許尤佳升氣壯陽法治療小兒濕疹經驗

王雪玲（指導：許尤佳）

（1.廣州中醫藥大學2016級研究生，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫院嶺南兒科文子源學術流派工作室，廣東廣州 510120）

許尤佳教授是全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，師承廣東省名老中醫羅笑容教授，是廣東省中醫院重點專科（兒科）學科帶頭人，廣東省中醫藥學會兒科專業委員會主任委員。許尤佳教授從事兒科臨床、教學、科研工作30余載，積累了豐富的經驗，獨創“兒為虛寒”理論，并自擬“升氣壯陽法”指導兒科臨床診治，該法在小兒呼吸道過敏性疾病、遺尿、濕疹、便秘、腸系膜淋巴結炎等[1-5]方面收效尤佳。現將許教授治療小兒濕疹的經驗總結如下。

1 脾腎兩虛，內外合邪蜂擁而至為小兒濕疹的病機特點

小兒濕疹是一種常見的皮膚病，以對稱發作，皮損多形，皮膚起紅斑、丘疹、水皰，甚至糜爛、滲出，伴隨劇烈瘙癢為主要表現[6]。中醫學稱之為“濕瘡”，又因皮損部位及發病特點的不同而有不同命名，如發于嬰兒者稱“奶癬”，發于耳部者稱“旋耳風”，發于肘、膝關節內側者稱“四彎風”等[7]。臨床辨證求因多樣，有從內外因素論者，也有從先天因素和后天因素論者[8-10]。而許教授以“兒為虛寒”為著眼點，認為脾（氣）腎（陽）兩虛是本病發生的根本原因。

《溫病條辨·解兒難》言：“小兒稚陽未充，稚陰未長者也?！泵鞔_提出了小兒無論是屬陰的形質方面，還是屬陽的各種生理功能方面，都是稚弱的、未曾成熟與未曾完善的?！饵S帝內經》云“陽化氣，陰成形”，故許教授認為：屬陰的形體及體質方面，既已成形就很難改變，而屬陽的生理功能方面，既是無形則易改變。古語常言小兒體稟“純陽”，但許教授認為其陽氣并不是一種充盛、可耐受克伐的陽氣，而是一種初生的陽氣，猶如蠟燭初燃、草木方萌，極易受外界干擾，常處于不穩定、不足的狀態。就如《萬氏家藏育嬰秘訣》所言：“兒之初生曰芽兒，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣，方長而未已”。因此許教授認為：小兒陽氣先天不足，而后天又極易耗傷，故小兒常處于虛寒的狀態，即“兒為虛寒”，這是對小兒生理特點的一種新闡述，與古人提倡的“小兒體稟純陽、少陽、稚陰稚陽”學說一脈相承，并不沖突。小兒因“陽氣不足，體屬虛寒”的生理特點，其脾氣之運化、元（腎）陽之氣化溫煦之力不足，但氣血尚能調和，正氣也可御邪，尚處在一種相對平衡的狀態。然而小兒寒溫不知自調、乳食不知自節、家長喂養護理失宜、醫源性損害等因素易打破致這種相對平衡狀態，致使“陽氣不足，虛寒之象”盡顯，消化系統、免疫系統功能尤易紊亂，造成小兒“敏感體質”。此時小兒體質虛弱，調節適應能力差，對環境、乳食、情緒、接觸物等均不耐受，諸病易蜂擁而起，病則纏綿難愈，反復發作。這與當代醫學常從免疫、體質、胃腸道功能障礙等方面[11-13]研究小兒濕疹有著異曲同工之妙。

許教授認為：若小兒脾（氣）腎（陽）兩虛，則濕阻、寒結、血瘀等邪自內而生，風挾濕熱等邪又從外而來，內外合邪蜂擁而至，是導致本病發生的癥結所在。因脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水液，而脾氣虛弱，健運失司，氣血化源不足，水濕內生；腎為先天之本、為水臟，內寄元（腎）陽，諸陽之所根，元陽虛弱，氣化溫煦無力，水濕泛濫，寒氣凝結，血運不暢，以致正氣鼓動無力，則外邪趁虛而入，惟風、濕、熱邪為著。風為百病之長，四季常有，無孔不入，加之嶺南地區多以濕熱為患，風易挾濕熱，與內生之水濕、寒氣、瘀血搏結，蘊而難解，阻于肌表，故發為濕疹。

2 升氣壯陽，內外合治小兒濕疹

許教授認為，小兒濕疹為本虛標實之病，且本虛標實貫穿疾病始終。本虛在于脾（氣）腎（陽）兩虛，標實在于風、寒、濕、熱、瘀互結。因此治療當標本兼顧，但需以顧護脾腎為總則，隨證予以祛風、清熱、除濕、散寒、化瘀等藥物。對此許教授針對性地提出了“升氣壯陽”的治療大法，并分析如下：“升氣”是投其“脾主升清，以升為健”所喜，又如《素問·陰陽應象大論》所言“清氣在下，則生飧泄”，故升舉脾中清陽，既可提升益氣健脾又可兼顧“清氣易升，濁陰難犯”之功；“壯陽”是溫補腎（元）陽，壯先天之本，溫化寒、濕、瘀；而脾氣興旺，氣血化源充沛，元陽得壯，又可溫壯脾陽，脾腎雙補。因此，治以升氣壯陽，脾腎得補，加上隨證祛邪又助正氣，則風、寒、濕、熱、瘀諸邪盡去，病可速愈。

2.1升氣壯陽方許教授經多年臨證經驗總結及反復驗證，自擬升氣壯陽方治療小兒濕疹，每獲良效。其藥物組成為肉桂、太子參、白術、升麻、蒼術、防風、土茯苓、地膚子、皂角刺、丹參、牡丹皮、側柏葉、甘草等。方中取肉桂既溫補元陽，又兼收濕斂瘡，太子參、白術補益中氣，輔以升麻升脾中清陽，加強補中益氣之功，同時又助藥上行，直達病所。肉桂、太子參、白術三者共為君藥，升氣壯陽可相得益彰。蒼術、防風既燥內濕又祛外來之風挾濕邪，且兩藥藥性又兼顧燥潤相濟；地膚子清熱利濕且祛風止癢，土茯苓健脾化濕又解毒除濕，是嶺南治濕瘡之佳品。土茯苓首載于《本草經集注》，味甘淡、性平，功效健脾胃，祛風濕，利關節，擅長祛除濕濁且不傷正氣，為治濕之良藥。后世兒科醫生臨證運用此藥也較為廣泛，馮曉純教授曾提出“一味土茯苓，重癥濕疹消”[14]。丹參、牡丹皮、側柏葉3藥合用一則活血涼血，復其血運，一則防諸藥溫燥太過。皂角刺透邪外出，使諸邪出而有路。甘草調和諸藥，共為佐使之藥。諸藥配伍，君臣佐使層次分明，消補兼施，升清降濁，又燥潤相濟，寒溫并用，共奏溫腎補脾、升氣壯陽之功。

2.2外洗方自古“良醫不廢外治”。濕疹病位表淺，病灶外露，外治藥物可直達病所，通過透達腠理、疏暢經脈、調和氣血、祛邪扶正等機制而發揮局部直接的治療作用[15]。許教授認為：中藥內外合治功同中西醫結合治療，整體與局部、宏觀與微觀兼顧，濕疹豈有不愈之理。故臨證中，其常在患兒內服湯藥的同時，給予患兒外洗中藥，如1號洗方和2號洗方。1號洗方組成：苦參、地膽草（土公英）、皂角刺、土茯苓等；2號洗方組成：肉桂、茵陳、土茯苓、地膚子等。當濕熱之象較為顯著時，常用1號洗方，其他情況下多用2號洗方，如此可使療效更佳。

3 日常護理

許教授對每一位濕疹患兒，都從其衣、食、住、行、情志及衛生等日常方面加以如下指導：（1）衣服或被褥需寬松透氣，質軟無毛，衣服勿穿太多太厚，平素可適當涂抹風油精在患兒的衣領或枕頭邊；（2）平素食用可耐受的食品，如小兒對牛奶過敏，可把牛奶加水稀釋或多煮沸幾次，改變其成分結構，減少致敏因素[16]，最重要的是勿食多、食寒、食雜及睡前加餐，適當空腹，調理腸胃；（3）室內干濕適宜，寒溫得當，通風透氣；（4）平素適當活動，莫要劇烈運動玩耍以致氣隨汗出，難抵邪襲；（5）情緒莫要亢奮或抑郁，注意轉移注意力，疏泄情緒；（6）保持皮膚清潔，盡量減少接觸外界刺激性因素，及時修剪指甲，防止搔抓引發感染。由此不僅可保證藥物的治療效果，還可以做到早期的預防。

4 驗案舉例

尹某，女，半歲。2016年8月18日初診。病史：患小兒濕疹，多方求治不效，慕許教授之名而來就診。刻下癥見：患兒體型偏胖，面色白，神疲懶動，顏面、耳背、肘膝關節內側、肢末滿布紅斑、丘疹，色暗淡，表面明顯糜爛，滲出較多，伴有癢感，夜間尤甚，口中黏膩，納食欠佳，手足欠溫，大便溏薄，日行2～3次，舌胖，苔白滑，指紋淡滯。西醫診斷：濕疹；中醫診斷：濕瘡（脾腎兩虛）。治以升氣壯陽為法，內服方藥如下：肉桂（焗服）1 g，太子參6 g，白術10 g，升麻5 g，蒼術5 g，防風5 g，土茯苓12 g，地膚子8 g，皂角刺5 g，丹參10 g，牡丹皮8 g，側柏葉12 g，甘草3 g。每日1劑，水煎取汁80 mL，分2次服下。輔以2號洗方，藥物組成如下：肉桂5 g，茵陳15 g，土茯苓15 g，地膚子15 g。每日1劑，加上1 500 mL的水，煮沸15 min冷卻后涂抹濕疹處，每日2次。并叮囑其注意日常調護。1周后復診，精神好轉，皮疹明顯減少，滲出基本消失，納眠尚可，大便可成形，每日1～2次。許教授在以上內服方中去肉桂，以防溫燥太過，壯火食氣，加山藥10 g平補脾腎，石菖蒲6 g醒神化濕，通利九竅，再予服用1周，濕疹基本消失，一切復常。

祖國醫學認為，人體體質可“以藥糾偏”，尤其是嬰幼兒體質尚未定型，可后天再塑[17]。許教授認為“兒為虛寒”貫穿于小兒濕瘡的始終，治療上需謹記溫補脾腎、升氣壯陽的要則，從根本上調理患兒“陽氣不足，體屬虛寒”的本質。另外，也需注意平素的日常調護。李元紅[18]曾強調“三分治，七分養”，從生活起居、飲食方面去除體質偏倚的誘因，加上適當的調治，改善小兒體質可取得理想的療效。許教授著眼“兒為虛寒”本質，運用升氣壯陽大法的思路在臨床診治小兒濕疹方面具有重要的指導意義。