五臟皆令人不寐

李非洲

(湖北中醫藥大學中醫臨床學院，武漢，430061)

《素問·宣明五氣》曰:“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏”。神、魂、意、魄、志分別藏于心、肝、脾、肺、腎。五臟受損則五神亦受影響，神機失用，進而影響睡眠，故筆者認為五臟皆可令人失眠。

1 五臟失和則寐不安

1.1 心神不安，神明失主 《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉”。神明是人體意識活動的概括。神明出于心是指心可主宰人體精神意識思維及活動。若心為風、火、痰、瘀等邪所擾，則心不藏神，精神意識思維活動失常，進而影響睡眠。故《景岳全書·不寐》有云：“心為事擾，則神動，神動則不靜，是以不寐也”。亦或心神不得濡養，則心虛神不得藏而不寐。

1.2 肝失疏泄，神魂難安 葉霖言：“晝則魂游于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐”。一方面，《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”。血是人體精神情志活動的物質基礎，肝血不足，則魂不能安舍于肝；另一方面，“其性隨，其用曲直”，肝主情志，性喜條達而惡抑郁。若肝疏泄失職，則情志不暢，氣機失和，神魂難安，寤寐無常。此與現代醫學強調心理因素對睡眠的影響相一致。故《血證論·臥寐》有云：“肝病不寐者，肝藏魂……若浮陽于外，魂不入肝，則不寐”。

1.3 脾運無能，意失所養 脾主運化，為后天之本，氣血生化之源，藏營，舍意。脾運的強弱決定脾藏意的功能可否正常發揮[3]。若氣、血、陰、陽虛損或寒、濕、痰、熱等邪入侵，使脾氣受損，一方面，運化水谷失職，氣血生化乏源，脾意失養；另一方面，運化水濕失常，釀生痰飲，積而生熱，痰熱擾神，致邪擾脾意。虛實二端皆使意不歸舍于脾，發為不寐。再者，思慮太過也會導致脾不藏意，故爾《診脈三十二辨》曰:“思慮則意舍不寧”。

1.4 肺氣失宣，肺魄不寧 根據“營衛學說”，白晝衛氣行于陽則寤,夜晚衛氣行于陰則寐。《靈樞·邪客》曰:“夫邪氣之客人也,或令人目不瞑,不臥”。《素問·病能論》曰:“肺氣盛則脈大,脈大則不得偃臥”。若外邪侵襲機體，肺衛奮起抗邪于外,夜間不得入于陰，魄亦無所歸，故不得臥。

1.5 腎藏失節，神志不充 腎主蟄，封藏之本，藏精，舍志。志藏于腎而得精之助，故能安眠。若年老體衰、房勞過度、久病等導致腎中真元虧虛，影響腎藏志的功能，不寐由之而起。再者《醫法圓通》謂:“不臥一證……有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心,心氣即不得下降,故不臥”。腎水與心火本互相制約，倘若腎水虧虛無以上濟心火或心火擾動不能下溫腎陽，則心腎不交而致失眠。

2 五臟辨治失眠

五神游離于五臟皆會導致失眠，但是不同臟腑受損，因其各自生理特性相異，臨床辨證又需加以鑒別。如張星平等[4]認為失眠主癥以遲寐、不寐為主者責之于心；以易寤、頻寤為主者責之于肺；以多夢、夢囈、甚則夢魘、夢游為主者責之于肝；以思慮紛紜而致遲寐或不寐為主者責之于脾；以夜寐早寤為主者責之于腎。

2.1 不寐責于心者 心不藏神之不寐，其臨床特點多表現為心悸、健忘、難以入睡、甚則徹夜不眠等。與心神相關的常見臨床證型有心火亢盛、心陰不足、痰熱擾心等，不寐治心常用清心瀉火、養心安神、清熱滌痰等法，可選用梔子豉湯、天王補心丹、黃連溫膽湯等。

2.2 不寐責于肝者 肝不藏魂之不寐,其臨床特點多表現為頭暈、情志失調、多夢易驚、夢囈、夢魘、夢游等。與肝魂相關的常見不寐證型包括肝血虧虛、肝氣郁滯、肝火擾心、肝陽上亢等。不寐治肝常用補益肝血、疏肝解郁、清肝瀉火、平肝潛陽等法,可予以酸棗仁湯、柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯等，目的在于調和氣血,使肝之氣血和暢,魂有所歸,神乃潛藏,不寐乃愈。

2.3 不寐責于脾者 “心有所憶謂之意”“思傷脾”。脾不藏意之不寐，其臨床特點可表現為失眠、記憶力減退、思慮太過、體倦乏力、食少納呆等。與脾意有關的常見證型有脾胃虛弱、飲食積滯、痰濕中阻等。不寐治脾常用補益脾胃、消食化滯、化濕和中等法，可予以半夏秫米湯、保和丸等，目的在于調和中焦，恢復脾的運化功能，使脾意歸舍，睡眠自安。

2.4 不寐責于肺者 《靈樞·淫邪發夢》曰:“魂魄飛揚,使人臥不得安而喜夢”。肺不藏魄之不寐，其臨床特點多表現為喘咳氣逆、眠淺易醒、頻寤等。與肺魄相關的不寐貴在宣降肺氣、清肺化痰、安魂定魄，多選用小青龍湯、百合固金湯、二陳湯等加減化裁。目的在于使肺宣降有司，魄有所藏，神有所定。

2.5 不寐責于腎者 腎乃一身陰陽之本,寓真陰真陽,腎臟陰、陽、精、氣的虛損,均可引起腎志失其充養，致使腎不藏志而不寐,其臨床特點多表現為夜寐早醒。腎陰虛者多伴有潮熱汗出、耳鳴、頭暈、便秘等。可予以知柏地黃湯，治以滋腎陰、清虛火、寧腎志。腎陽虛者多伴有腰膝酸軟、精神不振、夜尿頻多、四肢畏寒等。可予以金匱腎氣丸治以溫腎定志安神。心腎不交者多伴有心悸不安、頭暈耳鳴、五心煩熱、咽干口燥、腰膝酸軟等。可選用交泰丸、黃連阿膠湯等，治以交通心腎。

3 總結

當然，臨證所見失眠多錯綜復雜，不可單純歸于某一臟而論。五臟相互為用，密切聯系，方可保障寤寐的有序進行。且《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。心乃君主之官，五臟六腑之大主，在人體臟器中起主導地位，五臟為病最終皆會影響心神而致不寐。同時，《靈樞·本神》云：“隨神往來者謂之魂”。說明肝藏魂的功能是受心藏神的功能支配和影響的。心為事擾或心失所養，則心神動搖，肝不藏魂，神魂難安而不寐。肝主疏泄，主藏血，心主血，肝木與心火，母子相生，且心主神，肝藏魂，心肝血氣充盛，則心神得養，肝魂得藏，寤寐自安。所以在治療失眠時不可忽視對心神、肝魂的調護。綜上所述，筆者認為：辨治失眠當以五臟為綱，且首辨心肝。

《難經》曰：“人之安睡，神歸心，魂歸肝，魄歸肺，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢”。白晝五神營運于外，則人寤而動；夜晚五神歸位其舍，內藏于五臟，則人寐而寢。五臟皆可令人不寐，此理既明。然《內經》亦言：“胃不和則臥不安”。不禁深思：六腑亦可令人不寐否？望共探醫理。