醫保按病種分值付費的計算方法及對醫院管理的影響和對策

吳迪

天津市胸科醫院 (天津 300222)

在總額控制下按病種分值結算是根據不同疾病對應的不同醫療費用的比例關系，為每個病種制定相應的分值，各醫院機構根據出院患者累計分值，醫保經辦機構根據預算基金進行費用結算。這種結算方法與國際普遍采用的按疾病診斷相關分組定額支付相符合，既消除了項目付費的各種弊端，又不會出現單一的根據病種與患者人頭等標準付費的局限性；在總額控制下，能夠控制醫保基金超支情況，不必確定支付定額，醫保管理機構以此為依據，更合理地制定支付標準并管理醫保基金[1]。醫院需要通過主動加強管理，降低醫療成本的方法來提高效益，是目前公立醫院改革的一個有效助推器。

1 按病種分值付費計算方法

1.1 確定病種分值

根據本市除精神病專科醫院外的所有定點醫療機構前兩年的出院病歷資料，以出院時的臨床第一主要診斷結果的病種發生頻率與醫療費用情況，依據國際疾病分類ICD-10編碼小數點后1位亞目篩選常見病與多發病病種，根據治療方法分別計算各病種治療所需的平均醫保費用，之后代入下列公式，明確各病種分值[2]：各病種分值=各病種的平均住院費用/基準病種的平均住院費用×基準病種分值。

1.2 確定基準病種

從各定點醫療機構住院病例中，選擇一種有明確臨床路徑、較少合并癥與并發癥、有成熟診療技術、質量可控、費用穩定的病種作為基準病種。

1.3 確定異常的病例病種分值

費用異常即患者入住定點醫療機構后，所產生的醫療費用低于該病種預設分值的80%或高于1.5倍。

1.4 確定無病種分值病例的病種分值

采用如下公式計算該病種分值：無病種分值病例的病種分值=該病種合理住院費用/基準病種的均次住院費用×基準病種分值×90%。

1.5 確定各級定點醫療機構等級系數

等級系數由醫保管理機構按照相應考核指標進行考核，以確定定點醫療機構病種分值權重系數，計算公式為：等級系數=(該醫院次均住院費用增長率+該醫院實際報銷比例+該醫院重復住院率)/3。

1.6 結算方式

結算原則主要是總額控制、預算管理、月預結算及年度決算，按照病種分值付費進行結算，計算公式：本年度決算各定點醫療機構住院統籌應支付費用=全市本年度決算總額/全市本年度總分值×該定點醫療機構本年度總分值×該定點醫療機構核撥比例-該定點醫療機構本年度按月預結算費用總額。

2 按病種分值付費對于醫院管理的影響

2.1 積極影響

符合我國醫療改革要求。按病種分值付費與我國目前醫療改革目標相符合，是在總額控制下，減少醫療費用、降低醫保壓力的一種手段。按照病種情況，患者可以綜合結算并支付醫療費用，降低個人醫療支付負擔，促使醫藥費用價格逐漸落回合理區間內，改善醫保基金的整體使用效率，對目前醫保支付壓力有顯著的緩解效果，規范了醫療機構行為，提升了醫療質量。如銀川市某三甲醫院在實施該政策后，住院醫保患者的醫藥費用占比、抗菌的使用率從2012年開始逐年下降，均呈明顯的負增長率，在2017年分別實現了-2%與-1.5%的負增長情況，用藥情況更為合理。此外，在執行該政策后，各醫院人均住院醫療費用、人均住院天數在逐年下降，出現了明顯的負增長情況，如銀川市某三級醫院在執行該政策后，醫保患者醫療費用比例在2015年僅增長1.2%，較2014年環比增長率下降3.9%，住院報銷比例逐年上升，基本達到了50%的報銷比例，自費比例近年下降，2015年后已下降到33.0%左右，患者醫療費用負擔顯著降低[3]。

嚴格控制了醫保基金，使單一總額預付政策更為合理。如南昌市在實施病種分值付費前，醫保統籌基金在2012年支出增長率為27.53%，人均使用醫保基金增長率為12.91%；實施該政策后，2014年支出增長率僅為17.02%，人均6.75%，醫保基金使用率得到有效控制[4]。

公平與效益兼顧。相同病種下，各醫療機構分值相同、效益相同，醫院發展更為公正公平，醫務工作者主動管控醫療費用的積極性更高。在該政策推動下，最明顯的是醫院主動開啟了通過管理促進醫院效益增長的管理模式，如闌尾炎和膽囊炎等常見病和多發病，在分值付費計算下，三級醫院住院治療虧錢較為嚴重，部分地區分級診療政策限制嚴格，醫院要維持效益與醫療服務質量，需要主動嚴把入院指征關，促使住院患者增幅逐步趨于緩慢，醫療通過加強管理效益，提高醫療服務效率，主動縮短患者住院時間[5]。

明確不同病種與醫療費用之間的比例。病種定額把握更為直觀，直接按照病程費用結算時，醫院不能通過削減醫療服務質量甚至推諉重癥患者等方式降低成本支出，因此，費用結算不會對醫療服務質量造成影響，不會增加醫患矛盾。

與多勞多得和按勞取酬的勞動價值理念相符合，促使醫療機構管理良性發展。分值是醫院服務量的表現，醫院需要通過分值從醫保基金的總體分配方案中得到相應償付額，通過累計更多的分值，從醫療服務質量中獲取醫保機構更高的評價，以獲取相應醫保償付，因此，醫院必須通過提供更多的醫療服務、加強醫院管理水平來獲得更多的收入，醫院主動競爭意識增強，真正實現了多勞多得，按勞取酬。

2.2 消極影響

導致了各類違規操作的出現，影響了政策效果。目前，按病種分值付費已在很多醫療機構實行，從整體上改變了醫療機構的運營模式。但在實際操作中，部分醫院出現弄虛作假的情況，一些定點醫療機構修改病歷資料、騙保、取得高套分值等情況較多，病種總分值標準未完全在這些醫療機構落實。一些醫療機構與其他醫療機構同樣落實了病種分值體系，但在實際運行中卻出現了虧錢狀況，分析該醫院近6個月內的政策執行情況，該醫院在控制住院人數、患者付費水平上有顯著的效果，但卻未減少領域真實醫保基金發生總額，依賴一家或幾家醫療機構實施費用把控無法發揮政策效果[6]。

醫療機構確定的病種分值體系缺乏合理性。部分醫療機構在落實病種分值體系政策的過程中，沿襲了很多原始內容，而未根據政策要求嚴格計算確定病種分值。要發揮部分病種科室醫療費用的科學把控，必須按照新病種分值標準執行醫療費用結算，尤其在一次性醫療耗材上，需要新病種分值管控相關費用。部分醫療機構受原始分值的計算理念影響，未充分執行現代病種分值標準體系，導致醫療成本仍然很高，同時一次性耗材未納入體系中，分值合理性不足。

醫療機構墊付費用超過了結算費用。目前醫保支付包括職工醫保與居民醫保，部分醫院存在居民醫保墊付費用超過結算費用的問題。如邢臺市在2017年試運行按病種分值付費后，以該政策為主，按床日、人頭、服務項目包干付費為輔助結算的住院費用復合型結算管理方法，這種屬于明顯違規的行為，對于病種分值也不合理，導致年末結算時，職工醫保墊付費用與結算費用相差較小，但居民醫保則因征繳保費為每人每年180元，要低于職工醫保繳費，因此，很多醫療機構在結算居民醫療費用時，出現了醫療機構墊付費用超過結算費用較多的情況，個別定點醫院兩者之間的差額甚至高達800萬，嚴重損害了定點醫療機構收益[7]。

3 按病種分值付費優化醫院管理策略

3.1 嚴格管理患者病歷資料

按病種分值付費工作的前提在于查閱患者病歷資料，病案首頁給出的主要診斷結果對應的國際疾病ICD-10編碼是按病種計分、結算的唯一依據，因此診斷名稱、疾病編碼的準確無誤是保證該政策執行的基礎與關鍵。錄入病案時，必須在首頁主要診斷結果上選擇正確的結果。醫院需要嚴格按照相關規章制度，要求醫師必須準確填寫患者病案首頁各類信息，按照主要診斷選擇原則，認真、準確地選擇并填寫病案首頁的主要診斷結果名稱與手術方式名稱。可采取相應的獎懲機制，落實該管理方法，嚴格保證出院病歷在時限要求內提交病案室，在時限內及時上傳準確編碼信息的相關醫療信息，這一措施是確保按病種分值有效運行的前提與基礎。

3.2 規范診療行為

臨床路徑也是按病種分值的重要依據，在確定基準病種時，明確臨床路徑是前提之一，因此，從明確臨床路徑入手，對各病種診療行為進行規范。醫院要根據臨床學科情況，選擇醫療技術成熟的部分病種，進一步設計或規范臨床路徑，提高單病種質量控制，規范各類檢查項目、設備及醫療耗材的使用，在保障醫療安全與效果的同時，控制醫療費用。如邢臺市在2017年對本市5家定點醫療機構的門診CT、MRI等特殊檢查項目實施了總額預算控制付費，對質量控制好的醫療部門，可以將總額結余部門30%的費用作為激勵，超出部分的醫療費用，則需要與醫療部門共同負擔，當超出預算總額10%時，用30%的統籌基金結算費用進行補助，醫療部門則承擔其他費用。在落實中，根據定點醫療機構總額控制考核指標合理調整辯論數量，每降低一個百分點，則適當下調當地的當期預算額[6]。

3.3 加強成本管控

按病種分值付費的每個病種分值具有固定性，醫保結算也具有相對固定性，小病大治或用藥、檢查過度時，醫療機構就需要自行承擔相關費用，會造成過度虧本。因此，醫療機構需要將高值耗材、藥品費用支出進行嚴格管控，設置相應的考核指標，如藥占比、一次性耗材占比、診療占比等，納入最終績效考核指標體系中，通過高精尖醫療技術所產生的高附加值，抵償醫保超支風險。

3.4 加強監管

(1)提高醫療機構內部控制水平，建立專門的監管部門，制定嚴格的監管機制與流程，不定期檢查各診療環節、運營情況、就診情況，對惡意騙保等不規范診療行為加大處罰力度。(2)在按病種分值付費管理中納入醫保監管，定點醫療機構要根據服務協議的約定向醫保管理機構支付履約保證金，并由醫保管理機構對定點醫療機構進行監管，不定期進行檢查，嚴格處罰各種分解住院或推諉患者的違規行為，扣除相應的保證金。某市在2017年1年間，醫保管理機構通過加強監管的方法，查處違規騙保案件100多起，及時處罰了相關醫療機構及當事人，有效發揮了監管作用[8]。

4 小結

按病種分值付費作為我國目前醫療改革的一項重要內容，有效彌補了單病種付費方式的局限與缺陷，更符合目前國際做法，在降低醫療費用、縮短住院時間、提升診療規范性、提高醫療機構與醫保管理機構的監管水平等方面發揮了重要作用。