內鏡下瘤體內注射重組人5型腺病毒治療晚期食管癌的臨床療效觀察

張 然 李偉娜 呂 舒 崔艷欣 管 鑫 姜相君

青島大學醫學部附屬青島市市立醫院消化內二科(266011)

背景：重組人5型腺病毒是一種溶瘤性腺病毒，可選擇性地在惡性腫瘤細胞內大量復制，裂解腫瘤細胞，從而造成腫瘤組織溶解壞死。目的：評價內鏡下瘤體內注射重組人5型腺病毒治療晚期食管癌的有效性和安全性。方法：選取2012年1月—2017年10月青島市市立醫院收治的晚期食管癌患者87例。根據不同治療方式，分為單純重組人5型腺病毒組(A組)、放化療組(B組)和重組人5型腺病毒聯合放化療組(C組)，比較三組臨床療效、生存率和不良反應發生率。結果：三組患者的臨床病理特征相比差異均無統計學意義(P>0.05)。C組的治療有效率、1年生存率、2年生存率、中位總生存期、中位無進展生存期均顯著高于A組和B組(P<0.05)，而A組與B組上述指標相比無明顯差異(P>0.05)。A組不良反應發生率明顯低于B組和C組(P<0.05)，而B組與C組相比無明顯差異(P>0.05)。結論：內鏡下瘤體注射重組人5型腺病毒聯合放化療治療晚期食管癌的效果顯著，且未見不良反應發生率明顯增加，是治療晚期食管腫瘤的一個新途徑。

食管癌是全球發病率最高的惡性腫瘤之一。據報道，目前我國食管癌的發病率居惡性腫瘤第5位[1]，死亡率居惡性腫瘤第4位[2]。目前早期食管癌的治療方法以手術切除為主；而晚期食管癌患者多已失去手術的機會，治療手段以放療和化療為主，其治療目標主要是為了改善臨床癥狀、延長患者的生存時間。食管腫瘤對化療藥物有較強的耐藥性，復發率和轉移率較高，且放化療會引起胃腸道反應、骨髓抑制、脫發、放射性食管炎等一系列不良反應[3]。目前臨床急需治療晚期食管癌的新的治療手段，瘤體內注射重組人5型腺病毒可能是未來的發展方向之一。有研究[4]發現內鏡下瘤內注射腺病毒治療晚期食管癌的效果顯著，顯示出良好的應用前景。本研究通過給予晚期食管癌患者在內鏡下瘤體內注射重組人5型腺病毒，旨在探討其對晚期食管癌的療效和安全性，為今后的臨床實踐提供一定依據。

對象與方法

一、研究對象

選取2012年1月—2017年10月青島市市立醫院收治的晚期食管癌患者87例，其中男性45例，女性42例，年齡48～87歲，平均71歲。所有患者均經病理檢查確診為食管惡性腫瘤且無法行外科手術切除或患者拒絕手術治療。排除標準：①有惡性血液系統疾病者；②有尚未控制的活動性感染者；③存在免疫缺陷和免疫抑制者；④有同類藥物過敏史者；⑤正在使用抗病毒藥物或大劑量腎上腺皮質激素治療者；⑥哺乳、妊娠期婦女。本研究方案已通過青島市市立醫院倫理委員會的審批，符合《赫爾辛基宣言》的道德標準，并均已獲得患者的知情同意。

二、方法

1. 患者分組和治療方法：根據不同的治療方案，入選者分為A組、B組、C組，分別給予內鏡下瘤體注射重組人5型腺病毒治療、放化療以及內鏡下瘤體注射重組人5型腺病毒聯合放化療。

重組人5型腺病毒注射液購自上海三維生物技術有限公司，規格為5.0×1011vp(0.5 mL/支)。內鏡下瘤體內直接進行注射，劑量根據腫瘤體積以及病灶數量決定，每日1次，連續5 d，21 d為一個周期，共3個周期。放化療法采用6 MV的X線照射100%等劑量曲線完全包繞腫瘤區(GTV)，95%等劑量曲線包繞計劃靶區(PTV)，每次劑量2.0～2.5 Gy，總劑量50～60 Gy；多西他賽100 mg/m2(第1天)，順鉑60 mg/m2(第2天)，21 d為一個化療周期。

2. 內鏡操作：術前完善相關輔助檢查，簽署知情同意書，并輔以禁食、抑酸、護胃等治療，在心電監護下，術中內鏡下對腫瘤情況予以評估，在腫瘤處予以重組人5型腺病毒多點注射，并以去甲腎上腺素、凝血酶噴灑止血。

3. 術后治療和隨訪：術后予禁食、補液、抑酸、護胃、營養支持等治療。隨訪時間截止至2018年5月20日，所有病例均通過查找資料、電話回訪或咨詢有關主管醫師的方式進行隨訪。

4. 臨床療效的評估：依據RECIST實體腫瘤療效評價標準(1.1版本)[5]，所有目標病灶消失定義為完全緩解(complete response, CR)；所有目標病灶的長徑總和縮小30%或以上為部分緩解(partial response, PR)；所有目標病灶的長徑總和增加至少20%，且長徑總和增加的絕對值>5 mm，或出現新的病灶為疾病進展(progressive disease, PD)；所有目標病灶變化介于PR與PD之間者為病情穩定(stable disease, SD)。計算治療有效率，有效率=CR+PR。通過內鏡檢查和CT檢查對原發病灶和轉移病灶的變化進行對比，從而評估不同治療方式的療效。

三、統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件，組間率的比較采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier生存分析法評估患者的生存情況。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者的一般情況

A組患者共26例，其中男性14例，女性12例，年齡48～85歲，平均71歲；B組患者共31例，其中男性16例，女性15例，年齡52～87歲，平均73歲；C組患者共30例，其中男性15例，女性15例，年齡50～84歲，平均70歲。三組患者各項基本臨床病理特征相比差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

二、臨床療效

A組的總有效率高于B組(30.8%對29.0%)，但差異無統計學意義(P>0.05)；而C組的總有效率均明顯高于A組和B組(46.7%對30.8%、29.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表1 各組患者的基本臨床特征 (n)

表2 三組患者臨床療效比較 n (%)

*與A組比較，P<0.05；#與B組比較，P<0.05

三、生存情況

隨診至2018年5月20日，三組隨診2年以上的患者分別為20例、26例、24例。C組患者1年生存率、2年生存率、中位總生存期、中位無進展生存期均顯著高于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05)，而A組和B組上述指標相比均無明顯差異(P>0.05)(表3、圖1)。

表3 三組患者的生存情況比較

*與A組比較，P<0.05；#與B組比較，P<0.05

圖1 三組患者的生存曲線圖

四、內鏡下表現

1例C組患者接受重組人5型腺病毒聯合放化療治療后，內鏡下可見腫瘤體積明顯縮小(圖2)，說明療效顯著。

A：治療前；B：第一次治療后；C：第二次治療后

五、不良反應

87例患者均出現不同程度的不良反應，包括胃腸道反應(惡心、嘔吐)、骨髓抑制(粒細胞減少)、脫發、放射性食管炎、發熱等。A組不良反應發生率明顯低于B組和C組(57.7%對77.4%、80.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)，而B組和C組相比無明顯差異(P>0.05)(表4)。經相關對癥治療后，患者的不良反應均好轉。

表4 三組患者的不良反應率比較 n (%)

*與A組比較，P<0.05

討 論

多數食管癌患者主要因吞咽困難而就診，此時已處于較晚期，一般手術難度較高，尤其是合并有遠處臟器轉移時，多已無法行手術治療。目前，手術和放療是食管癌的標準治療方法，但臨床上放療和化療對晚期食管癌的療效并不顯著。隨著對腫瘤治療研究的不斷探索以及分子遺傳學研究的不斷深入，基因治療已成為腫瘤治療的一種新方法。基因治療主要通過基因替代、基因滅活、免疫基因治療、多藥耐藥基因治療等方式發揮作用，對惡性腫瘤顯示出良好的治療前景。

人p53基因是一種重要的抑癌基因，在基因轉錄、DNA損傷修復中發揮不可替代的作用，其可調控正常的細胞周期，保證細胞正常分裂增殖，抑制其過度增殖，p53失活或缺失與多數腫瘤的發生有密切關系。突變p53基因反轉為原癌基因，具有致癌的作用[6-7]，促進細胞惡性增殖，誘導腫瘤的生成。半數以上的人類腫瘤均存在p53基因突變，如頭頸部癌、結腸癌、肺癌、胃癌、乳腺癌、腦瘤、膀胱癌、軟組織腫瘤、血液系統惡性腫瘤、淋巴系統惡性腫瘤、食管癌、肝癌、口腔癌等[8]。因此，對突變后具有異常生物活性的p53基因進行修復已成為治療腫瘤的又一新途徑。

重組人5型腺病毒治療腫瘤的機制主要是通過p53信號途徑而實現的[9]。重組人5型腺病毒是利用基因工程技術刪除人5型腺病毒E1B-55kD和E3區部分基因片段而獲得的一種溶瘤性腺病毒，可選擇性殺傷p53基因突變的腫瘤細胞，而在人體正常細胞中不能有效繁殖。重組人5型腺病毒的作用機制主要為：①由于該藥物進行了特定基因片段的敲除，因此不會對正常細胞造成影響，抗腫瘤作用的特異性較強[10-11]，能特異性地在惡性腫瘤細胞內大量復制、裂解腫瘤細胞，進而破壞腫瘤組織；②通過提高惡性腫瘤的放化療敏感性，間接增強抗腫瘤療效，達到協同放化療的作用[12]；③腫瘤細胞裂解后釋放出的子代病毒可進一步感染周圍的腫瘤細胞，限制或抑制血管內皮生長因子的生成，進一步抑制新生血管的生成，導致腫瘤組織發生供血障礙，進而造成腫瘤組織的溶解壞死[13]。

重組人5型腺病毒作為一種廣譜的抗腫瘤藥物，已在全身多部位惡性腫瘤的治療中顯示出良好的臨床療效，包括鼻咽癌、肝癌、肺癌、晚期肺癌惡性胸腔積液等[12,14-16]。戚曉東等[17]的研究將重組腺病毒通過靜脈滴注、腫瘤局部注射等方式治療晚期惡性腫瘤，結果顯示該病毒對頭頸部癌、肺癌、胰腺癌、胃癌的療效良好。崔紅利等[18]的研究表明內鏡下注射重組人p53腺病毒聯合化療對食管癌安全有效，且不良反應輕微。本研究以單純重組人5型腺病毒、放化療以及重組人5型腺病毒聯合放化療的方式分別治療晚期食管癌，發現聯合組的臨床療效、生存率、總體生存期、無進展生存期均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，而單純腺病毒治療的臨床療效和生存情況與放化療相比并無明顯差異(P>0.05)。已有研究表明，相比于單純放化療，重組人5型腺病毒聯合放化療并不明顯增加不良反應的發生率[12]。本研究中，所有患者在治療過程中均發生胃腸道反應(惡心、嘔吐)、骨髓抑制(粒細胞減少)、脫發、放射性食管炎、發熱等不良反應，其中單純重組人5型腺病毒組的不良反應發生率明顯低于放化療組和聯合組，差異有統計學意義(P<0.05)，所有不良反應經對癥支持治療后均明顯緩解。由此可見，重組人5型腺病毒聯合放化療治療晚期食管癌的療效顯著，不僅可有效改善臨床療效、明顯提高患者的總生存期和無進展生存期，且未明顯增加不良反應的發生率，安全有效，有一定的臨床意義。但該藥物價格相對高昂，在一定程度上限制了其臨床應用。

本研究為單中心研究，且樣本量相對較少，對結果的準確性可能有一定影響。此外，一些不可控因素，如患者的依從性、治療時間和次數、術后隨訪等，均會對研究結果造成一定的影響。期待后續開展更為廣泛的臨床研究，盡可能減少客觀因素對研究結果的影響，從而獲得更準確的結果，指導晚期食管癌的臨床治療。

綜上所述，內鏡下瘤體內注射重組人5型腺病毒聯合放化療可有效地控制晚期食管惡性腫瘤的生長，緩解吞咽困難、食管梗阻等臨床癥狀，提高生存率，且內鏡下操作相對簡便，不良反應較輕，具有積極的臨床價值，值得臨床推廣。