用的范圍和增加醫療收入。在這種技術主導醫學的環境下，循證實踐也必然會出現技術至上而淡化醫生經驗和患者價值的局面。

技術主體化導致醫學人文精神衰落。技術代表著能力、榮譽、政治和權利，其巨大的誘惑力刺激著醫學的每一根神經，醫生的主要精力常常放在對技術的探索和對“證據”的研究，數據成為臨床診斷的“金標準”，醫生離開了病房、遠離了患者而走進實驗室、醫技科室去尋求“證據”，原本的臨床醫學變成了“臨技醫學”。 在高新技術的支持下，醫院規模不斷擴大、住院病床不斷增加，而醫學的人文精神在技術擴張進程中悄然淡化了。技術化的醫學導致過度技術干預，尤其是很多現代新技術是面對未來的，其最終善惡結果也是難以確定的，這種將人作為工具的醫學正無意識地將本善的自身推向了惡的邊緣。同時，現代技術以其種種利益誘惑控制醫學的意識形態,以致技術追求逐漸地演變成對權力和權威的追求，醫學在追逐技術的道路上迷失了方向。

3.2 醫學資本化走向導致醫院運營目標的偏倚

醫學資本化使經濟收入成為主要目標。現代大醫院和以往最大不同是走進資本行列，由于資本的根本目標就是盈利，醫院運營模式也因此發生改變，經濟目標成為醫院主要任務，由此產生了一種令人費解的矛盾現象就是：以減少疾病為目的的醫療服務，如今卻期望患者越多越好；以前只在商品銷售中見到促銷，如今醫學技術推銷卻隨處可見，難道醫學可以讓不需要吃藥的人吃藥、不需要手術的人手術嗎？這種資本“拜物教”不僅讓日益緊張的醫患關系雪上加霜，也是醫學人性化發展的主要障礙。目前，幾乎所有醫院均效仿企業管理模式，實行科室二級核算制，個人收入與醫療收入掛鉤，多檢查、多開藥、多收費才能多發獎金，甚至將經濟指標作為臨床科主任聘任的條件。這種簡單的指標量化正是將醫療變成了商品交換，從醫學資本運行過程上看，臨床醫生和各大醫院已經逐漸成為醫藥開發商的推銷員。

有組織的不負責任導致責任意識模糊。資本化進程主要的負面結果就是引發過度醫療、商業化醫療、炫耀性醫療甚至欺詐性醫療，但是整個醫療系統對此狀態卻習以為常，這是一種典型的集體無意識而有組織的不負責任[12]。醫院就是一臺大型醫療機器，醫生個體只是一個零件，這種“大規模”作業模式讓醫生的作用變得渺小或邊緣化。每個醫院都有自己規定的診療程序，甚至做哪些檢查、費用達到多少都有相關規定，這種數據化、標準化的運行模式常常導致醫生的責任意識模糊，似乎遵循醫院規定程序就沒有醫生的責任風險，從而忽略了醫生個體經驗和患者個體價值的考量。有組織不負責任源于資本邏輯，各大醫院只對自己的利益負責，而對社會整體醫療的公平性、可及性漠不關心，因而形成局部有秩序而整體無規則的醫療局面，這也是循證醫學實踐難以擺脫經濟利益誘惑的關鍵所在。

3.3 醫療機構導向決定循證醫學實踐的方向

醫療體制不完善導致醫療腐敗普遍化。20世紀80年代，隨著計劃經濟向市場經濟轉軌，醫療保健逐步走向以市場為導向的服務體制，醫院從“以藥養醫”發展到以藥謀利、以醫謀利，醫院經營目標發生了根本改變，經濟指標成為醫療的首要任務。在巨大的經濟利益誘惑下，醫學人文精神淡化了，醫學的公益性原則偏離了，以至于醫療腐敗現象不斷蔓延并愈演愈烈。所謂醫療腐敗，是公立醫院及醫務人員違反公共社會規范，利用醫院與職業所掌握的稀缺醫療資源，為自己或他人謀取不當利益并損害公共利益的行為。如收受紅包、回扣以及實施過度醫療、過度診斷等行為，其根源與醫療體制和公立醫院內外管理不力密切相關，醫院的價值取向與相關運營機制對醫務人員具有直接影響，由此產生出一系列非倫理現象和醫療腐敗行為[13]。可見，當前循證醫學實踐中存在的問題與醫療體制本身直接相關，也只有伴隨醫療體制改革不斷深化才能得以解決。

醫療管理缺陷直接影響醫療實踐效果。各類醫療問題調查顯示，大多數是由于醫生的行為侵犯了患者利益；但新西蘭及歐洲一些國家調查卻顯示，患者主要是對醫療政策的不滿意，而對醫生信任度并無明顯影響，這也間接提示，很多醫療問題發生在臨床，但根源在政府的管控機制。當今循證醫學實踐問題也是受社會政治、經濟、文化等大環境的影響，面對醫療體制和醫療腐敗等問題，國家曾出臺相關條例、規定、法律與法規，其基本目標是大醫院門診量要下降、住院病床應減少、醫療費用要降低等。然而，面對國家醫療體制改革的挑戰，各大醫院都在努力變換醫療形式，以各種“新戰略、新方法”招攬患者，開辟新的醫療市場，以此保持醫院患者不減少、經濟收入不下滑。可見，在經濟利益與人文精神發生沖突時，醫療機構更多地會選擇經濟而放棄人文，“人文向下滑，銀子嘩啦啦”這句話雖然很直白，但卻反映出當今很多醫院及醫生的真實心態。因此，在構建人性化醫療的進程中，醫療反腐是其治理的重要措施之一，但根本解決醫療領域各種難題仍需全民健康素養提升和國家層面的頂層設計。

4 結語

科學知識社會學(sociology of scientific knowledge，SSK)提示，社會不僅是科學的外部因素，也參與科學知識構成。科學知識、事實或“證據”等均是一種社會產品，是負荷科學家的認識和社會利益、受特定社會因素塑造的，科學知識也是社會建構的產物。醫學是介于科學與技術之間的門類，沒有主體參與的單純科學證據難以在臨床決策中得到落實。循證醫學通過納入醫生與患者的特殊社會因素，使其成為現代醫學發展的新模式，對構建人性化醫療服務體系具有重要意義，但其在臨床醫療實踐中的應用與傳播仍然困難重重。循證醫學臨床實踐是涉及社會多方面、多層次、多因素的復雜過程。筆者認為，循證醫學問題并非是其本身概念和理念問題。表面上看，似乎是由于過度強調“證據”而忽略相關問題，但實際上，其根源在于醫學技術與資本主體化走向，致使醫生經驗與患者意愿難以發揮作用，甚至可以說“不是不知道怎么做，而是根本就沒想做”。因此，循證醫學“三原則”真正落實到臨床實踐仍有很長的路要走，需要醫學與社會各層次的共同努力，更需要醫療機構的頂層設計，相信隨著醫學人性化發展、社會文化層次提升以及醫療體制不斷完善，循證醫學實踐一定會迎來輝煌的未來。