人性化醫療與循證醫學

許 銳 陳前軍

從20世紀90年代開始，循證醫學(evidence-based medicine，EBM)作為一種全新的醫學模式進入我們的臨床實踐。其強調醫療決策的科學化和成本效益的最優化，是醫學領域的思維創新和模式創新。EBM從誕生至今已被醫學界廣泛接受，深刻影響了全球醫療衛生決策、實踐、教育和研究的各個方面，成為醫療衛生行業從業者和醫學生應當掌握的知識和技能之一。EBM被稱為“醫學發展史上的一個重要里程碑”[1]、“20 世紀醫學領域最具影響力的創新和革命之一”[2]。

但是，隨著社會對現代醫學模式中人文醫學的需求日益增大，尤其2013年7月在哈爾濱召開的“醫學人文如何走進臨床研討會”上《促進臨床醫學人性化的十點倡議》的提出[3]，EBM模式受到不同程度的挑戰、質疑。甚至有人將當前醫學模式中人文醫學的缺失歸咎于EBM，認為現代醫學模式過度依賴證據、實驗數據，正在割裂著醫生與病人的關系，醫生治療更多地關注于“病”，而不是“病人”，甚至有學者指出現代醫學沉迷于知識和管理的進步以至于我們會失去判斷力，以及相關的文化價值觀，使得年輕醫生出現文化上的貧瘠和機械化。

本文基于筆者對EBM、人性化醫療的理解，試圖探討當今醫學模式缺乏人性化的背后原因，如何正確認識EBM與人性化醫療之間的關系，以及當前在EBM模式基礎上構建人性化醫療存在的困境與解決方法。目的是拋磚引玉，希望更多學者提供自己的真知灼見，共同推動醫學進步。

1 EBM結果應用需謹慎

EBM最初由 Archie Cochrane 發現實踐結果與預期目標存在巨大反差，開始質疑既往的醫學研究結論[4]，主張采用隨機對照試驗及經過嚴格評價制作的系統評價結果來評價治療的效果[5]。20世紀90年代初，它已經成為一個理論體系，其標志性事件是《美國內科醫師學會雜志俱樂部》和《循證醫學》雜志的創刊。發展至今天，EBM的概念已優化為將最佳的外部證據、醫生自身的經驗和病人的意圖結合起來，進行臨床醫學決策，三者同等重要[6]。EBM為醫學提供了一個里程碑式的決策工具，一種思維模式。

近年來，有人對EBM提出質疑，認為EMB與各大制藥企業結為聯盟，共同為一些錯漏百出的理論提供證據支持。各大醫藥公司牽頭或資助的試驗對指南產生了巨大影響。有人指出如今的 EBM 如同醫生頭上的緊箍咒，讓醫生乖乖地按指南、按證據去做。有報道2012年英國開出了10億張處方，10年間增長了66%，這既沒有反映出疾病負擔的真正增加，也沒有反映出人口的老齡化，只是基于證據的多藥治療[7]。

EBM“鼻祖”之一的David Sackett教授及其同事，在長期臨床實踐的基礎上提出了EBM的概念，并幾經修改將其定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，并考慮病人的價值和愿望，將三者完美結合制定出患者的治療措施”[8]。其核心思想就是在醫療實踐中，應盡可能地以客觀的科學研究結果作為制定臨床決策的依據，將最好的證據應用于臨床實踐。有人借EBM名義宣傳藥品的陽性臨床試驗數據，既不關心該藥所有的陽性結果和陰性結果，也不關心該試驗的入組人群，甚至不關心該試驗在取得陽性結果的同時帶來的毒副反應，而盲目地引導醫生用藥，這并非是EBM工具本身的錯誤[9]。因此，真正要質疑的并非EBM本身，而是其正在被別有用心地利用。

EBM雖然包涵人文色彩的三要素，但與1977年恩格爾教授提出的生物心理社會醫學模式相比，其重點仍是試驗數據。具體來看，目前EBM對于試驗證據的形成、報告、評判、使用都有系統而充分的研究，有完備的技術體系，并隨著醫學的發展而不斷調整和改進；但是對于如何結合醫生經驗、如何衡量患者的價值觀和意愿，仍然只停留在概念層面[10]。其實，這一問題的提出似乎是要求EBM要承擔和解決所有問題，包括人性化醫療問題。在2015年，作為2013年《促進臨床醫學人性化的十點倡議》發起人之一的何裕民教授在自己的微博中寫道：“醫學人文是醫學的‘魂’……簡言之，運用各種手段，召回醫學的‘魂’，就是醫學人文當仁不讓的職責[11]。”雖然何裕民教授在博文中并未將醫學人文之“魂”的缺失直接歸咎于EBM。但從20世紀90年代開始迄今，EBM模式一直是主流模式，因此不免讓人擔心，人文醫學之“魂”的缺失是否是如一些人所言：“現代醫學模式過度依賴EBM證據、實驗數據(EBM的基石)而割裂著醫生與病人之間的關系”。因此，我們有必要還原EBM的角色及其與人性化醫療的關系。

2 EBM側重于解決醫學的自然科學屬性問題

人類科學的三大體系分別是自然科學、社會科學、人文科學，其承擔解決人類問題的重點方向有所不同。自然科學更多的是解決人類發展中“真”的問題，社會科學更多的是解決“善”的問題，人文科學更多的是解決“美”的問題。

醫學雖然在學科分類上歸屬于自然科學，但它是自然科學、社會科學、人文科學的綜合體，也就是說醫學具有自然科學屬性、社會科學屬性、人文科學屬性。不同學科的屬性在醫學領域所需要解決的主要問題并不相同。醫學中“真”(讓患者接受正確的醫學決策)的問題需要其自然科學屬性部分來解決；醫學中“善”(讓患者免于傷害)的問題應該更多地交給倫理學、法學等社會科學去解決；醫學中“美”(讓患者感受、體驗更美好)的問題更多地交給語言學、藝術等人文科學去解決。

EBM源自于臨床流行病學，第二位EBM的創始人美國耶魯大學費恩斯坦，以“臨床生物統計學”(clinical biostatistics)為題，自1970年到1981年的11年間，共發表了57篇論文，將數理統計學導入到臨床流行病學。加上醫學疾病診斷、防治所用到的技術、方法、藥物涉及到物理、化學等自然科學，臨床研究涉及到的數學，等等，這些因素已經決定了EBM本身攜帶著自然科學的基因。所以EBM更多的屬性是自然科學，所以其主要承擔解決的是醫學中“真”的問題。所以，我們看到EBM發展到今天，其以可靠的證據為基石，其思想內核是以證據質量全程控制為基礎的實證主義，其任務是為臨床決策提供可靠的、真實的證據，其主要解決的就是醫學領域中“真”的問題。

因此，因為社會科學、人文科學的失責而出現的人性化醫療缺位，以此來批評EBM是有失公平的。

3 EBM是人性化醫療的基礎

人性化醫療，顧名思義，就是以“病人”為核心提供符合人性特征的醫學服務。

人性，就是人的天性。從理論上說，就是人的自然屬性、社會屬性和精神屬性的總和。無論中西方的古代醫學，都根源于人性的需要，為人性的需要服務。美國心理學家馬斯洛在1943年提出了人性“需要層次理論”。馬斯洛認為，人的人性需要可以歸納為五大類，即生理、安全、社交、尊重和自我實現。生理需要是人性中最原始的本能需要，包括攝食、喝水、睡眠等，這些需要都是為了生存[12]。也就是說，“求生欲”是人性中的基本需求。按照這個邏輯，滿足人類“求生欲”是人性化醫療的基本需求。因此，改善生存并保證生活質量本身就是人性化醫療的一部分。就像解決我國貧困人口溫飽問題是我國解決人權問題的最大貢獻一樣。

經驗醫學是指醫生根據自己的臨床經驗、高年資醫師的指導、教科書和醫學期刊、學術會議上零散的研究報告為依據，來救治病人。其產生的結果有：一些真正切實有效的療法因關注度不高而長期未被臨床采用；一些實踐無效甚至有不利影響的療法因為從理論上推斷可能有效，而長期廣泛使用[13]。這樣的結果必然會導致病人生存受損，受到不必要的傷害。EBM作為一種醫學模式，其目的就是為了彌補既往臨床醫學領域經驗醫學模式的不足。EBM與經驗醫學的區別在于，EBM對病人的關懷是有理有據的，可以實現醫學的終極目標，即增進健康和延長壽命。例如，美國癌癥協會(American Cancer Society,ACS)在2012年發表了《癌癥幸存者的營養和鍛煉活動指南》，但是醫生們并不清楚病人遵循這些指南能否改善他們的預后。CALGB 89803(Alliance) 試驗研究結果發現，那些生活方式遵循ACS指南的結腸癌病人，他們的無病生存期和總生存期都更長[14]。看到這樣的研究結果，我們還能說EBM所提供的證據是冰冷的，是沒有溫度的嗎？

此外，EBM以解除病人痛苦、治愈疾病、提升病人生命質量、促進人類的健康福祉為基本出發點、以“不傷害” 原則為底線，同時建立證據評價和指南提供以病人安全與療效為基石的邏輯范式，是尊重和整合病人價值的醫學實踐[15]。這些本身就體現了EBM的醫學人文精神。

4 發展EBM有助于推動人性化醫療的發展

EBM除了上述本身就是人性化醫療的一部分之外，其推廣、發展還會推動人性化醫療的進步與發展。

4.1 EBM有助于解決人性化醫療發展的部分問題

筆者梳理了一下2013年7月哈爾濱“醫學人文如何走進臨床研討會”上《促進臨床醫學人性化的十點倡議》[3]，如果回顧EBM的發展歷程及其核心內涵，就會發現其中超過5條人性化醫療發展的問題可以通過發展、推廣EBM得以解決或部分解決，因為這一倡議本身就符合EBM體系追求并實踐的醫學模式：第一條,始終將病人的利益放在首位，醫生和醫院的利益訴求不應損害病人的利益。第三條,不斷完善診療技術，盡力減少對機體的損傷和副作用(部分)。第四條,為病人提供適宜和最佳的診療服務，不濫用高新技術，力避過度醫療。第五條,在不影響病人健康的前提下盡力為病人提供低成本的服務。第六條,認真做好與病人的交流與溝通，切實履行知情同意原則，尊重病人的自主權，傾聽病人訴求。

4.2 EBM催生的新的醫學技術革命為我國人性化醫療發展帶來契機

美國醫生特魯多的墓志銘“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。美國人劉易斯·托馬斯在《最年輕的科學》中指出，從1937年發明磺胺藥以后，醫療技術突飛猛進，有了很大的發展，但也造成了一個問題，就是醫學的非人性化。并舉例說，以前醫生給病人看病有兩種最常用的辦法，一個是觸摸，一個是交談。這兩種方式是很人性化的，病人感覺醫生是把他當成人的，不嫌棄他，關注他的感受，醫生和病人之間有一種比較親切的關系。可是現在呢，只有最好的醫生才會這樣做，絕大多數醫生都不這樣做了。事實上，醫學走向“非人性化”的原因非常復雜，筆者認為對于中國的醫生來講，大多數是因為目前的診療模式，在有限的時間內，需要診治過多的患者，這樣分配給每位病人的時間非常短暫，醫生出于時間、制度等多種因素，不得不放棄或簡化診治流程。

隨著EBM的發展，人工智能醫學輔助決策系統已經問世，隨著這些新的醫學技術革命，機器人未來可能取代目前醫生的大部分工作，這樣醫生的時間成本就會大大節約，這樣也許會推動醫學生接受醫學人文教育的積極性，進而能推動人性化醫療的發展。

5 小結與展望

勿庸置疑，EBM是醫學發展歷史上的里程碑式的模式，其不僅為臨床醫學提供決策工具，更重要的是提供思維模式。發展與推廣EBM對推動我國醫學的整體水平具有重要的意義。但是，EBM不能解決醫學中的所有問題，其與人性化醫療發展并不背離，而是相輔相成。推動、發展EBM仍然是我國醫學當前迫在眉睫的重大任務，不僅有利于提高我國整體醫療服務水平與服務質量，更有利于人性化醫療的實現。但在發展人性化醫療的同時需要注意以下幾個問題：(1)不宜將EBM與人性化醫療對立，而應該清楚兩者的關系是密切關系，是相互促進的。(2)發展人性化醫療要認清人性化醫療的時代性特征，醫學人性化需求是隨著醫療發展水平而呈現動態變化的。(3)發展人性化醫療要基于國情，不宜照搬歐美體系，我國還是一個發展中國家，兩者之間除了文化、生活方式、宗教信仰等明顯不同之外，醫生服務價值的評價、費用支付體系、病人服務量等都有巨大差異。(4)發展人性化醫療不宜只強調“供給側”，人性化醫療不宜只強調以“病人”為中心，應該強調以“人”為中心。這個“人”包括醫護人員、病人、病人家屬等，只有這三者的人性化需求都能夠滿足或平衡，才可能真正實現人性化醫療。