心康方治療氣虛血瘀水停證射血分數保留的心力衰竭療效觀察

陳麗萍， 葉小漢

（廣州中醫藥大學附屬東莞中醫院，廣東東莞 523000）

多種心臟相關疾病在發展過程中或臨床上危急重癥進展過程中多影響心肌收縮和/或舒張功能，從而出現心力衰竭表現。研究表明心力衰竭的死亡率甚至與惡性腫瘤相當，并已嚴重威脅人類健康[1]。射血分數保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是心力衰竭的常見類型之一，臨床上并不少見，控制高血壓、心肌缺血等原發病是一個重要的手段，此外預防病情進展也是重要的任務之一。由于HFpEF發病機制的復雜性和異質性，使得其防治仍缺乏有效策略，因此，尋求有效的防治手段刻不容緩。目前西醫方面還沒有針對HFpEF的有效方法，而中醫藥治療HFpEF療效確切，能明顯緩解癥狀，改善左室舒張功能，提高生活質量，減少住院率，降低遠期死亡風險，為當前治療HFpEF的一個新方向。

蔡輝等[2]通過對近20年心力衰竭的中醫藥治療相關文獻進行分析，結果顯示：HFpEF患者的證型主要表現為氣（陽）虛兼瘀血和/或水飲（占59.05%），其次為氣陰兩虛兼血瘀和/或水停（占20.06%）。這一研究結果與東莞市中醫院心血管內科葉小漢教授所提出的HFpEF患者以氣虛為本，血瘀和水飲為兩大標實兼證的辨治思想相契合。葉小漢教授總結多年臨床實踐經驗，提出以宣肺平喘、降氣利水、益氣活血為治療大法，采用自擬的心康方為基礎方加減化裁辨證論治HFpEF，療效滿意。本研究進一步采用隨機對照試驗方法觀察心康方治療HFpEF的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2016年2月至2017年2月在東莞市中醫院內五科住院或門診就診的符合納入標準的氣虛血瘀水停證HFpEF患者，共100例。采用隨機數字表法將患者隨機分試驗組和對照組，每組各50例。本研究符合醫學倫理要求并獲醫院倫理委員會審核通過。

1.2病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照2013年美國心臟病學會基金會和美國心臟學會（ACCF/AHA）聯合發布的舒張性心力衰竭的診斷標準[3]，使用紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級。①有典型心力衰竭的癥狀和體征；②LVEF正常或輕度下降（≥45%），且左心腔（尤其左心室）大小正常；③結構性心臟病存在證據導致舒張功能不全；④超聲心動圖檢查不存在明顯影響血流動力學的心瓣膜疾病，并可排除心包病癥、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等。

1.2.2 納入標準 ①符合心力衰竭診斷標準，心功能分級（NYHA分級）為II～IV級，或有活動后氣喘，6 min步行試驗（6MWT）分級為Level 1～3；②根據資深中醫師辨證符合中醫氣虛血瘀水停證型，中醫證候積分（咳喘、身倦乏力或少氣懶言或動則汗出、疼痛如刺、痛處固定、水腫等，根據嚴重程度各計0～3分）總分≥3分者；③有冠心病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、擴張性心肌病、肥厚型非梗阻性心肌病等基礎心臟病病史；④18歲≤年齡≤70歲，除心衰發作外，無其他引起下肢行走障礙的原發疾病；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①急性心功能不全、急性冠脈綜合征、活動性心肌炎患者；②合并嚴重原發病（如嚴重的肺功能不全、肝腎功能不全，以及未控制的內分泌系統、神經系統疾病）或惡性腫瘤患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④癡呆或精神障礙等不能配合研究者；⑤存在可能導致病死率升高的其他因素，如血流動力學不穩定、惡性心律失常、嚴重的未修補的瓣膜性心臟病、梗阻性心肌病、縮窄型心包炎、心包填塞、肺栓塞和有嚴重感染者等。

1.2.4 終止標準 ①出現嚴重不良事件，或1個月內出現過不穩定心絞痛或心肌梗死者；②受試者不愿意繼續進行臨床試驗者；③臨床試驗過程中依從性太差等導致發生了重要偏差，或治療效果難以進行評價者。

1.3治療方法

1.3.1 對照組 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]給予西醫規范化治療，包括高血壓者給予控制血壓，冠脈缺血者給予擴冠治療等，根據患者具體情況給藥。

1.3.2 試驗組 在對照組西醫規范化治療基礎上加用心康方治療。用法：心康方（為本院經驗方，由葶藶子、黃芪、杏仁、陳皮、茯苓、三棱等中藥組成），每日1劑，煎取400 mL分早晚2次溫服（中藥湯劑統一由本院煎藥室負責煎煮）。

1.3.3 療程 2組均以4周為1個療程，連續治療2個療程。

1.4觀察指標分別于入組前、入組后第4周和第8周時檢查以下指標：①中醫證候評分：咳喘，身倦乏力或少氣懶言或動則汗出，疼痛如刺，痛處固定，水腫等根據嚴重程度各計0～3分。②明尼蘇達心功能不全生活質量量表（MLHFQ）評分[5]。③經胸超聲心動圖各項參數，包括：二尖瓣舒張早期血流峰值速度（E）、二尖瓣舒張早期運動速度（e'）及E/e'比值。根據歐洲心力衰竭工作組公布的舒張性心力衰竭診斷共識中建議：E/e'比值＞15時，左室充盈壓升高，是診斷舒張性心力衰竭的依據；E/e'比值＜8時，左室充盈壓正常，舒張性心力衰竭診斷依據不足；E/e'比值在8～15，需要進一步檢查[6，7]。④血清腦鈉肽（BNP）水平。⑤6 min步行試驗（6MWT）。

1.5療效評價標準參照2012年歐洲心臟病學會制定的心功能評價標準[5]。顯效：心衰基本控制或心功能提高兩級以上者；有效：心功能提高1級，但不及兩級者；無效：心功能提高不及1級者；惡化：心功能惡化或因急性心衰加重而退出研究者。

1.6統計方法應用EmpowerStats統計軟件進行數據的統計分析。計數資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；計量資料用均數±標準差(±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者基線資料比較對照組50例患者中，男性22例，女性28例；平均年齡（51.23±10.05）歲；平均心衰病程（6.83±2.92）年；心功能Ⅱ級28例，心功能Ⅲ級13例，心功能Ⅳ級9例。試驗組50例患者中，男性23例，女性27例；平均年齡（50.84±11.33）歲；平均心衰病程（6.38±3.12）年；心功能Ⅱ級24例，心功能Ⅲ級15例，心功能Ⅳ級11例。2組患者的性別、年齡、病程和心功能分級等方面資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組的基線資料基本一致，具有可比性。

2.22組患者脫落退出情況研究過程中，試驗組退出3例（其中2例因依從性差退出研究，1例因重癥肺炎退出研究），實際納入研究47例；對照組退出2例（其中1例因失訪退出研究，1例因急性心衰發作退出研究），實際納入研究48例。

2.32組患者治療8周后療效比較表1結果顯示：治療8周后，試驗組總有效率為91.49%，對照組為79.17%，組間比較，試驗組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.42組患者治療前后中醫證候評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者中醫證候評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4周和8周后，2組患者的中醫證候評分均較治療前改善（P＜0.05），且試驗組對中醫證候評分的改善作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療8周后療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy of the two groups after treatment for 8 weeks n（p/%）

2.52組患者治療前后MLHFQ評分比較表3結果顯示：治療前，2組患者MLHFQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4周和8周后，2組患者的MLHFQ評分均較治療前改善（P＜0.05），且試驗組對MLHFQ評分的改善作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.62組患者治療前后6MWT、BNP、E/e'比值比較表4結果顯示：治療前，2組患者6MWT、BNP、E/e'比值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療4周和8周后，2組患者6MWT、BNP、E/e'比值均較治療前改善（P＜0.05），且試驗組治療4周在改善6MWT、E/e'比值方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而治療8周后，2組各項指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組患者治療前后中醫證候評分比較Table 2 Comparison of TCM symptom scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組患者治療前后中醫證候評分比較Table 2 Comparison of TCM symptom scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

治療8周后2.37± 1.69①②6.31±2.85①組別試驗組對照組N 47 48治療前13.59±2.74 13.06±3.83治療4周后7.48± 1.97①②10.84±2.85①

表3 2組患者治療前后MLHFQ評分比較Table 3 Comparison of MLHFQ scores of the twogroups before and after treatment （±s，s/分）

表3 2組患者治療前后MLHFQ評分比較Table 3 Comparison of MLHFQ scores of the twogroups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

治療8周后8.53± 4.67①②21.21±10.07①組別試驗組對照組N 47 48治療前42.56±11.37 40.15±11.05治療4周后20.35± 10.03①②31.21±10.97①

表4 2組患者治療前后6MWT、BNP、E/e’比值比較Table 4 Comparison of distance of 6MWT，serum BNP level and E/e’ratio of the two groups before and after treatment (±s)

表4 2組患者治療前后6MWT、BNP、E/e’比值比較Table 4 Comparison of distance of 6MWT，serum BNP level and E/e’ratio of the two groups before and after treatment (±s)

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別試驗組對照組E/e'比值16.73±3.57 10.62± 1.21①②8.06±1.04①16.91±3.70 12.28±2.93①10.58±1.07①N 47 47 47 48 48 48時間治療前治療4周后治療8周后治療前治療4周后治療8周后6MWT（d/m）305.21±58.32 419.36± 57.18①②537.97±67.18①308.33±61.12 367.53±43.92①472.62±43.92①BNP[ρ/（pg·mL-1）]247.52±46.37 68.62±12.63①60.08±9.63①258.62±50.38 79.68±16.65①70.39±10.65①

3 討論

中醫學中沒有“心衰病”這一病名，根據癥狀描述，可歸屬于“喘證”范疇。喘證[9]是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥為特征的病證。中醫認為，肺主氣，司呼吸，主一身氣的宣發與肅降，為氣機升降出入之樞紐。東莞市中醫院心血管內科葉小漢教授總結多年臨床實踐經驗，認為心衰病的病位主要在肺，肺的功能失司在心衰病的發生、發展、治療過程中起著重要作用，創立從肺論治心力衰竭的理論，提出以宣肺平喘、降氣利水、益氣活血為治療大法，采用自擬的心康方為基礎加減化裁，辨證論治心力衰竭，臨床上取得良好療效[10，11]。

研究表明，射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）是射血分數保留心力衰竭（HFpEF）的最終歸宿。本研究旨在在現有研究成果的基礎上，觀察HFpEF患者長期使用心康方加減化裁調理是否有助于減緩發展成HFrEF的進程以及有益于減低再住院率。

孟莉娟等[12]認為，E/e'比值可作為評估有癥狀舒張性心力衰竭等級的靈敏候選指標之一，故本研究選其作為觀察指標。本研究通過對E/e'比值、BNP、6MWT等客觀指標的對比，以及對MLHFQ評分和中醫證候評分等主觀指標的觀察，研究結果表明，在HFpEF早期（出現癥狀期）使用心康方治療，在病程的前4周能明顯改善患者6MWT、E/e'比值等客觀衡量指標，也能明顯改善MLHFQ評分和中醫證候評分等患者主觀感受的衡量指標；第1療程的觀察發現，試驗組與對照組中BNP改善的差異無統計學意義，考慮由于入組的HFpEF患者雖有明顯心衰表現，但基礎BNP水平升高并不明顯，因此，試驗組在促進BNP下降方面不能體現出優勢；而在繼續治療的第2療程中發現，試驗組BNP、6MWT、E/e'比值等HFpEF的客觀衡量指標與對照組相比改善均不明顯，但對MLHFQ評分和中醫證候評分等患者主觀感受的衡量指標的改善作用仍然優于對照組。

本研究結果表明，對于氣虛血瘀型HFpEF及早使用心康方治療，能明顯改善癥狀，提高生活質量，后期可改善患者左室舒張功能，減少住院率，降低遠期死亡風險，可為當前治療HFpEF找到一個新的方向。

吳錦波等[13]的動物實驗研究表明，在心力衰竭大鼠模型中，心肌SERCA2a mRNA的表達下調，miR-25-3p和miR-25-5p的表達上調，瀉肺利水方藥可以上調SERCA2a mRNA的表達，下調心肌miR-25-3p和miR-25-5p的表達，從而改善心力衰竭大鼠的心功能。說明臨床上應用宣肺平喘、降氣利水、益氣活血中藥治療心力衰竭，能改善患者心功能，其作用可能與上調SERCA2a mRNA表達，以及下調心肌miR-25-3p和miR-25-5p的表達有關。心康方是否也是通過這一機制發揮療效，有待進一步深入研究。