文/新疆維吾爾自治區安監局 圖/徐建軍

2017年7月26日，新疆宜化化工有限公司能源事業部員工違規操作，同時打開南造氣車間12號煤氣氣化爐三道閘門，致使發生燃爆事故，造成5人死亡，直接經濟損失3 783.7萬元。

2017年7月26日18時6分，新疆宜化化工有限公司（以下簡稱“新疆宜化公司”）能源事業部南造氣車間12號煤氣氣化爐（以下簡稱“造氣爐”）發生燃爆事故，造成5人死亡、15人重傷、12人輕傷，直接經濟損失3 783.7萬元。

事故經過

2017年7月26日10時40分，能源事業部部長通知能源事業部工藝技術員，檢查南造氣車間系統，準備“墊渣”。

墊渣，就是給造氣爐底部添加一層塊狀煤渣，以避免烘爐時，溫度過高，將造氣爐的底部燒壞。根據新疆宜化公司《造氣操作規程》，墊渣屬于烘爐（將爐子溫度緩慢加熱至要求溫度）的一部分，烘爐分為預熱性烘爐和正式烘爐，墊渣屬于預熱性烘爐的第一步，即打開造氣爐的探火孔、方門，向爐內裝塊狀渣至爐箅帽上200 ～300 mm，再均勻加入50～100 mm的底煤。

17時44分，作業人員到南造氣車間12號造氣爐現場操作閥門向爐膛內放煤進行“墊渣”。一名工人違反新疆宜化公司《造氣操作規程》，將12號造氣爐放煤通道的插板閥、圓盤閥和布料器閥三道閥門同時打開進行放煤，并有一名操作工從別處取來一根類似鋼管的東西到12號造氣爐處對下料通道進行擊打。18時6分，12號造氣爐發生燃爆，現場黑煙彌漫，內有火星飛濺，持續一分半鐘后，逐漸消散。高溫氣浪及高溫結焦物將在12號造氣爐周邊作業的操作人員、檢維修及防腐保溫作業人員不同程度灼傷。

事故現場共有135人作業，事故共造成5人死亡、15人重傷、12人輕傷。直接經濟損失共計3 783.7萬元。

事故性質及原因

經調查認定，該事故是一起較大生產安全責任事故。

事故直接原因

新疆宜化公司操作人員將煤倉中留存達3個多月的已經陰燃的煤放入12號造氣爐，且違規將12號造氣爐放煤通道的三道閥門同時打開，致使放煤落差達13 m，在放煤過程中由于煤中含有大量的煤塵，形成達到爆炸濃度的煤塵云，陰燃的煤塊與達到爆炸濃度的煤塵在富氧環境中發生煤塵燃爆。

事故間接原因

一是新疆宜化公司能源事業部在12號造氣爐點火準備過程中，未對造氣爐爐頂煤倉中留存的煤進行檢查，未發現煤已經陰燃，為燃爆提供了點火源。

二是新疆宜化公司能源事業部在12號造氣爐開車前沒有進行安全檢查消除隱患，中控室操作人員在12號造氣爐點火過程中，未能發現12號造氣爐DCS監測系統（Distributed Control System，分散控制系統）氧含量比例、流量等參數異常，為燃爆提供了充裕的氧化劑。

三是新疆宜化公司能源事業部操作人員，未嚴格按照操作規程和規章制度進行作業，違規將12號造氣爐放煤通道的三道閥門同時打開，在放煤過程中形成達到爆炸濃度的煤塵云，為燃爆提供了充裕的燃料。

四是新疆宜化公司安全檢查不仔細，存在漏洞，對能源事業部現場作業組織監督不力，對造氣爐爐頂煤倉中的煤清理、造氣爐的純氧系統插盲板落實情況失查。

五是新疆宜化公司落實從業人員安全教育不到位，對現場操作人員未嚴格按照操作規程和規章制度進行作業督促檢查，對現場操作人員多次違章和習慣性違章監督管理不到位，處理不徹底，導致現場操作人員違章、違規操作。

事故防范措施和整改建議

一是新疆宜化公司要切實增強安全生產意識，深刻反思事故教訓，堅持問題導向，切實履行企業安全生產主體責任。要進一步細化各工藝操作規程，細化停車、開車操作等重點環節作業管理，標準化操作工序和步驟，做好上下游工藝的相互銜接，并嚴格落實確認制度。嚴禁違規或簡化操作，對重點和風險高的操作要實行負責人聯合確認制，對關鍵性作業點要實行唱票作業，禁止出現個人違章指揮、違規操作的行為。要認真分析事故發生過程中作業人員違規操作和安全意識淡薄、管理人員違章指揮的根本原因，進一步加強對關鍵性崗位人員的安全教育培訓，對專業技術人員、設備維修人員、生產運維人員，要聘請有豐富操作、管理經驗的行業專家，開展分專業、分類別、分層次的一對一崗位安全培訓，全面提高從業人員整體安全生產操作水平。加強對承包商的管理和培訓。要進一步強化企業安全管理，按照“誰主管、誰負責”的原則，優化安全生產責任制落實，把責任落實到每一個人，形成一個運轉高效的安全管理體系。要抽調業務骨干，進一步梳理優化整改方案，找準查實問題，細化事故隱患治理，實施事故隱患閉環管理，全面提高安全管理水平。要把防范遏制事故發生作為首要任務，加大淘汰落后工藝設備力度，提高自動化水平，所有未能達到本質安全的工藝、設備、設施，必須徹底改造，從源頭上確保安全。要高度重視安全設施設計專篇、安全評價、安全標準化、危險與可操作性分析等作用，防止走過場，為安全生產提供保障。

二是牢固樹立安全發展理念，嚴守安全生產紅線。昌吉州、準東開發區及其有關部門要深刻吸取事故的慘痛教訓，深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產工作的重要批示指示精神，牢固樹立安全發展理念，落實安全生產責任，強化事故防控體系建設，加大隱患排查治理工作力度，確保生產經營單位各項活動安全、規范和有序。要將安全生產擺在首位，和經濟等工作同部署、共謀劃，堅決糾正“重發展、輕安全”的錯誤觀念。在招商引資、項目建設等過程中，要始終堅持安全生產的高標準、嚴要求，任何單位和個人不得以任何理由降低安全生產的標準，嚴厲打擊安全生產領域的違法違規行為，嚴禁不按審批程序特事特辦。地方政府及有關部門要嚴格落實政府和部門監管責任，依法依規，嚴格監管。

三是切實加強危險化學品行業安全監管，提高危險化學品行業安全監管水平。昌吉州和準東開發區要進一步加強危險化學品安全監管，強化基層基礎建設，提高危險化學品生產經營單位安全生產工作基礎能力和從業人員素質建設，提高危險化學品行業整體安全水平。充分運用安全生產“黑名單”聯合懲戒制度，引導生產經營單位自覺加大安全投入、提高安全管理水平，淘汰落后的生產工藝、設備、設施。加強對設計、施工、監理、安全評價、安全咨詢等項目單位的管理，對不負責任、弄虛作假的相關單位，依法予以嚴肅處理。進一步加強安全監管執法人員法律法規、行政執法、專業理論、新知識新技術新理論等方面的培訓，增強安全監管隊伍的監管能力、行政執法能力和重大隱患排查治理能力，全面提升安全監管能力素質，按照監管需要合理配置人員，提高安全監管執法人員解決實際問題的能力。