磨牙拔除及磨牙斷根取出方法的研究進(jìn)展

張晉瑋

天津市第三中心醫(yī)院分院口腔科 （天津 300250）

牙齒拔除術(shù)是口腔牙槽外科最經(jīng)典、最基礎(chǔ)的手術(shù)[1]，是治療某些牙病患者的最終手段，同時也是治療牙源性頜骨疾病或某些全身疾病患者的外科措施。正常情況下，牙根、牙周纖維及牙槽骨牢固地結(jié)合一起。牙齒拔除是通過外科手術(shù)操作將牙根與牙槽骨完全分離，然后逐漸擴(kuò)大牙槽窩拔除患牙。隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，牙槽外科器械的不斷改進(jìn)與更新，牙齒拔除術(shù)的方法也有了更多選擇。現(xiàn)對磨牙拔除及磨牙斷根取出方法做一綜述。

1 牙齒在牙槽骨中穩(wěn)固的機制

牙周膜由致密的結(jié)締組織構(gòu)成，環(huán)繞牙根，位于牙根與牙槽骨之間，其厚度為0.15～0.38 mm[2]。牙周膜由細(xì)胞、基質(zhì)和纖維組成，牙周膜的主要纖維一端埋入牙骨質(zhì)內(nèi)，一端埋入牙槽骨，將牙齒固定在牙槽窩內(nèi)，且能抵抗和調(diào)節(jié)牙齒所承受的咀嚼壓力。牙周膜一旦受到損傷，無論牙體如何完整，牙齒也會因為失去附著而松動，進(jìn)而脫落[3]。

2 牙齒拔除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

牙齒拔除術(shù)的適應(yīng)證：牙體組織齲壞嚴(yán)重；不能用根管治療及根尖切除等方法治愈的嚴(yán)重根尖周疾病；晚期牙周炎，牙周附著大部分喪失；牙根折斷不能治療；錯位牙和移位牙影響美觀，造成鄰牙齲壞或鄰近組織病變且不能用正畸方法保留；多生牙、埋伏牙、乳牙滯留以及能引起頜骨骨髓炎的病灶牙；正畸治療需要拔除的減數(shù)牙。牙齒拔除術(shù)的禁忌證：嚴(yán)重的心腦血管疾病和心瓣膜病；血壓＞180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；空腹血糖＞8.88 mmol/L[4]；口腔頜面急性感染期；急性肝炎；造血系統(tǒng)疾病；甲狀腺功能亢進(jìn)；急性腎病；妊娠期和月經(jīng)期；惡性腫瘤；長期使用抗凝藥物治療。

3 磨牙拔除方法

3.1 常規(guī)磨牙拔除方法

常規(guī)拔除患牙的方法為采用鑿子、牙鉗、牙挺、錘子等器械進(jìn)行牙齒拔除[5]。牙挺的工作原理是利用杠桿原理、楔的原理、輪軸原理將患牙挺松后拔除[6]。一般拔除牙齒的基本步驟是在麻醉起效后分離牙齦，再安放牙鉗，待牙鉗夾緊患牙后搖動或旋轉(zhuǎn)患牙使牙脫離牙槽窩。但對于非常牢固的牙齒或死髓牙，必須先用牙挺挺松患牙至一定程度，再改用牙鉗使牙齒脫位。因牙根及解剖位置等因素影響，磨牙拔除比前磨牙及前牙拔除難度大。單純用傳統(tǒng)增隙和錘、鑿、劈等去骨法已經(jīng)不符合現(xiàn)代口腔微創(chuàng)理念（盡量減少拔牙窩骨量的損失），且拔牙時用錘子敲擊產(chǎn)生的震動會增加患者對于拔牙的恐懼感[7]。

3.2 微創(chuàng)磨牙拔除方法

3.2.1 微創(chuàng)拔牙刀與磨牙拔除

微創(chuàng)拔牙刀是微創(chuàng)拔牙器械中最常用的一種[8]。其作用原理是利用薄而鋒利的刀刃插入牙周間隙內(nèi)，切斷牙周膜，使牙齒松動后拔除。微創(chuàng)拔牙刀的刀刃非常薄，不可像常規(guī)挺子那樣應(yīng)用杠桿原理，以免造成刀刃折斷。微創(chuàng)拔牙刀工作端的形態(tài)使其能夠緊貼需要拔除的患牙牙根，其手柄為防滑設(shè)計，可在一定程度上避免因為器械打滑而損傷其他組織。鋒利的刀刃能輕松插入牙周間隙內(nèi)并切斷牙周膜，可避免使用錘敲擊增隙法切斷牙周膜，減少患者的痛苦和恐懼[9]。與傳統(tǒng)錘敲擊增隙法相比，微創(chuàng)拔牙刀能減少對牙槽骨組織的損傷，最大限度保持骨組織的完整性，由于不需要錘子敲擊，可最大限度減小因不當(dāng)操作使上頜磨牙牙根誤入上頜竇內(nèi)的可能性，從而減少術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥[10]。

3.2.2 45°仰角手機和加長裂鉆與磨牙拔除

高速渦輪鉆在口腔牙槽外科應(yīng)用已經(jīng)有30余年，一般微創(chuàng)拔牙采用45°仰角沖擊式氣動手機配合加長裂鉆[11]。45°仰角手機與普通高速渦輪機的設(shè)計有差異，機頭與手柄的夾角為 45°，利于切割后牙；噴出的水為柱狀，牙鉆的尖部被冷卻水直接噴射，而不是呈氣霧狀直接噴向牙體周圍組織。其作用原理是45°仰角手機氣壓較小，噴出氣流分別向兩側(cè)分散，安全性較高，與普通高速渦輪手機相比，不易形成皮下氣腫，也不會將碎屑帶入牙體周圍組織深部[12]。45°仰角沖擊式氣動手機主要用于需要分牙的死髓磨牙及阻生的第三磨牙等。以死髓的上頜第一磨牙為例，其牙根在不發(fā)生變異的情況下分為近頰根、遠(yuǎn)頰根、腭根，其中腭根最為粗大。三個根尖連線為三角形，依據(jù)三角形原理，其特點是穩(wěn)定性最強，所以在沒有牙周炎癥的牙槽骨吸收前提下，想要整體拔除三個根是比較困難的；此時，可采用45°仰角沖擊式氣動手機進(jìn)行分牙，在牙齒的頜面依據(jù)牙根解剖特征呈Y字形分牙，磨到根分叉處為宜，將近頰根、遠(yuǎn)頰根、腭根分開；分根時建議使用加長硬質(zhì)合金車針，形狀為交叉銼紋錐形，不易折斷，切割能力強，分根結(jié)束后再用牙挺分別拔除。45°仰角沖擊式氣動手機配合加長裂鉆的最大優(yōu)點是可精準(zhǔn)地切割牙體和牙體周圍骨組織[13]。

3.2.3 超聲骨刀

超聲骨刀是利用高強度聚焦超聲技術(shù)，通過換能器，將電能轉(zhuǎn)化為機械能，經(jīng)高頻超聲震蕩，使所接觸的組織細(xì)胞內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，從而徹底破壞手術(shù)中需要切割的骨組織[14]。在使用時，超聲刀刀頭的溫度＜38 ℃，周圍傳播距離＜200 μm。由于該高強度聚焦超聲波只對特定硬度的骨組織具有破壞作用，不僅不會破壞血管和神經(jīng)組織，還能對手術(shù)傷口處起到止血作用，可進(jìn)一步縮小微創(chuàng)手術(shù)傷口，極大地提高手術(shù)的精確性、可靠性和安全性[15]。超聲骨刀于1988年由意大利醫(yī)師首先應(yīng)用于口腔頜面外科手術(shù)，其可應(yīng)用于口腔頜骨腫瘤的截骨術(shù)、切骨術(shù)、下牙槽神經(jīng)減壓術(shù)、牽張成骨術(shù)、牙槽嵴擴(kuò)張、上頜竇外提升手術(shù)和下頜阻生齒拔除術(shù)等。應(yīng)用超聲骨刀拔除不能保留的死髓磨牙和劈裂的磨牙的微創(chuàng)操作原理在于扁平而薄的金屬工作尖能插入根周間隙內(nèi)，牙槽窩的內(nèi)側(cè)骨板和部分骨質(zhì)被雙向切削，沿著牙長軸方向做上下運動模式顯著減少了去骨量。因此，應(yīng)用超聲骨刀切削去骨能夠減少拔牙窩頰側(cè)骨板的損失，可較好地保留牙槽嵴頂部的骨質(zhì)。而傳統(tǒng)的敲擊增隙方法會機械地擴(kuò)大牙槽窩，導(dǎo)致牙槽嵴頂?shù)墓前遢p微骨折，進(jìn)而影響血運，導(dǎo)致牙槽骨的吸收[16]。超聲骨刀的最大優(yōu)勢即微創(chuàng)，雖然其去骨和分牙效率較低，但創(chuàng)傷最小，術(shù)中視野清晰，可精確去骨，可操作性高，并可減少骨組織的損傷，尤其適用于拔除下頜阻生第三磨牙，且術(shù)后腫脹和張口受限等并發(fā)癥較少[17]。雖然超聲骨刀在磨牙拔除方面有許多優(yōu)點，但其仍存在一些不確定因素，如患者的個體差異、操作方法和技巧等存在一定的爭議，還需要大量臨床樣本、更長時間深入細(xì)致的研究與觀察[18]。

4 磨牙斷根的取出方法

在牙齒拔除術(shù)中，經(jīng)常會遇到術(shù)中牙根折斷的情況。斷根是牙齒拔除術(shù)最常見的并發(fā)癥之一[19]。牙體齲壞程度過大、長時間的死髓牙、根端彎曲或牙鉗安放不當(dāng)、使用暴力等均可造成牙齒拔除術(shù)中斷根。有研究報道，磨牙拔除占牙齒拔除術(shù)的比例較高，且第三磨牙牙根形態(tài)彎曲比例較大，易造成拔牙時彎曲牙根折斷[20]。取出斷根的方法有很多種，如常規(guī)根尖挺取出法、高速渦輪機磨骨取出法、超聲骨刀取出法等。但某些后牙的斷根，位置較深且視野不清楚，常規(guī)根尖挺無法準(zhǔn)確放置于斷根區(qū)域。下面介紹兩種磨牙斷根取出方法。

4.1 H形取出斷根法

H形根管銼的截斷面呈逗點狀，刃部銳利，切割能力強，切刃和長軸的角度為銳角，放置根管內(nèi)時刃口與根管壁接近垂直，但抵抗力差，不能旋轉(zhuǎn)，只能行提拉動作。H形銼有倒置呈銳角的刃部，插入根管內(nèi)時倒置的刃部像魚鉤一樣緊緊地抓住根管壁，并與其緊密貼合[21]。用H形銼取斷根的前提條件：斷根與牙槽骨無粘連，斷根與牙槽骨之間無牙周膜連接，斷根在牙槽窩里松動，周圍缺少良好的支點，少量出血導(dǎo)致視野不清晰，常規(guī)器械無法取出。符合以上條件時可用合適型號的H形銼插入根管內(nèi)，順利地提拉出來。如果視野不清晰，還需配合強吸管及MINI頭，吸取牙槽窩內(nèi)的血液和唾液，以便H形銼能精準(zhǔn)地插入斷根的根管口[22]。渦輪機需要磨除斷根周圍的牙槽骨，暴露大部分?jǐn)喔拍茼樌〕鰯喔６鳫形銼取斷根的最大優(yōu)點是微創(chuàng)，可快速精準(zhǔn)地取出斷根，減少額外創(chuàng)傷，減輕患者痛苦。意大利艾迪森生產(chǎn)出的一款專門取斷根銼，也是基于H形銼的原型做出改良，改進(jìn)H形銼的不利因素，如銼的材質(zhì)更有韌性不易折斷、銼的刃部與根管壁結(jié)合更緊密、加大銼的手柄部分以增大摩擦力更利于手指的發(fā)力等。但由于該銼的錐度較大不適用于根管特別細(xì)的斷根。

4.2 口腔探針取出斷根法

口腔探針是口腔科用于牙齒檢查的常用器械之一，金屬頭部分質(zhì)地堅韌，不易折斷，而且金屬部分有可塑性，可以彎制。一次性探針分為兩頭，中間是防滑塑料手柄，一側(cè)是半圓形，一側(cè)為三彎形。口腔探針拔除適用于位置較深且沒有骨粘連的斷根，拔除此類斷根必須配備一個能插入拔牙窩的MINI強吸頭，以保證拔牙窩內(nèi)視野清晰，此類斷根的斷面不是水平面而是斜面[23]。斜面的斷根斷面高的一側(cè)可在近中、遠(yuǎn)中、頰面、舌側(cè)面，口腔探針一定要從斷根斷面高的一側(cè)使用楔力插入，然后進(jìn)行挑撥，如果從斷根斷面低的一側(cè)插入挑撥，斷根斷面高的一側(cè)由于力矩關(guān)系產(chǎn)生的阻力和摩擦力大，斷根不會松動。口腔探針從斷根斷面高的一側(cè)把斷根挑撥松動后，MINI強吸頭可順利吸住斷根，讓斷根順利從拔牙窩內(nèi)取出。

綜上所述，傳統(tǒng)拔牙鑿鉗錘法存在著創(chuàng)傷大、患者恐懼等弊端，所以微創(chuàng)拔牙技術(shù)是今后發(fā)展的趨勢。以微創(chuàng)拔牙刀、高速渦輪鉆、超聲骨刀等為代表的微創(chuàng)拔牙方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。在嚴(yán)格把控牙齒拔除術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的基礎(chǔ)上，值得廣泛推廣應(yīng)用。另外，牙齒拔除術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查，必要時行錐形束CT（CBCT）檢查，以便充分分析和預(yù)判拔牙時的阻力和牙根與神經(jīng)的關(guān)系，減少并發(fā)癥[24]。如有拔牙術(shù)中斷根，可根據(jù)斷根的具體情況，嘗試采用H形銼、口腔探針、超聲骨刀等方法取出。通過拔牙技術(shù)的不斷革新，今后磨牙拔除以及斷根取出術(shù)一定能在微創(chuàng)的前提做到拔除時間短且風(fēng)險性低。