臨床病理檔案的管理與質(zhì)量控制

陳瓊霞 劉麗江

1 江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室，湖北省武漢市 430056； 2 江大病理診斷所

臨床病理診斷作為疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床的治療工作中具有舉足輕重的作用。在醫(yī)療不斷發(fā)展的今天，病理診斷也遠(yuǎn)不是僅僅具有最終診斷的價(jià)值，在指導(dǎo)臨床用藥、評(píng)估治療效果以及臨床醫(yī)學(xué)的研究中也越來(lái)越發(fā)揮著不可替代的重要作用[1-3]。臨床病理檔案是非常重要的原始文件，與其他類型的檔案不同的是，病理檔案除文字檔案、圖片檔案外，還保存有人體組織的樣本。因此，臨床病理檔案不僅具有檔案管理的一般性特征，還具有其獨(dú)特性。如何管理好這些檔案，并且讓其發(fā)揮作用，體現(xiàn)其重要的價(jià)值，是值得深入研究的課題[1-2]。臨床病理檔案的收集與管理是一項(xiàng)基礎(chǔ)過(guò)程，需要長(zhǎng)期的努力和建設(shè)。我們?cè)谌粘９ぷ髦校?jīng)過(guò)不斷探索，逐步建立了符合中國(guó)國(guó)情的臨床病理檔案管理模式，并納入了臨床病理質(zhì)量控制的范圍，取得了一定的效果。

1 臨床病理檔案的建立

完整的病理檔案應(yīng)包括文字檔案和非文字檔案。文字檔案包括組織及細(xì)胞樣本登記本、組織病理檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單、細(xì)胞學(xué)檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單、借還片登記本、出片記錄本、質(zhì)量控制自查評(píng)分記錄本等等文字檔案。我們首先開(kāi)展了統(tǒng)一各種檔案保存格式(方式)的工作，包括：

1.1 計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng) 將所有信息輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，按不同的年限分類，將其保存，并且制定備份文件。

1.2 文字成冊(cè)分類管理 各種不同的文字檔案，如組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)分別將原始申請(qǐng)單及報(bào)告單按序號(hào)裝訂，每100份一冊(cè)，封面要注明年份及起止號(hào)，便于檢索和查找，其他各種登記本、自查評(píng)分記錄等按不同年份登記保存。

1.3 非文字檔案的分類與保存 這部分是臨床病理檔案所特有的，是具有非常重要價(jià)值的檔案材料，是保證這些珍貴材料發(fā)揮其價(jià)值的基礎(chǔ)工作。包括大體標(biāo)本、組織標(biāo)本(蠟塊和切片)和細(xì)胞標(biāo)本(細(xì)胞及涂片)等的分類與保存。

1.3.1 大體標(biāo)本的保存：大體標(biāo)本的保存一直是困擾我們的重要問(wèn)題之一，即使對(duì)含有重要病變的大體標(biāo)本進(jìn)行保存也是面臨儲(chǔ)存空間的問(wèn)題。我們對(duì)于大體標(biāo)本采用了以保存圖片資料為主，保存實(shí)物為輔的原則。對(duì)于保存的大體標(biāo)本實(shí)物，需要及時(shí)放入標(biāo)本缸內(nèi)密封避光保存，并且根據(jù)保存液的顏色進(jìn)行定期的更換。拍攝的大體標(biāo)本圖片，按照電子檔案的保存原則進(jìn)行分類、備份及保存。

1.3.2 組織蠟塊及切片的保存：蠟塊制片后，必須將蠟塊中暴露在外的組織及時(shí)用蠟封上，以防蟲(chóng)子侵蝕及組織受潮，影響保存組織的質(zhì)量；對(duì)于已閱過(guò)的切片在自然晾干后，按切片序號(hào)放置，再將密封的蠟塊和晾干的切片按序號(hào)做到一一對(duì)應(yīng)的原則進(jìn)行裝盒保存，在保存盒外貼上標(biāo)簽，注明起止號(hào)碼，以便查找。最后將保存盒按照時(shí)間順序歸入儲(chǔ)存柜中，儲(chǔ)存柜外標(biāo)注首末病理編號(hào)和日期，同時(shí)將檔案柜的位置，序號(hào)及儲(chǔ)存資料的起始編號(hào)進(jìn)行文字檔案記錄和電子信息儲(chǔ)存。這樣，在調(diào)取檔案時(shí)既可以根據(jù)計(jì)算機(jī)內(nèi)的電子信息也可通過(guò)紙質(zhì)檔案進(jìn)行檢索和查找。

1.3.3 細(xì)胞樣本的保存：對(duì)于各種脫落細(xì)胞學(xué)檢查樣本、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查樣本，我們按照保存具有診斷意義的細(xì)胞學(xué)圖片、離心后保存以及制備脫落細(xì)胞石蠟包埋樣本的原則進(jìn)行歸檔保存。重要的細(xì)胞學(xué)圖片按照電信信息的保存方式及原則進(jìn)行歸檔保存。

1.3.4 新鮮人體組織樣本的保存：對(duì)于重要的疾病(如惡性腫瘤)少見(jiàn)及罕見(jiàn)疾病，我們還采用了保存新鮮組織樣本的方案，將新鮮組織樣本按照上述登記、編號(hào)等基本程序執(zhí)行后，置入-150℃深低溫冰箱內(nèi)保存，按照石蠟組織和切片的建檔模式進(jìn)行。

2 臨床病理檔案的管理

建立檔案僅僅只是第一步，重要的在于對(duì)這些檔案進(jìn)行科學(xué)的管理，常言道：沒(méi)有規(guī)矩就不成方圓。如何加強(qiáng)管理尤為重要，因此需要制定一套完善的病理檔案管理制度，并且納入臨床病理的質(zhì)量控制體系中。

2.1 資料入庫(kù) 經(jīng)過(guò)整理的文字檔案或非文字檔案在進(jìn)入檔案柜時(shí)，必須有一個(gè)完整的交接過(guò)程。首先，對(duì)于入庫(kù)的紙質(zhì)檔案如病理檢查申請(qǐng)單等，要再次檢查所有的信息是否完整全面，如各種記錄是否清楚、清晰，標(biāo)識(shí)是否明確，尤其是編號(hào)信息有無(wú)模糊不清的現(xiàn)象等。記錄不全的，退回相應(yīng)部門(mén)進(jìn)行補(bǔ)填。凡是同時(shí)保存有除常規(guī)材料外的病例(如同時(shí)保存有細(xì)胞包埋材料、新鮮冰凍材料等)，必須有相應(yīng)的記載，并且要經(jīng)過(guò)再次核對(duì)(如登記信息是否完整、存放信息是否正確及準(zhǔn)確等)，即對(duì)非文字檔案，要再次核查保存盒上的標(biāo)簽編號(hào)與內(nèi)放的實(shí)物是否相匹配等。

2.2 建立檔案借閱制度 由于各種原因需要借閱檔案材料，我們建立了一系列管理制度。因工作及研究需要借閱切片(涂片)等檔案時(shí)， 需有借閱者提出申請(qǐng)，報(bào)請(qǐng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)簽字同意，填寫(xiě)借閱單并進(jìn)行登記后方可借閱。因研究需要使用蠟塊等組織材料時(shí)，需要提供使用該材料進(jìn)行研究的項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)，經(jīng)過(guò)評(píng)估后，再按照上述方式辦理手續(xù)。同時(shí)，對(duì)于材料的使用也有一定的限定，如不能將蠟塊中的組織全部處理，不能對(duì)蠟塊的完整性有破壞等。不同的檔案有相應(yīng)的借閱期，要求按期歸還。如果逾期不還的，將影響以后借閱檔案的信譽(yù)。如果遺失或損壞借閱的檔案，檔案管理員有權(quán)拒絕其今后借閱任何檔案的請(qǐng)求，嚴(yán)重時(shí)還需要賠償。因病人或臨床醫(yī)師的請(qǐng)求，對(duì)歸檔的切片(涂片)外借進(jìn)行會(huì)診時(shí)，需有診斷醫(yī)生的申請(qǐng)，相關(guān)部門(mén)主任的簽字，對(duì)于調(diào)出的檔案要經(jīng)診斷醫(yī)生的審核無(wú)誤時(shí)，再辦理有關(guān)的借片手續(xù)。病人家屬借片時(shí)，還需持有本人身份證等有效證件并提交一份復(fù)印件，經(jīng)診斷醫(yī)生復(fù)查后，再辦理借出手續(xù)，囑咐要在規(guī)定的期限內(nèi)歸還。同時(shí)，要求其還片時(shí)附上外單位的會(huì)診意見(jiàn)的復(fù)印件。復(fù)印件附著在原病理報(bào)告單后，再次歸檔，以便查閱。

3 存在的問(wèn)題

3.1 檔案室的硬件建設(shè)還需要提高 按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》病理學(xué)分冊(cè)中規(guī)定，存檔資料的保存期限為15～20年[1]。無(wú)論是紙質(zhì)檔案，還是非紙質(zhì)檔案，必須有符合條件的保存環(huán)境。因此，硬件建設(shè)是非常必要的。不少單位在檔案室硬件建設(shè)上，對(duì)儲(chǔ)存空間的考慮不足，尤其是大型的軌道式檔案柜對(duì)空間要求高，導(dǎo)致在有限的空間里保存的檔案十分有限。我們自己設(shè)計(jì)的保存盒，加上普通檔案柜，充分利用了空間，也不乏美觀。

3.2 缺乏專業(yè)的檔案管理人員 目前大多數(shù)病理科的檔案管理人員為兼職的病理技術(shù)人員，沒(méi)有參加過(guò)檔案管理的培訓(xùn)，尚缺乏專業(yè)的檔案管理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，又加之歸檔工作較為瑣碎、工作量大等。因此，導(dǎo)致部分檔案管理員缺乏責(zé)任心，無(wú)使命感。

總之，病理檔案的管理是病理科工作中不可缺少的一部分，如何引起從業(yè)人員的高度重視，還需要一個(gè)過(guò)程。只有通過(guò)大家的共同努力，才能很好的發(fā)揮病理檔案的作用，為臨床醫(yī)療服務(wù)，為社會(huì)做出貢獻(xiàn)。