常見慢性疾病中的睡眠問題

劉艷驕

(1 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心理睡眠科，北京，100053； 2 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)睡眠中心，北京，102618)

慢性病專門是指不構(gòu)成傳染、具有長期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱。慢性病的范圍很廣，慢性病會導(dǎo)致身體的慢性損害，一旦機體免疫系統(tǒng)出現(xiàn)問題，慢性疾病就會演變成急性疾病。千里之堤，潰于蟻穴。一旦防治不及，會造成經(jīng)濟、生命等方面危害。常見的慢性病主要指以心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中等)、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢性氣管炎、肺氣腫等)、精神異常和精神疾病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴重等特點。本文主要簡述一下有關(guān)高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病對睡眠的影響。

1 高血壓與睡眠呼吸暫停綜合征

在現(xiàn)實生活中，我們經(jīng)常會見到這樣一些人，乘坐公共汽車沒有幾分鐘就酣睡起來，也有的人在跟別人說話時就突然犯困了，一到夜間就控制不住困倦，而睡醒起來卻頭暈?zāi)X脹，其實這些人可能正在罹患一種睡眠疾病——睡眠呼吸暫停綜合征。

睡眠呼吸暫停綜合征是在睡眠中發(fā)生的呼吸暫停，在每晚7 h的睡眠中，鼻腔或口腔氣流超過10 s，暫停反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠指數(shù)(即每小時睡眠呼吸暫停的次數(shù))超過5次以上。暫停在快波睡眠或慢波睡眠中均可發(fā)生。正常人也可以出現(xiàn)中樞性的睡眠呼吸暫停，但每晚7 h睡眠呼吸暫停少于10次，一般只出現(xiàn)在慢波睡眠，多數(shù)人有肥胖和打鼾的歷史。引起睡眠呼吸暫停綜合征的原因主要有：1)中樞性因素：可見于延髓炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦干阻塞、腦干腫瘤、頸脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)、脊髓手術(shù)、原發(fā)性肺泡通氣不良等。2)阻塞性因素：可見于極度肥胖、扁桃體肥大、扁桃體淋巴瘤、肢端肥大癥、黏液性水腫、顳下頜關(guān)節(jié)疾病、甲狀腺腫大、肌強直性營養(yǎng)不良癥、直立性低血壓等。睡眠呼吸暫停綜合征主要有3種類型：1)中樞型：睡眠時呼吸驅(qū)動停止，肋間肌和膈肌肌電圖呈直線，食管壓波動和腹壓的活動消失；2)阻塞型：呼吸驅(qū)動存在，且在呼吸暫停期間進行性增強，但是由于上呼吸道阻塞，口鼻處常無氣流通過；3)混合型：兼有上述兩型的情況。在入睡時先有中樞型呼吸暫停，不久呼吸驅(qū)動恢復(fù)，因上呼吸道阻塞，故使氣流通過受阻。

但是，至今仍有很多人對打鼾與睡眠呼吸暫停綜合征不以為然，貽誤治療。睡眠呼吸暫停與多種疾病有關(guān)，最常見的是心血管疾病，如高血壓。門診常見高血壓伴有睡眠障礙的患者，患者長期血壓高，長期失眠，盡管每天應(yīng)用降壓藥物，血壓仍然控制不夠理想。伴隨夜間難以入睡，白天經(jīng)常瞌睡，夜間血壓升高，晨起血壓更高。睡眠呼吸暫?；颊叩母哐獕号c原發(fā)性高血壓并不完全一致。睡眠呼吸暫?；颊叩母哐獕?，往往是早晨血壓升高，而這種血壓高會隨著白晝的清醒，血壓有所緩解。另一方面，很多降壓藥物，可以導(dǎo)致失眠、嗜睡、多夢等睡眠障礙。醫(yī)生可能忽略了高血壓的睡眠因素，患者常常忽略了降壓藥物對睡眠的影響，對睡眠呼吸暫停的患者濫用安眠藥物，最后血壓持續(xù)不降，安眠藥物持續(xù)不停。這種情況需要引起臨床醫(yī)師和患者的重視，注意睡眠對高血壓的影響。如果失眠的患者伴有高血壓，我們都要考慮睡眠問題。長期服用降壓藥物的患者，要注意自己的睡眠障礙是否與應(yīng)用高血壓藥物有關(guān)。

睡眠呼吸暫停綜合征是一種全身性內(nèi)分泌呼吸代謝性疾病。因此，治療應(yīng)當是綜合性的。當前，有關(guān)睡眠呼吸暫停綜合征的治療涉及很多臨床醫(yī)學專科，針對不同的病因，不同的科室有不同的治療方法。耳鼻咽喉科主要是針對因腺樣體腫大、鼻息肉、咽后壁下墜等局部阻塞引起的睡眠呼吸暫停綜合征，手術(shù)治療、激光治療的短期效果明顯，可以較為快速地解決問題；呼吸科主要是根據(jù)夜間憋醒的情況采用無創(chuàng)呼吸機治療，需要事先進行呼吸壓力滴定，然后選擇適當?shù)膲毫Γ归g出現(xiàn)憋氣時，呼吸機自行工作，很快可以緩解夜間的憋醒，從而改善通氣，短期療效明顯，長期療效不理想；神經(jīng)內(nèi)科主要是針對引起睡眠呼吸暫停綜合征的神經(jīng)疾病原因，有針對性地治療神經(jīng)病變；內(nèi)分泌科主要是針對內(nèi)分泌代謝紊亂，采用降血脂、抗脂肪肝治療，改善內(nèi)分泌的代謝紊亂；中醫(yī)內(nèi)科主要是針對體內(nèi)的代謝紊亂，進行降血脂、治療脂肪肝、減肥治療、改善通氣、增加白晝的興奮性等。中醫(yī)治療本病，多從痰病、鼾眠論治，以化痰通氣，活血化瘀為主，兼以中藥減肥治療。

2 睡眠與慢性阻塞性肺疾病

呼吸系統(tǒng)疾病是影響人類夜間睡眠的原因之一,很多不能夜間平臥的多是患有慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)，而且大多數(shù)COPD的患者都是因為夜間的氣溫低而使病情加重，甚至死亡。夜間哮喘發(fā)作的人也會導(dǎo)致睡眠障礙，這時患者常不能平躺。慢性阻塞性肺疾病常常是由慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作而引起的，時間可以拖延10～20年，常伴有咳嗽、咳痰、哮喘、胸悶、氣短等癥狀，胸部的體征如兩肺出現(xiàn)濕啰音、哮鳴音、心臟功能損害，甚至出現(xiàn)充血性心力衰竭。在嚴重發(fā)作期患者往往不能平臥，只有半臥位才能緩解。對于這類患者往往不能使用安眠藥物，以免抑制呼吸，可以通過改善通氣緩解病情，或者在治療慢性阻塞性肺疾病的處方中加入中藥安眠藥物，改善患者住院環(huán)境，不宜擺放花草，避免加重夜間的哮喘發(fā)生。

3 睡眠與腦血管疾病

很多長期患有高血壓病的人，會因各種刺激而導(dǎo)致血壓升高，特別是受到精神刺激后最容易在夜間出現(xiàn)腦血管意外(腦中風)。而各種睡眠障礙又是誘發(fā)腦血管疾病的重要因素。腦中風是腦血管疾病的一種。包括缺血性腦中風和出血性腦中風。主要有腦梗死、腦栓塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，臨床表現(xiàn)各不相同。腦血栓形成常在安靜狀態(tài)下發(fā)生，大多數(shù)無明顯的頭痛和嘔吐，發(fā)作比較緩慢，多呈現(xiàn)進行性發(fā)展，多數(shù)與腦動脈硬化有關(guān)。一般發(fā)作1～2 d意識清楚，或輕度障礙，有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。腰穿刺腦脊液中一般不含有血液。缺血性腦中風中還有腦栓塞、腔隙性腦梗死。由于中風的部位不同，有的人可以出現(xiàn)失眠，有的人可以出現(xiàn)嗜睡，或者晝夜顛倒現(xiàn)象，改善這些睡眠障礙最重要的是治療原發(fā)疾病和有針對性的對癥治療。另一類腦血管疾病是腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。前者多有高血壓病史，嚴重的腦出血患者在危重期多有明顯的鼾聲，經(jīng)過積極治療這種鼾聲可以減輕，如果鼾聲加重常意味著即將出現(xiàn)危及生命的征兆。而后者多見于年輕人，有腦血管畸形的證據(jù)，常在劇烈運動后出現(xiàn)。

安眠藥物可以縮小腦部病變的范圍，但安眠藥物的依賴性又會加重認知功能的障礙，而解決問題的方法是有計劃地使用藥物，科學地減量安眠藥物。除此之外，睡眠呼吸暫停也是引發(fā)腦血管疾病的重要原因，睡眠呼吸暫停綜合征患者的晨起高血壓，往往是腦血管疾病晨起發(fā)病的重要誘因。腦中風后很多患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、血壓不穩(wěn)等情況，這些因素進一步加重腦中風康復(fù)的難度。所以，通過建立良好的睡眠習慣，夜間進食時減少飲酒，少食油膩食品，側(cè)身睡眠等，對預(yù)防夜間腦中風非常重要。腦中風后的患者出現(xiàn)睡眠障礙，建議做睡眠監(jiān)測，以了解睡眠對腦中風預(yù)后的影響。

4 睡眠與糖尿病

糖尿病是一種內(nèi)分泌代謝性疾病。根據(jù)1977年的分類，將糖尿病分為1型和2型，2型糖尿病又分為肥胖型和非肥胖型。臨床以多飲、多食、多尿、消瘦為主要特點。但是，有些糖尿病患者并沒有典型的癥狀，而以乏力、四肢末梢間斷性疼痛、麻木、視物模糊、不明原因的體質(zhì)量減輕、睡眠障礙(失眠、嗜睡、原發(fā)性打鼾、睡眠呼吸暫停綜合征等)、精神癥狀(如焦慮、煩躁、心神不寧等)、口腔病變(口干、咽干、口渴、口內(nèi)積熱感)、牙齦病變(齒齦炎、牙齦腫痛、牙齒疼痛、牙齒松動等)、皮膚癥狀(皮膚瘙癢、皮膚干燥、出汗、皮膚感染性疾病)、感覺異常(對溫度、痛覺、觸覺等敏感或者反應(yīng)遲鈍)、排尿排便異常(多尿、便秘等)、性功能低下(陽痿、性功能減退、閉經(jīng))、以及糖尿病并發(fā)的血管病變等。糖尿病的發(fā)病，除了遺傳、肥胖、多糖飲食有關(guān)外，還與應(yīng)激有關(guān)。臨床已經(jīng)發(fā)現(xiàn)因為過度悲傷及精神因素而誘發(fā)糖尿病，這類患者容易出現(xiàn)焦慮、失眠、興奮、心神不寧等癥狀。

絕大多數(shù)早期的糖尿病患者并沒有嚴重的睡眠障礙，而且糖尿病輕癥患者在睡眠時間和睡眠質(zhì)量方便與一般人并沒有明顯的區(qū)別。也有一部分糖尿病患者會出現(xiàn)輕度的睡眠障礙，其常見的睡眠障礙主要是失眠。糖尿病患者可因皮膚瘙癢而產(chǎn)生失眠，可因血糖不穩(wěn)定而發(fā)生失眠，亦可因曾經(jīng)發(fā)生過糖尿病酮癥酸中毒而產(chǎn)生焦慮性失眠。老年糖尿病患者可因生理性衰老而出現(xiàn)白晝的磕睡，夜間入睡困難，較容易出現(xiàn)糖尿病的“黎明”現(xiàn)象。隨著血糖水平的提高、糖耐量異常，以及糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)，糖尿病患者的睡眠障礙癥狀會明顯增多，經(jīng)過治療糖尿病，睡眠障礙會逐漸好轉(zhuǎn)。有些糖尿病患者的睡眠障礙與遺傳、年齡因素有關(guān)，并非是糖尿病本身所引起。這些患者的睡眠障礙是因其他方面的原因所引起，如高齡、妊娠、緊張等。

糖尿病患者還會因過度飲茶而出現(xiàn)失眠、多夢現(xiàn)象。血糖突然降低時，患者常有惡夢現(xiàn)象。糖尿病患者出現(xiàn)“黎明”現(xiàn)象時，常有惡夢現(xiàn)象，并且往往發(fā)生在睡眠結(jié)構(gòu)的第5期、覺醒之前，多與低血糖變成高血糖有關(guān)。糖尿病酮癥酸中毒的早期，可以出現(xiàn)焦慮、興奮、失眠。嚴重時出現(xiàn)嗜睡、昏睡，不及時治療可以導(dǎo)致死亡，這是的睡眠障礙可以作為判斷預(yù)后的一個重要參考指標。糖尿病高滲性昏迷，起病時往往呈現(xiàn)糖尿病癥狀加重，但是由于胃腸疾病或者高熱等引起厭食、吐瀉而失水逐漸加重，1～2日后患者表情遲鈍、進行性嗜睡，經(jīng)過1～2周以后，由于高級神經(jīng)受高血糖、高血滲、酸中毒等抑制而逐漸進入昏迷狀態(tài)。此外，糖尿病乳酸性酸中毒，也會出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象。糖尿病合并腦血管疾病時，一旦患者血壓升高，肢體癱瘓，并出現(xiàn)打鼾現(xiàn)象，經(jīng)常提示有顱內(nèi)出血現(xiàn)象。糖尿病合并腎臟損害，患者出現(xiàn)夜間尿潴留，患者往往在夜間睡眠中出現(xiàn)奔跑征象的夢。糖尿病合并胃病時，有時會出現(xiàn)胃輕癱現(xiàn)象，患者常表現(xiàn)腹脹、納呆，夜間因為胃部不適而出現(xiàn)失眠，或者夢見人吃草的現(xiàn)象。有些糖尿病患者出現(xiàn)心動過速時，其發(fā)生在夜間除了與睡眠節(jié)律有關(guān)外，還與血糖水平有關(guān)。如果血糖水平正常，那么這種心律失常就是與睡眠相關(guān)的竇性心律失常，而改善睡眠可以防止夜間心動過速的發(fā)生。糖尿病患者出現(xiàn)心肌梗死、心源性猝死前，常有恐懼心理、焦慮、失眠現(xiàn)象。糖尿病合并高血壓時，在應(yīng)用抗高血壓藥物以后，由于血壓升高，出現(xiàn)頭痛可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、嗜睡等睡眠障礙。糖尿病合并神經(jīng)病變時，患者肢體麻木。神經(jīng)性疼痛是干擾患者睡眠的主要原因，而且如果不考慮糖尿病，單純治療睡眠障礙一般效果很差。

一般情況下，隨著年齡的增加，人們的睡眠時間會逐漸減少，長睡眠型的人可以變成短睡眠型的人，并且白晝睡眠會明顯增加，夜間睡眠時間減少。糖尿病肥胖型患者，白晝的磕睡現(xiàn)象會更加明顯，并出現(xiàn)打鼾現(xiàn)象。2型糖尿病肥胖型的患者可能出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，患者出現(xiàn)白天磕睡，夜間打鼾，睡眠中呼吸憋醒，每次憋醒時間超過10 s，每晝夜發(fā)生30次以上，睡眠呼吸指數(shù)>5，老年人>7。同時伴有脂肪肝和高脂血癥。

治療糖尿病的藥物與睡眠障礙也有關(guān)系，口服降糖藥物主要有：磺脲類和雙胍類。其中常見的磺脲類藥物有甲磺丁脲(D860)、氯磺丙脲、乙酰環(huán)己脲、甲磺吡脲(商品名達美康)。其中氯磺丙脲于每日劑量超過0.5 g時有較多的不良反應(yīng)，尤其是在1 g以上時，就可以出現(xiàn)嗜睡、眩暈、厭食、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)、皮疹、白細胞減少等。優(yōu)降糖在出現(xiàn)視力模糊的同時，還有個別患者會出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象。Glipizade的不良反應(yīng)有眩暈、無力、嗜睡等。雙胍類降糖藥物一般很少出現(xiàn)睡眠障礙。中藥降糖藥物如果含有促進睡眠作用的中藥，同樣也會出現(xiàn)磕睡現(xiàn)象。長期應(yīng)用胰島素，個別患者會出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象，伴隨肌肉萎縮的疼痛也會干擾睡眠。長期使用降糖藥物而效果又不理想時，也容易產(chǎn)生失眠現(xiàn)象。皮膚干燥、口腔潰瘍等因素也影響糖尿病患者的睡眠。肢體麻木常使人徹夜不眠。

糖尿病患者睡眠障礙的防治可以采取以下措施：對于糖尿病患者所出現(xiàn)的睡眠障礙，要注意查找原因。皮膚瘙癢時，要查血糖并涂皮膚潤滑劑，使用嬰兒肥皂，避免使用堿性肥皂。肢體麻木可以應(yīng)用血管擴張劑和中藥。出現(xiàn)打鼾、睡眠呼吸暫停時，應(yīng)當進行多導(dǎo)睡眠圖檢查，區(qū)分OSAS的嚴重程度，選擇不同的治療方法如持續(xù)正壓通氣、射頻治療、中藥治療等。由于失眠有入睡困難型、早醒型、睡眠時間不足型，應(yīng)當分別采用中醫(yī)辨證論治的方法和辨病論治的方法進行治療。如糖尿病患者出現(xiàn)多夢，從中醫(yī)學的角度來看，屬于瘀血的病機，可以采用活血化瘀的方法，方以血府逐瘀湯治療。調(diào)解糖尿病患者的情緒，可以有效地控制血糖水平，經(jīng)常出現(xiàn)焦慮、失眠時，我們應(yīng)當治療患者的情緒障礙，而不是急于加大治療糖尿病的藥物。長期應(yīng)用胰島素出現(xiàn)睡眠障礙，早期可以應(yīng)用中藥治療。糖尿病患者合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者，多屬于2型糖尿病肥胖型，常具有中醫(yī)痰濕體質(zhì)的基本特征，如面色油光、舌苔厚膩、舌體肥大、血脂偏高、體型偏胖等特點，對于這類患者通常采用利濕化痰的中藥，不僅可以改善糖尿病患者的睡眠障礙，還可以改善糖尿病的癥狀，對2型糖尿病的治療是非常有利的。

5 慢性疾病的藥物依賴