腹腔鏡超聲輔助射頻消融術應用于原發性肝癌患者治療中的研究進展

李楠，尤勝義

天津醫科大學總醫院普通外科 （天津 300052）

肝癌是世界第5大惡性腫瘤，其發病率與病死率在各種惡性腫瘤中居前列。手術切除是治療肝癌患者的首選方式，但因該疾病起病隱匿，腫瘤易發生早期傳播及轉移，加之部分患者肝臟儲備功能不足，易喪失手術切除機會或對手術不耐受，降低外科手術切除率[1]。近年來，射頻消融術（radio frequency ablation，RFA）作為一種微創治療技術廣泛應用于臨床，其射頻消融的途徑較多，包括開腹術中直視下射頻消融、經皮超聲介導射頻消融、腹腔鏡超聲引導射頻消融等，其中腹腔鏡超聲引導射頻消融術（laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA）集腹腔鏡與超聲于一體，在晚期肝癌、小肝癌患者治療中具有獨特優勢[2]。本研究就腹腔鏡超聲輔助RFA對原發性肝癌患者治療的歷史背景、治療原理、適用范圍、預后效果等情況進行綜述。

1 歷史背景

局部RFA因對周圍臟器損傷小、安全性高等特點而廣泛應用于不適合手術治療的患者，具有良好的臨床療效，可顯著降低并發癥發生率。1990年Rossi等研究學者提出采取組織熱療經皮消融治療肝腫瘤患者，射頻消融過程中腫瘤組織可加熱至60℃以上，致使腫瘤細胞蛋白質變性，破壞其磷脂雙層結構，促使腫瘤細胞死亡，經熱消融后可完全根除病灶，且消融范圍與消融針長度、溫度及治療時間具有密切關系[3]。消融過程中產生的蒸汽微泡經超聲檢查顯示為高回聲，通過即時超聲觀察到熱損傷區，這一現象為超聲引導下射頻消融提供了理論依據[4]。與手術切除比較，對于直徑＜3 cm的小肝癌，RFA可獲得相似效果，且具有更高的安全性。1997年，Siperste等首次將LRFA應用于肝轉移性神經內分泌腫瘤患者中并取得了確切療效，一次消融腫瘤完全壞死率為100%，并發癥較低[5]。自此，LRFA被外科醫師認定為是一種新型、安全、有效的腫瘤微創治療技術而廣泛應用于臨床。

2 治療原理

LRFA的治療原理為在超聲引導下，經腹腔鏡途徑穿刺，將射頻電極插入腫瘤病灶，設置頻率為460～500 kMz，射頻電流促使周圍組織中帶電離子高速震蕩摩擦生熱，高溫可致電極周圍細胞發生凝固性壞死，促使一定范圍內病灶因受熱而損毀。RFA具有微創、可重復、安全等優點，但也存在一定的不足：由于病灶損毀范圍有限，故僅適用于直徑較小的肝癌，而對較大的腫瘤細胞療效較差，具有較高的復發率[6]。腹腔鏡手術中因觸覺喪失，加之無法直視腹腔內深部臟器、腹膜后間隙病灶及鄰近器官的解剖關系，導致腫瘤切除效果欠佳[7]。LRFA將腹腔鏡技術與超聲技術的優點進行了融合，解決了各自存在的不足，從而提高手術效果。

3 適應證與禁忌證

LRFA對各類肝癌患者均具有良好療效，尤其適用于：（1）肝臟表面肝癌；（2）鄰近第一、第二肝門等重要管道結構；（3）嚴重肝硬化、肝臟儲備功能較差，腫瘤直徑不超過5 cm；（4）合并膽囊炎、膽囊結石等疾病；（5）肝臟頂部，方便定位、觀察，預防膈肌損傷；（6）多發性肝癌，可準確定位，及時發現遺留病灶；（7）轉移性肝癌；（8）肝臟下部肝癌，可損傷鄰近臟器[7]。同時LRFA使用范圍有限，其禁忌證包括：（1）麻醉不耐受，全身狀況較差；（2）合并嚴重心肝腎肺等功能不全患者；（3）嚴重凝血功能障礙患者；（4）晚期肝癌患者，合并腹水、黃疸等[8]。

4 應用效果

4.1 可查出術前未發現的新病灶

隨著腹腔鏡超聲技術的發展，LRFA因具有極大的技術優勢而廣泛應用于臨床，腹腔鏡超聲探頭為高頻探頭，其肝超聲圖像的分辨率較高，可全面掃查肝部結構，尤其對肝內結節的分辨率可顯著提高，其優勢顯著超過經皮超聲。腹腔鏡超聲線陣探頭掃描范圍狹小，要求醫師具有高超的技術與豐富的經驗，以便快速探查腫瘤，設計進針途徑，隨著研究的深入，腹腔鏡超聲還具備扇面與凸陣探頭，配備了穿刺引導線，可增大掃查范圍，進一步提高腫瘤穿刺、消融的準確性；同時最新超聲探頭具有雙向或四向彎曲功能與彩色多普勒血流成像，部分機型還可進行彈性成像與術中造影，從而發現術前影像學檢查未發現的新病灶，其一次性腫瘤完全消融率可高達84%以上，顯著高于經皮射頻消融或開腹RFA[9-10]。而對于較大的腫瘤，可采取多針法多角度穿刺，疊加消融范圍后實現完全覆蓋，同時可分步驟、分區域處理，先消融遠端，再退針消融近端，在腹腔鏡超聲引導下多角度掃查，腹腔鏡下多角度進針[11]。

4.2 實現對腫瘤的準確定位

腹腔鏡超聲可準確定位，并確定原發性肝癌的病變程度，辨清周圍血管與病灶的關系，明確有無肝臟、腹膜、腹腔淋巴結轉移，從而確定腫瘤切除的可能性，幫助醫師更好地抉擇手術方式，探頭可緊貼肝腫瘤表面進行掃描，高分辨率下可全程觀察針道，避免肝動脈、門靜脈及大的膽管損傷，從而減少膽瘺、出血、延誤治療等發生，保證患者的生命安全[12]。由于針道處在肝實質與腹壁兩個重支點，如何在腹腔鏡下準確而靈活地操作電極針已成為目前外科醫師關注的重點話題。目前臨床多采取避免直接穿刺腫瘤，而在穿刺部分肝實質過程中，在腹腔鏡超聲輔助引導下準確探查進入腫瘤的合適路徑，從而最大程度上避免針道調整時引發種植轉移[13]。

5 預后

有關研究指出，經皮肝腫瘤RFA的復發率為1.8%～14%，而LRFA術后復發率＜12%。導致LRFA局部復發的主要因素包括：（1）腫瘤直徑較大（＞3.0 cm）；（2）腫瘤包膜不完整；（3）多發性腫瘤；（4）消融范圍不足；（5）合并丙型病毒性肝炎；（6）血管侵犯[14]。但消融范圍存在較大爭議，消融范圍越大，則局部復發率越低，消融范圍越大，可導致剩余功能性肝體積越少，肝功能損傷越嚴重。通常認為，消融范圍＞腫瘤邊緣5 mm即具備足夠的治療效果。有關研究報道稱，初次治療以LRFA為主的亞洲患者，其5年生存率高達80%以上，其治療效果與遠期預后效果與手術醫師技術與經驗、凝固型壞死率、消融范圍具有密切關系[15]。

6 小結

LRFA是當前研究的熱點，可體現微創、精準的理念，是一種不可或缺的輔助檢查手段與治療手段，隨著腹腔鏡超聲技術的不斷改進，已被廣大外科醫師所認可并應用，可為醫師提供實時影像，使其對病灶部位及病變程度做出準確評估，準確排除預期或預期未發現病變，彌補腹腔鏡手術存在的不足，對于無法切除的小肝癌，毗鄰肝內較大管道系統或肝周圍臟器肝癌，LRFA均具有良好的治療效果。但該術式對外科醫師的操作要求較高，需具備良好的三維解剖、立體視覺技能，還應具備良好的判識讀片能力與超聲操作技能，如不具備上述技能，易增加并發癥發生，給患者帶來不可挽回的損失及風險，同時應把握射頻消融的時間、射頻范圍及能力控制。