不典型肺結核CT診斷的準確率及影像學特征

黃紅傳

廈門市同安區中醫醫院 (福建廈門 361000)

肺結核主要是由于機體感染結核分枝桿菌后而引發的慢性傳染病。但是結核分枝桿菌在機體中存在潛伏期，在機體抵抗力下降、細胞介導變態反應增加時，才會導致患者出現臨床癥狀、體征[1]。目前，臨床診斷典型性肺結核的準確率較高，但是不典型肺結核的臨床診斷存在一定困難，主要是其影像學特征缺乏特異性，極易與肺癌相混淆，而病情未得到良好控制的情況下，則容易繼發其他嚴重并發癥，對患者的健康及生命安全造成威脅，所以及時、準確地診斷肺結核，對治療方案的選擇及提高臨床治愈率均有重要意義。本研究旨在探討不典型肺結核CT診斷的準確率及影像學特征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2017年3月我院收治的不典型肺結核患者，經結核菌素實驗、痰培養、手術，以及纖維支氣管鏡檢查等方法明確診斷為肺結核，均獲取調查對象的知情同意，并且均自愿參與本研究，排除處于妊娠期、哺乳期及檢查禁忌證患者。符合入選標準的54例患者中，男29例，女25例；年齡26～67歲，平均(46.5±6.8)歲；病程8個月至4年，平均(2.3±0.6)年。入選患者主要有低熱、咳嗽、咯血、胸痛、盜汗、呼吸困難等臨床癥狀，其中有2例患者未表現出顯著的臨床癥狀。

1.2 方法

儀器采用東軟Neu Viz16排螺旋CT掃描儀，參數設置：掃描層厚以及掃描層間距均為5 cm，螺距為1.5 mm，掃描速度為1.0 s/rot，電壓120 kV，管電流設置為140 mAs。檢查過程中指導患者正確屏氣，掃描范圍為肺尖至肺底。其中17例在平掃后接受增強掃描。在動脈期(造影劑注射后20～25 s)及門靜脈期(造影劑注射后45～55 s)進行增強掃描。對所采集的圖像實施后期處理，并由我院2名以上臨床閱片經驗豐富的醫師進行分析總結。

1.3 臨床評價

將臨床確診結果作為參照，比較CT診斷不典型肺結核的準確率，并分析總結不典型肺結核的病灶分布以及病灶特征情況。

2 結果

2.1 CT檢查診斷準確率

本研究臨床確診結果為：肺葉實變31例(57.41%)，腫塊結節19例(35.19%)，淋巴結腫大4例(7.41%)。CT檢查的診斷結果為：肺葉實變30例(55.56%)，腫塊結節18例(33.33%)，淋巴結腫大3例(5.56%)，氣管支氣管狹窄3例(5.56%)。CT診斷的總準確率為94.45%(51/54)。

2.2 病灶分布以及病灶特征

病灶分布：雙肺受累18例，單肺受累36例(左肺21例，右肺15例)；病灶位置在下葉基底段16例，中葉及舌葉11例，上葉尖后段7例，上葉前段10例，下葉背段6例，肺門及縱隔4例。

病灶特征如下。(1)結節型和腫塊型(19例)：其病灶直徑1.5～4.5 mm，清晰可見，多數位于右下葉基底段及上葉前段以及后段，或者是上葉前段及舌段位置；病灶周圍存在清晰毛刺5例，胸膜肥厚癥狀6例，病灶與胸膜粘連1例，病灶周圍存在結節7例；4例接受增強掃描，其中1例病變因存在毛刺及淺分葉，被誤診為肺癌，1例肺結核并發肺癌。(2)肺葉及肺段實變(31例)：CT影像可見大小不一的片狀陰影，且多為不均勻密度影，邊緣以平直狀態為主或向病灶方向內略凹性移位；12例同時存在霉菌感染癥狀，可清晰地觀察到有霉菌球存在于空洞壁上，且形態不規則；13例支氣管出現畸形狀態，并未表現出典型的影像特征，其中8例的上葉尖后段出現不均勻增強，4例左下葉實變內存在蜂窩狀支氣管充氣征，1例胸腔中存在積液，且未見明顯的衛星灶存在，做進一步增強掃描；1例下葉實變內存在蜂窩狀支氣管充氣征患者誤診為肺泡癌。(3)淋巴結腫大(3例)： 2例為縱隔淋巴結腫大，縱隔內淋巴結組織出現明顯增大的情況；1例肺門淋巴結腫大，患者的肺門旁有腫塊影存在，且腫塊邊緣光滑，未見鄰近支氣管出現狹窄，但是管腔出現明顯增厚現象；3例均接受增強掃描，1例肺炎患者誤診為肺結核，經CT影像發現其結節稍大、相對均勻分布、密度略有差異，并且存在胸腔積液及樹芽征，但未在右下葉見到衛星灶。(4)樹芽征：54例均可見樹芽征，其中36例為彌漫性均勻分布，18例為非均勻、局限性分布；1例因存在咳嗽、痰多癥狀，并且存在阻塞性通氣功能障礙，CT影像可見明顯的彌漫性樹芽征，被誤診為肺結核，經組織病理學檢查確診為彌漫性泛細支氣管炎；1例過敏性支氣管曲霉菌病患者被誤診為肺結核，主要是因為其CT影像可見明顯的氣道擴張、樹芽征、黏液嵌塞。

3 討論

肺結核是臨床常見的高發慢性傳染病，患者多以胸痛、咳嗽、咯血、乏力、低熱，以及呼吸障礙為主要臨床癥狀。目前臨床上多采用痰培養及結核菌素試驗等實驗室檢查、影像學檢查實施輔助診斷[2]。但是影像學檢查發現，不典型肺結核的臨床癥狀表現及影像學特征與肺炎、肺癌及支氣管炎等多種呼吸道疾病較為相似，為正確診斷疾病增加了難度，也會對患者的臨床治療效果造成不利影響。

不典型肺結核是指臨床痰檢陰性的肺結核，但首診時因為臨床或影像不典型而未考慮到，就意味著該結核不典型。肺結核不典型的原因包括：近年來結核病死灰復燃，受抗生素不規范使用的影響，臨床及影像表現不典型；人類免疫缺陷宿主增加，影響結核病進程等。CT檢查是臨床疾病診斷中較為常用的影像學檢查方法，本研究主要對不典型肺結核的CT影像學特點進行總結，分析其臨床應用價值。

本研究中，上葉前段、下葉基底段及舌段是不典型肺結核的多發部位，分析原因可能與這些部位有著相對加大的通氣量有關，且多以節段實變為表現，具有跨葉以及多段性分布的特點[3]。通過對患者CT影像特征進行分析發現節段實變型的CT影像中可見支氣管相及毛玻璃狀陰影存在，病灶近斜裂水平裂時，病灶邊緣平直或向病灶方向內略凹性移位；氣管支氣管結核型表現為較長范圍的支氣管不規則狹窄甚至閉塞、管壁不同程度增厚，但軟骨環基本正常，沿支氣管長軸的多平面重建圖像可以很好地顯示正常位置的軟骨環；支氣管腔內有結節影時，較難與肺癌鑒別，可以進行支氣管鏡檢查明確診斷；淋巴結腫大型(成人原發肺結核)病灶淋巴結遠比正常淋巴結組織的密度影要高，同時病灶邊緣密度也要高于正常組織，病變均以縱隔淋巴結或縱隔淋巴結為主型多見，中上縱隔淋巴結常融合成較大團塊狀腫塊影，增強掃描淋巴結周圍強化、中心干酪樣壞死不強化。工作中常發現成人病側肺門區的淋巴結腫大、肺癌淋巴結轉移概率高于肺結核。而腫塊結節型患者多以存在毛刺、無毛刺、無分葉，以及淺分葉為主要表現，缺乏典型的影像學特征，所以通過進一步實施增強掃描，可有效提高診斷準確率。

相關研究表明，肺癌患者的CT影像多以分葉狀為主要表現，有銳利形態的毛刺存在，有病變位置。而結核瘤所呈現出的多為不均勻密度，并且可以清晰地觀察到有病灶周圍存在肺氣腫或新月形空腔，也可能同時存在鈣化、衛星灶及肺大泡等現象。結核瘤的邊緣毛刺多為粗長形態及淺分葉狀，還有一定概率出現病灶與胸膜粘連的情況，與胸膜有單一的粘連點，不同于肺癌的胸膜凹陷征。在增強掃描的過程中，結核瘤增強形態多為薄壁環形，且有干酪樣壞死存在于結核瘤淺表層，而肺癌則多為環形的增強形態，并可參照肺癌的增強曲線，依據上述影像學特征可以對肺癌與非典型肺結核進行區分[4]。

工作中可發現肺結核并發肺癌現象，根據臨床經驗以下幾點有助于鑒別診斷。(1)肺癌常呈均勻軟組織密度影，較大腫塊中心可有液化壞死，而結核病多夾雜有斑點狀鈣化和條狀線狀陰影；(2)在隨訪復查過程中，某部分病灶有吸收好轉，而別處病灶反而有擴大進展現象時，特別要注意后者很有可能是肺癌病灶；(3)在治療隨訪過程中，肺內出現直徑大于3 cm的塊狀陰影而且其輪廓不規則時，應該考慮并發肺癌可能。肺炎病灶在CT影像上多存在于一葉上，且不存在衛星灶，若患者的CT影像上可在右上葉、上葉后段及尖段位置存在密度不均勻病灶，甚至為空洞型病灶時，則高度懷疑為肺結核。同時樹芽征是肺結核典型的一種影像學表現，主要是由黏液嵌塞、小葉中央支氣管及其遠端氣道擴張組合后而形成的。雖然將樹芽征表現作為肺結核的判斷依據，但是肺炎、吸入性肺炎、彌漫性泛細支氣管炎等均可有樹芽征表現，為了避免誤診，還需要進一步聯合其他檢查方法進行診斷。本研究中，CT診斷不典型肺結核的診斷準確率為94.45%，表明CT檢查的臨床診斷價值相對較高。

綜上所述，CT檢查對不典型肺結核的臨床診斷具有較高的應用價值，但是由于患者的影像表現存在較大差異，在臨床診斷過程中為了進一步提高準確率需要綜合考量。