口腔頜面部間隙感染的血常規和細菌學分析

馬文慧 唐偉麗 史婧怡 李立峰 屠軍波 虎小毅

口腔頜面部間隙感染是口腔科常見的感染性疾病，具有發病急、病程進展快的特點，如果不能早期發現并進行有效的治療，感染容易向鄰近組織和間隙擴散，導致多間隙感染，嚴重時出現全身并發癥，甚至危及患者生命。頜面部間隙感染初期表現為蜂窩織炎，此時需抗炎治療，觀察并判斷是否需手術治療；在脂肪結締組織變性壞死后，則可形成膿腫，此時必須及時行切開引流術，術后加強沖洗換藥，擇期去除病因。形成彌散性蜂窩織炎或膿腫時會壓迫咽腔、呼吸道引起呼吸、吞咽困難；感染嚴重者可引起顱內感染、縱膈感染、敗血癥等嚴重并發癥。本研究對收集的相關臨床病例資料進行統計分析，回顧性研究口腔頜面部間隙感染的臨床特點，探索血常規、細菌培養結果在頜面部間隙感染的診斷和治療中的意義。

資料和方法

1.研究對象：選擇2011年6月～2015年7月在西安交通大學口腔醫院頜面外科住院的口腔頜面部間隙感染患者的病歷資料，共121例，相關病歷資料均完整，均有相關影像學資料。病歷資料不完整者不予錄入。其中男64人，女57人；年齡1～83歲，平均（43.74±21.521）歲，60歲以上33人，兒童12人；平均住院日為10.2天，所有患者入院前均已在外院或自行抗炎治療。

2.方法：利用計算機系統檢索結合手工檢索2011年6月至2015年7月在西安交通大學口腔醫院住院治療的口腔頜面部間隙感染患者病歷，提取每個患者的年齡、性別、感染原因、感染部位、合并系統性疾病、血常規、菌培養結果等數據，匯總后進行相應的統計學分析。所得計量資料采用t檢驗分析，計數資料采用卡方檢驗分析。

結 果

1.感染來源：通過對感染來源分析發現，牙源性感染最為常見，共91例，占75.2%；腺源性感染其次，共14例，占11.6%；損傷性感染和醫源性感染均4例，占3.3%；原因不明的共8例，占6.6%。年齡分布與病因見表1。

2.感染間隙：在121例患者中，單間隙感染患者為37例，占30.58%；多間隙感染患者為84例，占69.42%。在單間隙感染中，眶下間隙占比最高，共12例，占32.43%；頰間隙次之，共8例，占21.62%；咬肌間隙7例，頜下間隙4例，舌下間隙、頦下間隙及翼頜間隙各2例。在多間隙感染患者中，感染間隙共282處，下頜下間隙占比最高，共59例，占20.92%；頰間隙次之，共51例，占18.09%；咬肌間隙共46例，占16.31%；翼頜間隙共39例，占13.83%；咽旁間隙25例、頦下間隙21例、眶下間隙17例、舌下間隙14例、顳下間隙4例、顳間隙2例、腮腺間隙2例、顳深間隙1例、氣管前間隙和肺部1例。所有患者感染間隙共計319處，其中最常累及的間隙為頜下間隙和頰間隙，分別占19.75%和18.50%。

3.白細胞與感染嚴重程度以及住院天數之間的關系：根據入院時患者的白細胞計數，區分為小于13×10-9組和大于13×10-9組，統計單間隙感染組與多間隙感染組的患者人數，結果顯示單間隙感染與多個間隙感染的白細胞計數差異有統計學顯著性（P＜0.01），詳見表2。

表1 患者年齡分布與病因

表2 單間隙感染與多個間隙感染的白細胞計數差異

根據感染發生的部位、波及范圍以及是否有造成呼吸阻塞的可能等因素將間隙感染區分為輕度、中度、重度以及極重。輕度：前庭區、腭部、皮下、頰間隙；中度：下頜下間隙、頦下間隙、舌下間隙、翼下頜間隙、咬肌間隙、顳淺間隙、顳深間隙、眶下間隙；重度：咽旁間隙、咽后間隙、氣管前間隙；極重：縱膈感染、顱內感染。根據入院時患者的白細胞計數，區分為小于13×10-9組和大于13×10-9組，統計輕、中度組與重度、極重度感染組的患者人數，結果顯示輕、中度組與重度、極重度感染組之間的白細胞計數差異有統計學顯著性（P＜0.01），詳見表3。

表3 輕、中度組與重度、極重度感染組之間的白細胞計數差異

根據入院時患者的白細胞計數，區分為小于13×10-9組和大于13×10-9組，并統計不同組患者的住院日，采用t檢驗分析兩組之間患者住院日差異，結果發現二者差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳細見圖1。

圖1 小于13×10-9組和大于13×10-9組患者住院天數差異（P＜0.05）

3.合并系統性疾病：合并系統性疾病史47例，懷孕5例。合并疾病有：糖尿病19例；高血壓28例；心臟病8例，其中冠心病7例、心肌病1例；類風濕性關節炎2例、風濕性關節炎1例；癲癇1例；腦萎縮1例；腎功不全2例；貧血3例，粒細胞減少2例；精神分裂1例；干燥綜合征1例；丙肝1例，乙肝1例；支哮1例；腎炎1例。分析糖尿病患者與非糖尿病患者住院天數的差異，結果顯示兩組患者間的住院天數差異無統計學顯著性（P＞0.05），見圖2。

圖2 糖尿病患者與非糖尿病患者住院天數的差異（P＞0.05）

表4 菌培養結果

4.菌培養結果：術中取炎癥區標本送菌培養，共有81名患者取得標本，菌培養結果見表4。

5.臨床療效：對于有手術指證的患者行膿腫切開引流術，無切開引流指證者僅行單純的抗炎治療。共有95例于早期行膿腫切開引流術，26例僅行抗炎支持治療。在無菌培養結果時采用經驗用藥，采用廣譜抗生素治療。有菌培養結果時根據藥敏試驗選擇使用細菌敏感抗生素。所有患者中因電解質嚴重紊亂放棄治療者1例，休克左心衰轉院1例，妊娠復發1例，118例治愈出院，治愈率97.52%。治愈標準：癥狀消失，血常規正常，影像學顯示膿腫吸收，無活動性炎癥征象[1，2]。

出現嚴重并發癥的患者有9例，其中電解質紊亂1例，休克左心衰1例，1例患者出現氣道梗阻行氣管切開手術，酮癥酸中毒1例，骨髓炎4例，肺部感染1例。

討 論

1.病因分析：在本研究中，40歲以下，20～30歲年齡段，牙源性感染數量最多，其中有8例是因智齒冠周炎引起的間隙感染，這與18～25歲為智齒冠周炎的好發年齡相符合。40歲以上，因牙齒疾病增多導致間隙感染人數上升。老年人抵抗力較差、口腔衛生保健意識欠缺、部分地區經濟欠發達、口腔治療不到位、沒有及時治療根尖周炎及牙周炎，易引起炎癥加重及擴散[3]。與本研究“40歲以上牙源性感染數量多”結果一致。

牙源性疾病如齲齒、根尖周病、牙周病及冠周炎為口腔常見疾病，牙源性疾病可導致頜骨及局部軟組織感染，嚴重時引起頜面部間隙感染，甚至往遠處擴散。齲病或者其他牙體疾病所引起的根尖周感染可以突破頜骨進入頜骨周圍組織間隙，牙周及冠周的炎癥可蔓延至頜周間隙，這樣極易導致感染擴散引起口腔頜面部間隙感染[3]。牙源性間隙感染主要是與患者不注重口腔衛生和牙齒保健，未對所患牙體疾病及時治療有關。

腺源性感染共14例，其中6例為10歲以下兒童，其他年齡段較少見。本組病例10歲以下的兒童有6例牙源性感染，6例腺源性感染，二者數量相同，與文獻記載的兒童頜面部間隙感染主要為腺源性感染不一致[4]。考慮該現象與醫療水平的提高、對口腔疾病的認識度加深、兒童淋巴結炎等能得到及時有效的治療有關。兒童的免疫系統不健全，淋巴結屏障機能的主要網狀結締組織未完全形成，淋巴結感染后容易穿破被膜向周圍擴散，引起局部筋膜間隙的感染；因其導致的間隙感染主要與區域淋巴的引流有關，面部淋巴回流主要至下頜下淋巴結，故腺源性感染以頜下間隙多見；而涎腺組織具有致密的結締組織筋膜，其感染不易穿破筋膜，因此直接繼發于涎腺炎癥的頜面部間隙感染比較少見[3]。因此，一方面，需要家長重視對兒童齲病、根尖周炎、淋巴結炎等的徹底治療，防止口腔頜面部間隙感染的發生；另一方面，在感染控制后必須及早清除病灶，防止感染復發。

醫源性感染共4例。由于消毒隔離制度嚴格，且口腔頜面部血運豐富，抗感染能力強，故醫源性感染非常少見。因此做好消毒隔離及無菌操作非常重要[3]。

2.感染間隙：本研究中，感染最常累及的間隙為頜下間隙和頰間隙，分別有19.75%和18.50%的頜面部間隙感染患者合并有頜下間隙和頰間隙感染。單間隙感染中，眶下間隙和頰間隙最多，咬肌間隙次之，頜下、舌下、頦下及翼頜間隙再次之。多間隙感染中，下頜下間隙和頰間隙最多，咬肌間隙和翼頜間隙次之，咽旁、頦下、眶下、舌下間隙再次之，顳下、顳、腮腺、顳深、氣管前間隙較少見。有文獻報道，下頜下間隙為感染的好發間隙[5]。在另一研究中，咬肌間隙、頰間隙、下頜下間隙、咽旁間隙、翼下頜間隙為常見的受累間隙[6～9]。與本研究結果一致。下頜下間隙為感染的好發間隙，可能與其本身位置較低，以及下頜磨牙為齲病及牙周病的好發牙位有關[10]。下頜下間隙處于口腔頜面部眾多間隙的中心部位，位置較低，其內容頜下淋巴結鏈，收納面、鼻、眼瞼內側及咽喉區的淋巴結回流[11]。

3.血常規分析：頜面部間隙感染時白細胞、中性粒細胞增高，白細胞數目的升高程度往往是炎癥嚴重程度的一個反應。我們根據經驗將白細胞數區分為小于13×10-9組和大于13×10-9組。結果發現兩組之間的患者數差異反映了感染嚴重程度差異，差異具有統計學意義。具體表現為單間隙感染者與多間隙感染患者的白細胞計數有差異；輕、中度感染組與重度、極重度組之間白細胞計數有差異；不同白細胞計數組之間患者的住院時間差異亦存在統計學顯著性，白細胞計數低組住院時間短。有研究提示，多間隙受累和白細胞計數≥15×10-9/L是口腔頜面部多間隙感染患者并發癥發生的獨立危險因素[12]。白細胞計數偏高可能是發生全身嚴重并發癥的征兆。就本實驗研究的數據分析結果而言，白細胞計數大于13×10-9已經提示感染程度較為嚴重。因此在治療過程中，應考慮將白細胞數目作為一項較為可靠的指標判斷感染的嚴重程度，并指導治療。

中性粒細胞是以吞噬細菌為主的固有免疫細胞，是機體抵御感染的第一道防線，占白細胞的40%～70%。一般細菌感染都會有白細胞和中性粒細胞數目增高，感染越重，白細胞和中性粒細胞增高越明顯。但由于入院前患者均已行不同程度的抗炎治療，部分患者血象顯示正常，所以不能僅憑血常規診斷是否發生感染。事實上，感染過重時，白細胞數目也可能不高，此時患者可能已處于中毒性休克狀態，臨床上應注意鑒別。

4.菌培養結果分析：本研究的菌培養陽性率為27%，73%無細菌生長。未能成功培養出細菌可能與取標本前已使用過抗生素有關。根據伯杰細菌鑒定手冊（第八版）G-需氧桿菌和球菌：銅綠假單胞菌（假單胞菌科）；G-兼性厭氧菌：陰溝腸桿菌、解鳥氨酸拉烏爾菌（腸桿菌科）；G+需氧和（或）兼性厭氧球菌：玫瑰色微球菌、金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌（微球菌科）、血鏈球菌、咽峽鏈球菌、無乳鏈球菌、緩癥鏈球菌（鏈球菌科）。

本研究培養的細菌均為需氧和兼性厭氧菌。考慮原因如下：①采集和培養膿液的環境未提供無氧條件，在空氣中只有專性需氧菌和兼性厭氧菌可以生存；②在膿腫切開引流術前，患者均不同程度地使用廣譜抗生素，對細菌生長有抑制作用；③細菌培養結果陽性的標本中很可能有合并有專性厭氧菌，但因條件所限，未能培養出厭氧菌。這樣就可以解釋頜面部最多見的是需氧菌和厭氧菌的混合感染[1]。

G+球菌，如鏈球菌和葡萄球菌，為口腔正常菌群，經病變的牙髓或牙周組織進入組織深處導致感染發生，多為原發感染的細菌；而G-桿菌多為條件致病菌，在患者抵抗力低下和（或）皮膚黏膜屏障破壞時進入組織深處，為繼發感染的細菌；白假絲單胞菌為單細胞真菌，亦是存在于人體的條件致病菌，且真菌感染容易出現于長期應用廣譜抗生素，造成菌群失調時。

口腔頜面部感染的發生發展受到患者的抵抗力、細菌毒力和治療措施三方面影響。局部外科處理是治療感染的關鍵，其目的是清除感染源，如病灶牙，建立良好的引流，確保呼吸道通暢。全身支持治療主要包括攝取充足的營養、維持水電解質平衡、治療系統疾病等。隨著抗生素的廣泛使用，耐藥菌株引起的感染日益增多，需要及時評估治療效果，并參考細菌培養結果和藥敏試驗調整抗生素的使用[1]。

5.治療方法：患者就診時多未做細菌培養，或因早期應用過抗生素，培養或為陰性（本組患者微生物送檢率85%，檢出率僅27%），且細菌培養需要一定的時間，因此臨床上需先根據患者的感染情況采取經驗用藥。由于口腔頜面部間隙感染通常為需氧菌、厭氧菌引起的混合感染，因此，治療時也應兼顧所用藥物的抗菌譜。通常革蘭氏陽性菌所致的輕度感染，可選擇第一、二代頭孢（頭孢唑林、頭孢呋辛）或者抗菌譜與第二代頭孢相似的頭霉素（頭孢美唑）、大環內酯類（阿奇霉素、克拉霉素）、林可酰胺類（克林霉素、林可霉素）；對于耐藥的革蘭氏陽性菌所致的嚴重感染可用糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧）。革蘭氏陰性菌所致的頜面部間隙感染，可選擇青霉素類（哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）、第三、四代頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟）、單環β-內酰胺類（氨曲南）、氟喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）；中、重度革蘭氏陰性菌感染可選擇氨基糖胺類（慶大霉素、阿米卡星）；重度感染使用碳青霉烯類（亞胺培南/西司他丁、美羅培南），對碳青霉烯類耐藥時需選用多粘菌素類治療。碳青霉烯類抗生素對各種革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數厭氧菌具有強大抗菌活性，對多數β內酰胺酶高度穩定。其中，與亞胺培南/西司他丁相比，美羅培南耐藥性更低，對革蘭氏陽性菌抗菌譜，二者相似；而對革蘭氏陰性菌，美羅培南明顯優于亞胺培南。美羅培南為低耐藥可能性抗生素，可取代亞胺培南治療革蘭氏陰性菌引起的重癥感染，能有效控制耐藥菌株的流行與擴散，并能減少MRSA及VRE的發生。抗厭氧菌感染通常選用硝基咪唑類（甲硝唑、奧硝唑、替硝唑）或者克林霉素治療。

本院多采用頭孢美唑＋奧硝唑±環丙沙星為經驗性用藥，再根據治療效果及細菌培養結果調整為敏感藥物，減少廣譜抗生素的使用和細菌耐藥的發生。頭孢美唑的抗菌譜與第二代頭孢菌素相似，但對脆弱擬桿菌等厭氧菌的作用較頭孢菌素強，對于敏感菌所致的頜周蜂窩織炎療效較好。奧硝唑作為第三代硝基咪唑類抗菌藥，具有半衰期長、可一日給藥一次、最低抑菌濃度和最低殺菌濃度均較小、致突變和致畸作用低的優勢，且奧硝唑對革蘭氏陽性厭氧菌敏感性也較高。此外，根據患者的感染情況，可加用環丙沙星，用于對抗肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭氏陰性菌所致感染，且其對革蘭氏陽性菌也有一定的活性。以上三種藥物聯合，可兼顧革蘭氏陽性、陰性菌，需氧、厭氧菌，其療效經多年臨床實踐得到驗證。