俯臥位機械通氣在重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者中的應用及護理措施

操秋娥，張華秀(通信作者)

南昌大學第一附屬醫院 (江西南昌 330006)

俯臥位機械通氣是指在實施機械通氣時將患者置于俯臥位，該體位可以增加患者功能殘氣量，改變膈肌的運動方式和位置，利于分泌物的引流，并可改善肺依賴區的通氣/血流比，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應性，從而改善患者的氧合狀態[1]。我院EICU 2017年3月至2018年4月共對25例重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者實施俯臥位機械通氣，現將俯臥位通氣的操作流程、精細化護理措施及并發癥情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年4月我院EICU實施俯臥位機械通氣的25例重癥肺炎合并ARDS患者，其中男18例，女7例；平均年齡 (50.80±12.56) 歲；急性生理學及慢性健康狀況評價(acute physiology and chronic hhealth evaluation，APACHEⅡ)得分(21.16±3.10) 分；俯臥位機械通氣時間10～24 h/次，平均總俯臥位機械通氣時間 (29.70±7.80) h。患者均行氣管插管，留置導尿管，行中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)監測，CT檢查均顯示肺彌漫性肺間質水腫。俯臥位通氣實施氣管插管機械輔助通氣，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP) 10～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，純氧吸入，氧合指數仍<120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 護理方法

(1)全面評估患者。評估患者血氧飽和度和氧分壓情況；是否存在俯臥位通氣禁忌證，如血流動力學不穩定、顱內壓增高、急性出血等；向家屬和意識清醒的患者做好解釋，說明該項治療的目的、作用、方法及可能出現的并發癥，減少其恐懼心理，以取得患者及其家屬的理解和配合。(2)各管道的評估和處理。查看中心靜脈導管及外周導管的固定是否穩妥；固定位置是否合適；尿管固定情況；俯臥前30 min停止胃腸營養液的泵入，并查看胃潴留情況及胃管固定情況，夾閉胃管，防止誤吸；加強人工氣道的管理，清除患者人工氣道、口鼻腔分泌物，必要時協助醫師行纖維支氣管鏡吸痰，做好口腔護理，用膠布、襯帶、牙墊固定人工氣道，維持人工氣道氣囊壓力25～30 cmH2O，將氣管插管及呼吸機管道放置在患者翻身方向的對側。(3)鎮靜管理。遵醫囑使用鎮靜肌松藥，鎮靜程度評估表(Richmond agitation-sedation scale，RASS)評分-4～-5分[2]，并妥善固定各管道。防止意外拔管事件發生，減少機體耗氧，保證俯臥位通氣安全順利進行。(4)皮膚管理。長期俯臥位會增加褥瘡的發生率[3]。尤其是面頰、耳郭、肩峰、髂前上棘、肋緣突出處、胸前區、膝前部、足尖等受壓部位，容易產生褥瘡。同時患者多有高熱伴皮膚潮濕，且俯臥位通氣增加了皮膚基礎護理的難度，不易及時清潔皮膚，皮膚長時間浸漬加上壓力作用，很容易造成壓力性損傷。為保證患者的舒適性及預防褥瘡的發生，患者俯臥位后，在其頭部、胸部、髂部、膝關節、足部墊枕頭或軟墊，腿部放置軟枕。俯臥后患者頭略偏向一側，避免長期壓迫眶上神經，雙手放置舒適位置，保持肩關節功能位，防止臂叢神經損傷。面部用軟墊支撐以保持適當位置。對于無頸部受傷的患者采取頭部墊高 15°～30°，以減少頭面部水腫和眼睛充血，并防止頭頸過度牽拉；雙臂抬起，肘部彎曲放在頭部兩側，下肢放置舒適體位。將心電圖電極片及導線安置于背部，每2小時幫助患者被動活動四肢，并用墊于患者身下的浴巾將其軀干抬起減壓。適度控制俯臥位持續時間，每次俯臥位通氣時間不超過24 h。翻身前充分清潔患者皮膚，在前額、兩側肩峰、乳房、兩側肋骨、兩側髂前上棘、兩側膝蓋、足趾處保護性貼上泡沫敷料。

實施步驟。先全面評估患者、評估各管道并做相應處理，對受壓處皮膚做好預防性保護措施，將2條浴巾分別墊在平肩以下軀干處和臀部，按要求準備5～6名醫護人員，至少有1名是經過俯臥位通氣培訓的醫師。1人在頭部管理好氣道，左右兩側各2人提起患者身下浴巾，另1人將2條高密度海綿墊置于患者肩部和臀部，再將患者移至床的一側，對側人拉起浴巾使患者側翻，近側人員手扶住患者的肩、軀干、髖部，緩慢將患者翻轉，調整高密度棉墊置于患者胸部及髂部，要使患者的腹部呈懸空狀態。軟枕墊于大腿、小腿、踝關節處，妥善放置和固定各管道，將患者調整為舒適功能位。在俯臥位機械通氣時，患者往往處于深度鎮靜狀態，咳痰能力受到影響，而且患者人工氣道開口端向下，不利于吸痰操作，導致痰液引流不暢，氣道管理不當，易增加肺部感染的風險。因此，在俯臥位機械通氣護理工作中，應定時為患者叩背或行機械排痰治療，適度濕化氣道，及時有效地吸痰，最好選用密閉式吸痰管，以減少操作的不便，加強痰液的引流。定時檢查氣囊壓力，將氣囊壓力維持在25～30 cmH2O[4]。

2 結果

25例患者經俯臥位機械通氣治療5 h內氧合指數均明顯改善，干預前患者氧合指數為(128.22±20.97)mmHg，干預后為(148.32±48.22)mmHg；機械通氣PEEP下調至5 cmH2O，氧濃度下調至50%～60%，能維持正常血氧飽和度，肺復蘇有效。25例患者俯臥位機械通氣期間未發生拔管、脫管等護理不良事件，發生壓力性損傷5例，患者俯臥通氣持續時間均在24 h以上。最終治療結果，6例因經濟問題主動出院，19例病情穩定后轉普通病房治愈出院。

3 討論

重癥肺炎合并ARDS患者病情發展迅速，搶救難度大，病死率高，俯臥位機械通氣能有效改善患者氧和狀態。氣道管理和皮膚管理是護理中的難點和重點，因為俯臥位臨床操作難度大，對患者實施護理操作困難，易導致相應并發癥的發生。因此，進行俯臥位機械通氣必須制定詳細的操作規程并嚴格按操作步驟實施，在操作前對患者做好各項相關護理工作，全面評估患者情況，護理用具準備完好，合理安排各醫務人員所站位置，操作人員做好準備工作，整個俯臥位機械通氣的護理過程中做到精細化管理。加強俯臥位機械通氣期間的呼吸道管理，定時震動排痰及扣背，密切監測患者生命體征及氧合改善情況，根據患者情況隨時調整呼吸機參數。身體受壓點采取保護性減壓措施，定時被動活動患者四肢，定時提起身下浴巾以改善受壓部位的血液循環，預防皮膚壓力性損傷的發生，以確保俯臥位機械通氣安全有效地實施。