心血管專業臨床藥師參與藥物治療的體會

駱從艷，劉連華

(新疆維吾爾自治區克拉瑪依市第二人民醫院藥劑科，克拉瑪依 834009)

臨床藥學是醫院藥學的發展方向，藥師參與臨床藥物治療是新形勢下醫院藥學服務模式的重大轉變[1]。我院臨床藥學前期工作的主要方向為抗菌藥物專項整治，自2013年配備專職臨床藥師后，在提升臨床藥物治療水平上起到了一定的推動作用。筆者結合自身在心血管內科開展藥學服務的經驗和體會，認為臨床藥學真正的目的不僅限于臨床藥師下臨床干預多少用藥錯誤或用藥風險，而是通過臨床藥師帶動更多的醫務工作者關注藥物的合理使用，真正實現醫、藥、護的團隊合作。近年來類似文獻報道逐漸增多[2-5]。筆者探討心血管內科臨床藥師參與藥物治療的方法，報道如下。

1 心血管內科臨床藥學的工作特點

心血管內科在治療手段上，仍然以藥物治療為主，住院患者大多為老年慢性病患者，這類患者病程長，體質較弱，病情復雜，合并用藥種類多，而且心血管內科的治療不僅是針對患者當前的疾病進行治療，更強調對疾病的危險因素進行早期干預，延緩疾病的發生和發展，防止并發癥和心血管事件的發生。克拉瑪依為工業化城市，茍志平等[6]在2007年對克拉瑪依市區居民高血壓患者的分布特征進行了流行病學調查，結果顯示當地25歲以上居民中高血壓的患病率為31.43%，明顯高于全國高血壓抽樣調查的患病率(11.26%)；調研結果也顯示該地區居民心腦血管疾病的發生風險很高，應積極綜合干預。藥師作為醫療團隊中的一員，在制定個體化治療方案、用藥教育、用藥咨詢等方面的作用日益凸顯。心血管內科臨床藥師應完成衛生部規范化培訓[7]，除了需要具備扎實的知識功底外，還要學習一些溝通技巧，培養臨床思維能力與分析解決問題的能力[8]。另外，臨床藥師應該多思考，善于發現問題本質，善于總結與反饋，要提高專業敏感度，堅持下臨床才能真正發現問題，綜合考慮治療方案的個體化，為臨床提供有價值的治療信息，才能與醫生、護士有效交流。

2 心血管內科臨床藥師工作的實踐經驗與體會

2.1關注藥物藥動學，指導臨床合理用藥 心血管內科涉及的藥物種類繁多復雜，同一類藥物間在藥動學、藥效學等方面有著或多或少的差別，臨床藥師需協助醫生特別關注藥物的藥動學特點，進行個體化選藥。如：患者，男，51歲，診斷為“原發性高血壓、2型糖尿病”，近1年堅持口服硝苯地平控釋片30 mg，每天1次，氯沙坦鉀片100 mg，每天1次，血壓波動在(150～160)/(100～110) mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，控制不理想。該患者入院后醫生將硝苯地平控釋片加量至30 mg，每天2次，口服。臨床藥師在審核醫囑時，發現該藥加量方法不正確，監測患者血壓(80～110)/(140～170)mmHg，波動非常明顯。硝苯地平控釋片在24 h內近似恒速釋放，通過膜調控的推拉滲透泵原理，使藥物以零級速率釋放，該藥口服幾乎完全吸收，峰谷波動很小，所以該藥正確的給藥的方法應為30 mg或60 mg，每天1次，每天2次的給藥方法反而會造成血藥濃度波動，不利于血壓的控制。醫生聽取建議，修改醫囑，隨后監測患者血壓(130～140)/(80～90) mmHg，患者滿意出院。干預此次用藥錯誤后，臨床藥師總結了緩釋、控釋、腸溶等幾類新型制劑的藥動學與藥效學特點，分享給醫生、護士，指導臨床正確用藥。

質子泵抑制藥(proton pump inhibitor，PPI)是目前醫院應用最為廣泛的藥物之一，國內臨床普遍存在濫用現象[9]，是臨床藥師參與臨床治療的切入點之一。我院心血管內科一些老年患者常使用PPI，筆者在審核此類藥物醫囑時，發現心血管內科醫生對PPI的用法存在誤區。如：患者，女，53歲，診斷“急性心力衰竭、高血壓病、2型糖尿病”入院，因胃部不適，給予蘭索拉唑腸溶片30 mg，每天1次，口服，每晚睡前(qm)服藥，且患者嚴格按醫囑用藥。分析：PPI主要是通過特異性作用于胃壁細胞質子泵(H+-K+-ATP酶)，使其失去活性，阻斷胃酸的分泌。PPI只對激活的質子泵有作用，對靜止泵無效；因此，當人們攝入食物后才能刺激貯備質子泵(PP)進入分泌膜被激活，而這一過程若與PPI的吸收達峰相平行，則抑酸效果最有效[10]。《湖南省質子泵抑制藥的臨床應用指導原則》[9]明確提出：服藥和進食時間均可以影響PPI的藥動學和抑制胃酸分泌的效果，建議在早餐(每天第 1 次進餐)前 15～60 min服用，此時胃內產酸的能力效果最好，PPI抑酸作用最強。PPI治療的失敗常常是由于違背了上述給藥建議，特別是每晚1次的給藥方案。此用藥誤區是心血管內科醫生的共性問題，臨床藥師立即整理資料，制作課件，進行了1次PPI合理使用的專項培訓，使臨床科室醫生重新全面認知PPI，在今后的工作中更加規范使用。

2.2關注藥物相互作用，提高用藥安全 藥物在人體內經過吸收、分布、代謝、排泄幾個過程，在這些環節中可能都會存在藥物間相互作用。臨床藥師應該利用藥學知識幫助醫生合理用藥。例如：患者，女，76歲，診斷“高血壓、冠心病、2型糖尿病”，長期口服辛伐他汀片20 mg，每天1次，調脂穩定斑塊。入院后因胃部反酸、噯氣，完善C14、胃鏡檢查后，診斷為幽門螺桿菌(Hp)感染，醫囑給予PPI+鉍劑+克拉霉素+阿莫西林四聯藥物治療。臨床藥師在審核醫囑時發現患者同時服用辛伐他汀與克拉霉素，注意到這兩種藥物存在相互作用。辛伐他汀通過肝臟CYP3A4酶代謝，克拉霉素是CYP3A4酶的強抑制藥，兩藥合用后可能會使辛伐他汀血藥濃度升高，增加了橫紋肌溶解、肝損傷的風險[11-12]，建議醫生將辛伐他汀更換為瑞舒伐他汀，因后者是通過CYP2C9酶代謝，與克拉霉素之間不存在相互作用。臨床藥師及時發現與干預，減少了藥物間相互作用帶來的風險與危害。事后，與心血管內科醫生溝通發現醫生對藥物間相互作用、P450酶系代謝等知識關注甚少，于是主動為全體醫生培訓他汀類藥物相關知識，就酶代謝的區別及個體化用藥做了重點講解。

在臨床藥師的影響下，醫生們開始了解并關注細胞色素P450酶系對藥物相互作用的影響，當患者用藥較多時，會主動尋求臨床藥師幫助審核有無配伍禁忌或相互作用。如：患者，女，69歲，患有“高血壓、2型糖尿病”多年，用藥依從性很好，既往監測血糖水平5.6～7.0 mmol·L-1，控制較平穩。因胃部不適入院，檢查Hp陽性，醫生增加了PPI+鉍劑+克拉霉素+阿莫西林四聯藥物治療，服藥后第2天患者出現1次低血糖癥狀，急查血糖為2.8 mmol·L-1。主管醫生在排除其他因素影響后，考慮低血糖是否與藥物有關，并咨詢臨床藥師克拉霉素與瑞格列奈是否存在藥物間相互作用，導致患者低血糖的發生。臨床藥師分析：克拉霉素是CYP3A4酶的強抑制藥，瑞格列奈是CYP2C8和CYP3A4的代謝底物，二者同時服用，克拉霉素可使瑞格列奈的暴露量有微弱的增加(AUC增加1.4倍，Cmax增加1.7倍)，血清胰島素AUC平均增加1.5倍，如此會導致瑞格列奈的代謝減慢，降糖作用增加，誘發低血糖。醫生與藥師共同為患者解釋，并調整瑞格列奈的用量，患者未再出現低血糖現象。

2.3關注藥物不良反應，提高專業敏感度 臨床藥師除了幫助臨床醫生制定更優的藥物治療方案外，還應該培養自身專業敏感度，尤其是在關注藥品不良反應方面。平時應多積累知識，對高危藥品、易出錯藥品、不良反應頻發且嚴重的藥品重點關注與監控，如胺碘酮、華法林、地高辛、氟喹諾酮等；尤其是聯合用藥時，可能導致不良反應疊加，也要不斷提醒醫生出現異常臨床情況，要考慮到是否存在藥物因素。如：1例 63歲女性患者，住院診斷“陣發性心房顫動、肺部感染”，醫生給予莫西沙星抗感染治療，給予胺碘酮控制心房顫動。聯合用藥3 d后，觀察到患者心電圖QT間期0.50 s，出現延長，即聯系臨床藥師分析是否存在藥物因素。臨床藥師查看病歷后告知醫生：莫西沙星的不良反應包括能夠延長一些患者心電圖的QT間期；和男性比較，女性患者往往有更長的QT間期，她們對引發QTC間期延長的藥物可能更加敏感。同時，胺碘酮也可修飾心電圖，包括QT間期延長，這反映了復極化的延長，是達到治療濃度的征象，而不是毒性效應。該患者同時使用胺碘酮與莫西沙星，增加了QT間期的延長作用。藥物引起的QT期間延長可能是由于心臟的鉀離子通道阻斷，并導致致命性的多形性室性心動過速，即尖端扭轉型室性心動過速。臨床藥師應該加強醫囑的事前審核，善于總結與反饋。此案例發生后，臨床藥師將可能引起QT間期延長的藥物、藥學監護點等進行總結，反饋給臨床醫生與護士，以便在今后使用這類藥物時能提高警惕，做好用藥監護，確保患者的安全。

2.4關注中藥注射液的安全使用 心血管內科靜脈輸液較多，尤其是中藥注射劑的使用較廣泛，應引起臨床藥師的關注。在查房過程中發現我院心血管內科醫生在中藥注射液的選擇、使用上存在疾病診斷與適應證不符的情況，例如心肌梗死的患者選用血塞通注射液、疏血通注射液，缺乏合理的辨證論治。針對此問題，臨床藥師收集所有中藥注射劑的藥品說明書，并查閱相關文獻資料，整理出一套包括中藥注射液成分、適應證、可選溶媒、輸注速度、注意事項等多項內容的資料，與醫生一起分享，并請中醫科專家為心血管內科醫生講課，使選藥、用藥都有充足的依據和保證，規范了中藥注射劑的使用。同時，藥師需特別提醒護士在同時使用中藥注射液與抗菌藥物或其他藥物時，應規范沖洗輸液管路，否則可能會造成嚴重不良事件。例如：1例維吾爾族女性患者，75歲，診斷“慢性心力衰竭(心功能III級)、社區獲得性肺炎”，給予熱毒寧注射液、頭孢西丁注射液及轉化糖電解質等藥物治療。輸液過程中患者突然出現上唇及面部腫脹，言語錯亂、高熱、寒戰等癥狀，停止輸液后上述癥狀逐漸好轉。醫生填報藥品不良反應報告，提交至臨床藥學室。臨床藥師與護士溝通過程中發現其未按照規范沖洗輸液管路，在患者輸完頭孢西丁注射液后，用轉化糖電解質做沖管液后輸注熱毒寧注射液，繼而出現了上述癥狀。臨床藥師根據《中藥注射劑臨床應用指導原則》，整理有關規范使用沖管液的內容，為心血管內科醫生、護士進行介紹。目前，我院臨床科室在使用中藥注射劑、抗菌藥物、細胞毒藥物時，能夠做到規范開具和使用沖管液，保證了輸液安全。

2.5臨床藥師應重視藥學新資訊的宣傳 臨床藥師的作用除了幫助醫生提供治療方案、用藥咨詢等，還應該重視最新藥學資訊的宣傳。例如：臨床藥師在心血管科查房時，發現檢驗科新開的 “同型半胱氨酸”檢測項目，有些醫生不重視此項檢查，即使檢查異常，也未進行干預，經查閱國內外文獻[13-15]，整理了有關高同型半胱氨酸血癥的資料，包括其對心腦血管的危害、治療手段及用藥方案等，制作課件，在早交班時為臨床醫生講解，宣傳最新資訊，提高了對該指標的重視，并為此類患者做了及早的干預。同時，臨床藥師會定期關注國家食品藥品監督管理總局網站上發布的藥品不良反應通報、藥物警戒快訊等藥品安全警示，篩選有關藥物信息，及時向臨床醫生傳播最新信息，使他們越來越重視用藥安全。

2.6加強患者用藥教育，提高治療依從性 治療依從性受到多種因素的影響，例如年齡、文化程度、疾病種類、就診次數等，而且血壓達標情況、高血壓病程長短與用藥依從性存在著關聯性[16]。筆者在2016年調研過本地區高血壓患者的用藥依從性，結果顯示高血壓患者用藥依從率為39.7%，仍有大部分患者存在忘記服藥、擔心藥品不良反應、不注意服藥時間與劑量等現象；其中38.8%患者因擔心藥品不良反應而導致依從性差。本地區為多民族聚居之地，部分少數民族存在語言溝通問題，因此對藥物的使用，尤其是對吸入劑、慢病藥物的使用存在疑惑和誤區，從而導致病情反復發作住院。我院臨床藥師在查房過程中，對老年患者、慢病患者及少數民族患者進行重點用藥教育，每天去病房檢查患者吸入劑的使用次數、使用方法，為臨床醫生、護士節省了大量的時間，也幫助患者病情恢復。

3 結束語

臨床藥學工作的深入開展是一個漫長的過程，臨床藥師應該主動把自己當作醫療團隊中的一員，堅持深入臨床，使醫生、患者感受到藥師的幫助、關懷，其自身價值才能真正得到體現。盡管基層醫療機構的臨床藥師尚未被完全重視，但隨著醫改的推進，藥師們共同努力，及時將安全用藥信息整理、反饋給醫生，使他們越來越關注安全合理用藥，重視藥物間相互作用、藥物不良反應、藥物預警信息等，促進了醫院藥學服務轉型。