益腎堅骨湯聯合PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床實用性及對骨生化標志物PINP水平的影響*

張 瑩 曹 舜

（南京中醫藥大學第二附屬醫院，江蘇 南京 210029）

隨著我國人口平均壽命的延長，股骨粗隆間骨折（IFF）發病率及發病年齡都有增高的趨勢［1］，對患者運動功能和生活質量造成了嚴重影響。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）目前是治療IFF最常見的治療方法，此類手術雖然手術創傷小、固定牢靠并且操作簡單，但仍存在髖關節活動障礙、螺旋刀片切出、愈合較慢等問題［2-3］，且手術僅針對骨折本身，無法解決患者術后及關節功能的恢復。因此，如何改善相關缺點已成為臨床關注的重點。既往臨床多采用西醫基礎治療，但療效不甚滿意。中醫藥治療老年股骨粗隆間骨折積累了豐富的臨床經驗［4］，近年來中藥聯合手術治療此類患者取得了不錯的臨床療效。本研究觀察了益腎堅骨湯聯合PFNA治療老年IFF的臨床實用性及對骨生化標志物Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PINP）水平的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 患者骨質疏松診斷參照《中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識（第 3稿·2014版）》［5］相關診斷標準。1）納入標準：符合上述診斷標準；經影像學檢查（X線、CT、MRI）確診為股骨粗隆間骨折；具有明確手術指征需行PFNA內固定術治療；無凝血功能障礙等手術禁忌證且能耐受椎體成形術手術；簽署知情同意書并自愿參加本次研究，治療依從性較好；經本院醫學倫理委員會批準。2）排除標準：開放性骨折或合并其他骨折；合并心、腦血管病等嚴重原發性基礎疾病；病理性骨折；長期應用激素或6個月內接受過抗骨質疏松治療者；治療過程中出現嚴重的不良反應，不宜配合治療者［6-8］。

1.2 臨床資料 選取2017年4月至2018年4月筆者所在醫院收治的擬擇期行PFNA內固定術治療的老年IFF患者120例，按隨機數字表法分為觀察組與對照組各60例。觀察組男性24例，女性36例；年齡61～69 歲，平均（65.20±3.80）年；BMI（22.80±2.10） kg/m2；Evans分型Ⅰ型20例，Ⅱ型16例，Ⅲ型12例，Ⅳ型8例，Ⅴ型4例。對照組男性28例，女性32例；年齡60～70 歲，平均（64.40±4.60）年；BMI（22.50±2.60） kg/m2；Evans分型Ⅰ型16例，Ⅱ型22例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例，Ⅴ型6例。兩組年齡、性別、分型等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者取仰臥位，牽引床持續牽引，手術采用常規經大轉子定點前外側入路，消毒手術皮膚區域后，以大粗隆頂點為中心，沿股骨軸線切開3～5 cm，逐層鈍性分離肌肉，充分暴露大粗隆頂點后，于其前外側1/3處開口、插入導針。沿導針擴髓后，置入PFNA主釘，在C臂X線機透視引導下調整位置，將導針打入股骨頸。測量螺旋刀片長度后，置入螺旋刀片，C臂X線機再次透視確認無誤后，擰緊尾帽，逐層關閉切口。術畢30 min內密切觀察患者生命體征變化情況，后續予以常規抗生素預防感染、低分子肝素抗凝等治療。觀察組在對照組治療基礎上給予益腎堅骨湯：淫羊藿 10 g，補骨脂 8 g，續斷 10 g，知母 10 g，牛膝 6 g，茯苓 10 g，肉桂 10 g，丹參 10 g，當歸 8 g，芍藥 12 g，熟地黃12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎400 mL分早晚口服；兩組療程均為12周。

1.4 觀察指標 1）觀察兩組治療前、治療第2周、4周、12周的疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、Harris髖關節功能評分，其中VAS評分范圍0～10分，分值越高表示疼痛程度越重［9］。Harris評分主要通過畸形、疼痛、關節活動及功能等方面進行評價，滿分為100分，90分以上為優，80～89 分為良，70～79 分為可，70 分以下為差［10-11］。 2）觀察兩組治療前、治療第 2 周、4 周、12 周健側髖部骨密度值。3）觀察兩組治療前、治療第2周、4周、12周的血清PINP水平，檢測采用羅氏公司生產的Cobas6000 E601全自動化學發光免疫分析儀實施。

1.5 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組內或組間比較行t檢驗。計數資料用例數和百分比（%）描述，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后不同時間點VAS評分比較 見表1。兩組治療第2周、4周、12周的VAS評分與治療前比較均降低，且觀察組均低于對照組同期 （均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后不同時間點VAS評分比較（分，x±s）

2.2 兩組治療前后不同時間點Harris評分比較 見表2。兩組治療第2周、4周、12周的Harris評分與治療前比較均增高，且觀察組各指標均高于對照組同期（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后不同時間點Harris評分比較（分，x±s）

2.3 兩組治療前后不同時間點的健側髖部骨密度比較 見表3。兩組治療第2周、4周、12周的健側髖部骨密度升高，且觀察組各指標均高于對照組同期（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后不同時間點健側髖部骨密度值比較（g/cm2，x±s）

2.4 兩組治療前后不同時間點的血清PINP水平比較見表4。兩組治療第2周、4周、12周的血清PINP水平均降低，且觀察組各指標均低于對照組同期（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后不同時間點血清PINP水平比較（ng/mL，x±s）

3 討 論

IFF的發病趨勢逐年上升，嚴重影響老年患者的生活質量甚至危及生命。骨質疏松是導致IFF發生的常見原因之一，骨質疏松使股骨粗隆間骨的骨量減低，強度變弱，不能承受較大的應力，易導致骨折［12-13］。隨著外科診療技術的進步，PFNA逐漸應用在了IFF患者的治療當中，且取得不錯的臨床療效，但術后存在一定內植物松動、骨折塌陷的風險［14］；并且單純手術治療易導致其骨質疏松加重，加大再骨折風險［15］。老年粗隆間骨折患者中常存在骨代謝異常，血清PINP是最敏感的骨形成標志物之一［16］，是成骨細胞合成并釋出前膠原纖維的細胞外分解產物，其指標升高提示Ⅰ型膠原合成速率加快，骨轉換活躍，可有效監測骨抗重吸收和合成的療效［17］。

中醫學認為IFF患者由于“跌打損傷，皆瘀血在內而不散也，血不活則瘀不去，瘀不去則折不能續”；此外，《黃帝內經》曰“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之合也”［18］。該類患者多為高齡的骨質疏松癥老年人，骨折損傷、臥床過久導致精髓消耗過多，術后常難以愈合。因此，治療方面應當以活血化瘀、舒經通絡治標，補腎益氣治本的治療策略。本研究采用的益腎堅骨湯為純中藥制劑，主要由淫羊藿、補骨脂、知母、續斷、丹參、地黃等藥物組成，有活血通絡、壯骨強筋、滋肝補腎之效。其中，淫羊藿補腎壯陽，強筋骨兼祛風除濕；補骨脂補腎壯陽、固精縮尿；知母清熱瀉火、滋陰潤燥；續斷補益肝腎、強筋健骨、療傷續折；丹參活血涼血、祛瘀止痛；諸藥合用，共奏滋補肝腎、活血通絡、強筋壯骨之功［19］。現代藥理學研究顯示［20］，淫羊藿能夠增加成骨細胞活性，促進成骨細胞再生，通過保護性腺組織而維持性激素水平，具有加快骨代謝，使骨痂礦化提前的作用；補骨脂能夠促進骨質吸收及愈合，具有提高血鈣水平，改善骨質密度的作用［21］。 相關動物實驗也證實［22］，益腎堅骨湯能夠有效促進成骨細胞蛋白質含量的增高，抑制骨吸收，同時調節機體的代謝紊亂，逆轉高骨轉換狀態，利于骨小梁結構的恢復。

綜上所述，本研究中兩組治療后不同時間點VAS評分、Harris髖關節功能評分、BMD值均改善，觀察組的改善情況優于對照組；兩組治療第2周、4周、12周血清PINP水平均降低，觀察組上述指標均低于對照組，提示了益腎堅骨湯聯合PFNA能夠顯著緩解老年股骨粗隆間骨折患者術后疼痛，提高髖關節活動功能，改善骨代謝狀態［23］，防止骨破壞并增加骨密度，促進骨愈合。