基于更新版指南研究與評價工具的特應性皮炎循證指南質(zhì)量評價

楊賢平， 張子圣， 鐘程， 黃煥杰， 裴悅， 李紅毅

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東珠海 519000；3.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種有遺傳傾向的過敏性、復發(fā)性的變態(tài)反應性皮膚病，表現(xiàn)為瘙癢、多形性皮損，常合并有哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病，發(fā)病機制不明，現(xiàn)代醫(yī)學多認為其與環(huán)境因素、免疫功能失調(diào)等有關。特應性皮炎具有較高的發(fā)病率，全世界患病率為 0.3% ～ 20.5%[1]，并呈逐年上升趨勢[2，3]，其中本病在兒童中的患病率為8%～20%[4]。特應性皮炎患者往往有劇烈瘙癢，嚴重影響患者生活質(zhì)量[5]，且因病程長，需要長期治療，故對患兒家庭造成較大的經(jīng)濟和心理負擔[6]。目前其治療主要在于緩解和消除患者臨床癥狀，總體原則為避免誘發(fā)和（或）加重因素，通過基礎護理和藥物治療相結(jié)合可恢復皮膚屏障功能。但由于本病病因不明和發(fā)病機制尚未完全明確，且其具有病情反復性的特點，故控制癥狀和減少復發(fā)仍是治療難點[7]。

循證醫(yī)學指南可對證據(jù)按照質(zhì)量和可靠程度進行分級，在提供推薦意見時給出證據(jù)的級別，可方便臨床醫(yī)生對推薦意見的強度進行權(quán)衡，并結(jié)合患者實際情況，做出恰當?shù)尼t(yī)療處理。目前國內(nèi)外特應性皮炎的循證指南各有其特點，質(zhì)量良莠不齊?；诖耍狙芯坎捎脟H廣泛認可的指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation， AGREE）的 更 新 版 即AGREEⅡ[8]，對其進行質(zhì)量評價，便于使用者把握當前特應性皮炎循證指南狀況，并對于使用哪部指南指導臨床實踐做出快速判斷。同時，也可為指南的制定和更新提供建議和參考。

1 資料與方法

1.1研究資料以截止至2018年2月國內(nèi)外已經(jīng)公開發(fā)布的特應性皮炎循證指南（中醫(yī)、西醫(yī)）為研究對象。

1.2檢索方式（1）檢索中文數(shù)據(jù)庫如中國知網(wǎng)、維普、萬方、CBM數(shù)據(jù)庫，外文數(shù)據(jù)庫PubMed數(shù)據(jù)庫等。中文檢索詞：特應性皮炎、四彎風、指南、共識、實踐指南、循證指南、規(guī)范等；英文檢索詞有“atopic dermatitis”、“atopic eczema”、“eczema”、“guideline”、“guidance”、“guide”、“ standard”、“practice guideline”等。（2）查詢專業(yè)指南網(wǎng)站如中國臨床指南文庫（China Guideline Clearinghouse，CGC）、醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)、美國國家臨床指南數(shù)據(jù)庫（NGC）、國際聯(lián)合指南網(wǎng)（G-I-N），NICE（National Institute for Health and Care Excellence）、SIGN（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）等。（3）手工檢索國內(nèi)公開出版的書籍如中醫(yī)循證臨床實踐指南（特應性皮炎中醫(yī)臨床實踐指南）[9]。

1.3納入標準與排除標準（1）納入標準：符合美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine，IOM）2011年對臨床實踐指南的定義[10]（基于系統(tǒng)評價的且對各種備選干預方式進行利弊評估后提出的最優(yōu)指導意見）；或符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2014 版指南的定義[11]：“由WHO制定的任何包括了推薦意見的臨床實踐指南以及衛(wèi)生保健政策，這些推薦意見告訴指南的使用者如何在具體的臨床情況下單獨或協(xié)同做出最佳臨床決策，指南提供了不同的干預措施，它們可以幫助改善患者健康以及促進資源的有效利用”。題名包含“特應性皮炎”（“atopic dermatitis”）和“中醫(yī)”（“西醫(yī)”）的循證指南；指南內(nèi)容中包含了中醫(yī)及西醫(yī)的診斷和/或治療內(nèi)容。（2）排除標準：會議指南；指南的解讀；已有更新版的舊版指南。

1.4資料篩選由2名研究人員獨立篩查所有檢索到的文獻，并按照兩輪篩查的模式篩選文獻。初篩和第二次篩選均按照納入與排除標準篩查，如遇不一致意見，則請第三者裁定。

1.5分析方法每部指南的評估由4名研究人員采用AGREE II評價方法獨立評價。AGREEⅡ評價內(nèi)容共包括6個領域（范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、表達的明晰性、應用性、編輯的獨立性）23個條目。按照指南報告內(nèi)容與條目的符合程度進行評分，符合程度越高，得分越高，每個條目得分為1～7分，即最低分為1分，最高分為7分。每篇指南各領域最終得分（標化為百分比）的計算公式如下：各領域得分=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。

采用SPSS 21.0軟件計算組內(nèi)相關系數(shù)[12]（Intraclass Correlation Coefficient，ICC），對4名評價者之間的一致性進行評價。若ICC＜0.20，說明評價者之間的一致性差；ICC值在0.21～0.40之間，說明評價者之間的一致性一般；ICC值介于0.41～0.60之間，說明評價者之間的一致性中等；ICC值介于0.61～0.80之間，說明評價者之間的一致性好；如果ICC＞0.80，說明評價者之間的一致性非常好。

正式評估之前，為確保研究人員對AGREEⅡ理解的一致性，4名研究人員需進行預評估，并計算組內(nèi)相關系數(shù)，檢驗一致性。預評估ICC值均大于0.75，說明評價者間一致性好，可進行正式評價。

2 結(jié)果

2.1納入指南中文數(shù)據(jù)庫檢索得到480篇文獻，初篩排除470篇，二篩排除10篇，總納入文獻0篇；外文數(shù)據(jù)庫檢索得到3 563篇文獻，初篩排除文獻3 489篇，二篩排除61篇，總納入文獻13篇；專業(yè)指南網(wǎng)站搜集納入8篇；手工檢索1篇。經(jīng)匯總并排除重復后最終納入10部特應性皮炎循證指南[9，13-15]，其中中醫(yī)指南1部，結(jié)果見表1。

2.2指南評價對排除重復后納入的10部特應性皮炎循證指南采用AGREEⅡ評價方法進行評價，并計算ICC值，結(jié)果見表2。

2.2.1 范圍和目的 平均得分為65.07%，最高分是84.72%，最低分為34.72%，得分在80%～90%的指南3部，70%～80%的指南2部，60%～70%的指南2部，小于60%的指南3部。有一半的指南評分大于70%，達到要求。

2.2.2 參與人員 平均得分為58.59%，最高分為76.56%，最低分是39.06%，60%～70%的指南1部，70%～80%的指南3部，6部指南評分小于60%。

2.2.3 制訂的嚴謹性 平均得分為55.60%，最高分是72.62%，最低分是32.74%，70%～80%的指南2部，60%～70%的指南1部，低于60%的指南7部，大部分指南未達到要求。

2.2.4 表達的明晰性 平均得分為87.64%，最高分是93.06%，最低分是77.78%，大于90%的指南5部，80%～90%的指南4部，70%～80%的指南1部，提示被納入的指南在這方面分值均較高。

2.2.5 應用性 平均得分26.04%，最高分68.75%，最低分7.81%。所有納入的指南分數(shù)均小于70%，僅有1部指南分數(shù)在60%以上，所有指南都未達到要求。

2.2.6 編輯的獨立性 納入的指南中，平均得分46.88%，最高分為82.29%，最低分0.00%，80%～90%的指南1部，70%～80%的指南1部，60%～70%的指南2部，小于60%的指南6部，各個指南的分數(shù)差距較大，大部分指南不足60%，僅存在個別指南分值較高。

2.2.7 全面評估 在上述6個領域評價的基礎上，評價者對納入的循證指南進行全面評估，并提出指南的推薦建議[8]。強烈推薦使用“Management of Atopic Eczema in Children from Birth Up to the Age of 12 Years”和“Guidelines of Care for the Management of Atopic Dermatitis”；推薦（補充或改進）“特應性皮炎中醫(yī)臨床實踐指南”和“Guidelines for Treatment of Atopic Eczema（Atopic Dermatitis）”；其余6部指南不能確定是否推薦使用。

表1 納入指南的基本情況Table 1 The general information of the included guidelines

表2 納入指南的評價結(jié)果和ICC值匯總Table 2 The evaluation results for the included guide lines with AGREEⅡand the summary of ICC

2.3內(nèi)在一致性檢驗4名評價員對指南的內(nèi)在一致性檢驗結(jié)果中，1部指南的ICC值介于0.61～0.80之間，說明評價者之間的一致性好；其余指南的ICC＞0.80，說明評價者之間的一致性非常好，結(jié)果見表2。

3 討論

3.1指南的質(zhì)量評價分析目前國際上公認的臨床實踐指南評價工具是AGREE，本文采用其更新版AGREEⅡ?qū)鴥?nèi)外特應性皮炎指南進行評價。研究結(jié)果提示，目前國際上特應性皮炎指南的總體質(zhì)量仍有待提高，其中表達的明晰性領域得分較高，但在制定的方法學上仍有待進一步規(guī)范，尤其是應用性和編輯獨立性領域。

從分析結(jié)果可知，當前國內(nèi)外特應性皮炎循證指南的應用性較低，所有的指南應用性均小于70%，說明現(xiàn)有循證指南均未能得到大部分臨床醫(yī)生的運用。很多指南制定者常常把指南制定和具體實施分開考慮[26]，建議在指南正式發(fā)表前，需在小范圍內(nèi)進行預試驗，檢測指南的可實施性及其利弊。利益沖突是指南制定過程中最常見的偏倚來源[27]。納入的循證指南編輯獨立性平均得分為46.88%，其中有1個指南得分為0.00%，說明絕大部分指南在制定過程中獨立性不夠，制定過程中存在其他的干擾因素如利益沖突等。因此，建議國內(nèi)醫(yī)學期刊的編輯要求指南制定者在投稿時將所有參與編寫成員的利益沖突聲明作為附件一起提供，以提高指南編寫過程的透明度。指南制定嚴謹性這一領域得分的高低反映了指南制定小組對方法學的認識和重視程度。2000年WHO倡議指南應采用循證方法制定，2011年美國醫(yī)學研究所給出臨床指南的新定義[10]中也強調(diào)了制定循證指南的重要性。采用循證方法制定指南是當前的趨勢，它需要多學科人員的參與，具有嚴格的開發(fā)程序。指南制定小組不僅要包括臨床專家，還要納入方法學專家等，同時要考慮患者的利益和偏好，建議今后我國在制定指南時應重視多學科成員的納入。

基于以上特應性皮炎循證指南的系統(tǒng)評估結(jié)果，強烈推薦臨床醫(yī)生在特應性皮炎的診療和護理中使用“Atopic Eczema in Children Management of Atopic Eczema in Children from Birth Up to the Age of 12 Years”和“Guideline of Care for the Management of Atopic Dermatitis”這2部指南。對于中醫(yī)臨床醫(yī)生，可補充推薦“特應性皮炎中醫(yī)臨床實踐指南”用于特應性皮炎的辨證治療。

另外，目前特應性皮炎循證指南AGREEⅡ評價得分低，可能不是因為指南本身質(zhì)量低，而是指南的報告不規(guī)范導致的[26，28]。在發(fā)表時由于版面限制，編寫者未對指南制定方法學進行闡述；或指南制定者對指南報告規(guī)范不熟悉，有些細節(jié)并未交代清楚。例如有些指南進行了定期更新，但在指南中卻未寫清楚。因此，指南制定者應加強指南報告的規(guī)范化。

3.2我國特應性皮炎循證指南現(xiàn)狀研究結(jié)果提示，納入的我國特應性皮炎循證指南只有1部，為針對中醫(yī)療效方面的指南。通過全面檢索國內(nèi)的指南，發(fā)現(xiàn)我國的特應性皮炎循證指南極少，僅有基于專家共識的非循證指南或國外指南的翻譯版本。但是，我國醫(yī)生在借鑒應用國外高質(zhì)量指南時，常常會面臨難以本土化的問題。目前國內(nèi)外對該病的診斷標準不一，不同的診斷標準的適用性不同，各有其特點。另一方面，國外循證指南提到特應性皮炎治療和管理需要社區(qū)照護者、皮膚科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、家長和患者本人的共同合作，以期為患者提供跨學科和長時間的全面照顧，然而我國目前的醫(yī)療環(huán)境尚不能滿足為患者提供如此全面綜合的照護。以上兩方面在國外指南本土化時難以完全執(zhí)行。而中國傳統(tǒng)醫(yī)藥對于特應性皮炎的治療效果顯著，在國外指南中鮮見推薦。所以，應當盡快制定符合我國基本國情的循證指南。所制定的指南應該綜合考慮到我國的衛(wèi)生制度、經(jīng)濟水平、文化背景、價值觀以及硬件設施等因素，并結(jié)合中醫(yī)藥診療的研究成果，基于嚴謹?shù)难C醫(yī)學方法學，制定適合我國特應性皮炎患者的治療和管理方案。

由于研究條件有限，本研究尚未能收集中英文以外的指南文獻，對部分國家的某些循證指南不甚了解。目前我國特應性皮炎循證指南質(zhì)量一般，仍有很大的發(fā)展空間，希望在本研究評價的基礎上，我國相關方面的專家能集思廣益，參考國外較高質(zhì)量的指南，制定一部供中國臨床醫(yī)生參考的高質(zhì)量的特應性皮炎循證指南。