外周T細胞淋巴瘤文獻復習

張金梅，史瑩，馬吉勇

南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）呼吸內科，江蘇 南京 210006

外周T細胞淋巴瘤（Peripheral T-cell Lymphoma,PTCL）是起源于成熟T淋巴細胞的一組異質性疾病，不表達脫氧核苷酰轉移酶（TdT），約占所有淋巴瘤的12%，有明顯的地域特征，亞洲高發，歐美低，病因不詳，部分與HTLV-1和EBV感染有關。好發于老年人（＞50歲），男性多于女性，主要表現為結外病變合并淋巴結病變，預后不良，極易誤診，漏診，因此，提高對PPL的認識具有重要意義。本文通過我科2018年5月診斷的一例PTCL病例的總結及對相關文獻的復習，探討外周T細胞淋巴瘤的臨床特點、診斷和治療方法，以提高臨床醫師對該病的認識。

1 臨床資料

患者男性，80歲，因“咳嗽咳痰伴氣喘，發熱2月余”于2018年5月7日入院。患者2月前受涼后開始出現咳嗽，咳黃白粘痰，量不多，伴氣喘，活動后加重，伴發熱，體溫最高39.3 ℃，至當地醫院就診，查胸部CT示左肺占位性病變，兩側胸腔積液，左側明顯，予抗感染治療2周，胸腔閉式引流后胸悶氣喘癥狀較前好轉，但仍有咳嗽咳痰，伴發熱，為進一步診治收入我科。病程中，無咯血及痰中帶血，無胸痛，無乏力盜汗，無頭暈頭痛等不適，食納睡眠可，大小便正常。既往體檢。有長期吸煙史20余年，每日10支，已戒煙。入院查體：體溫:38.5 ℃，脈搏：110次/分，呼吸：18次/分，血壓：100/64 mmHg。神志清楚，精神可，右側鎖骨上可觸及數枚腫大淋巴結，最大者直徑2 mm左右，質硬，活動度可，無壓痛。左側胸廓飽滿，接胸腔閉式引流管一根，在位，呈夾閉狀態，左側語顫減弱，聽診左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。初步診斷：左肺占位。入院后予比阿培南聯合左氧氟沙星抗感染，氨溴索化痰，吸氧等治療，完善相關檢查：血常規：白細胞計數：39.72×109/L，中性粒細胞：90.50%，中性粒細胞計數 ：35.95×109/L，淋巴細胞：2.9%，血紅蛋白：121 g/L、血小板計數：368×109/L；血沉：30 mm/60 min；BNP：819 pg/mL；CRP:82 mg/L；消化道腫瘤+肺癌九項腫瘤指標：糖類抗原72-4：12.8 U/mL；放免干擾素測定、結核效應T細胞、G實驗、GM實驗、痰培養、痰涂片找抗酸桿菌：均陰性；心電圖：竇性心動過速；心臟彩超：主動脈瓣退行性變并關閉不全（輕度），二尖瓣關閉不全（輕度），三尖瓣關閉不全（輕-中度），左室松弛型異常，左室收縮功能正常；胸部+全腹部增強CT（2018-05-09）：左肺門斑 片影，占位可能。右肺下葉小結節。兩肺肺氣腫、肺大泡。左肺下葉支氣管擴張。兩肺感染。心包少量積液。兩側胸腔積液。左下肺膨脹不全。縱隔、兩側肺門及氣管隆突下多發腫大淋巴結。肝內小囊腫。雙腎囊腫。腹腔及后腹膜腔多發腫大淋巴結。盆腔積液（見圖1）。5-9日行氣管鏡檢查過程中，血氧下降至80%左右，氣管鏡刷片后未行淋巴結活檢。氣管鏡刷片抗酸陰性。5-17日行骨髓穿刺回報：骨髓增生活躍，粒系多見，部分細胞胞漿顆粒增多增粗，未見明確血液系統疾病。5-16日行超聲引導下右鎖骨上淋巴結穿刺活檢，鏡檢示淋巴組織高度增生，以T淋巴細胞增生為主，淋巴細胞大小不一，少數細胞有非典型性，難排除淋巴瘤，建議切除完整淋巴結進一步確診（見圖2）。5-19日行右頸部淋巴結摘除活檢，鏡下見淋巴細胞高度增生，結合免疫標記結果考慮外周T細胞性淋巴瘤，非特殊型。免疫標記：CD3(2+)、CD43(2+)、CD20(-)、PAX-5(-)、CD15(-)、CD30(-)、Ki-67（約50%）、CD8(±)、CD4(+)、PD-1(±)、CD10(-)、TIA-1(±)、EBER(-)（見圖3）。診斷為外周T細胞性淋巴瘤，非特殊型。患者一般情況差，家屬拒絕進一步診治，出院回家隨訪。

圖1 患者胸部CT示左肺門斑片影，雙側胸腔積液。縱隔、兩側肺門及氣管隆突下多發腫大淋巴結。

圖2 患者淋巴結穿刺活檢鏡檢示淋巴組織高度增生，以T淋巴細胞增生為主，淋巴細胞大小不一，少數細胞有非典型性，難排除淋巴瘤。

圖3 患者淋巴結摘除活檢鏡檢示淋巴組織高度增生，以T淋巴細胞增生為主，淋巴細胞大小不一，少數細胞有非典型性。結合免疫標記結果考慮外周T細胞性淋巴瘤，非特殊型。

2 文獻復習并討論

外周T淋巴細胞（PTCL）是一組起源于胸腺后成熟T細胞或NK/T細胞的高度異質性的侵襲性非霍奇金淋巴瘤（NHL）。PTCL的發病率具有明顯的地域差異，在中國，PTCL發病例數約占NHL的25%-30%，顯著高于歐美國家（10%-15%）[1,2]。預后遠比B細胞淋巴瘤差，除ALK+間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）采用傳統CHOP方案具備較好的療效外，其他病理類型預后均較差[3]，一線治療反應低，且復發率高[4]。中位生存期大約2年，5年總體生存率僅25-30%之間。因此迫切需要引起臨床醫師的重視，盡早取得更好的療效。PTCL多發生于老年人（＞50歲），ALCL除外，男性多于女性。其臨床表現缺乏特異性，肺原發外周T細胞淋巴瘤患者多以呼吸系統癥狀為首發表現，少數患者可因常規體檢發現X線異常而就診。咳嗽最為常見，其次為發熱，還可以表現為咯血、痰中帶血、呼吸困難、胸痛、體重減輕等，肺部體檢以病變部位細濕啰音或呼吸音減低最為常見[5]。因此該病早期較難診斷，極易漏診誤診。本文患者為老年男性，表現為咳嗽咳痰，胸悶氣喘，伴發熱，查體病變部位呼吸音偏低，臨床上無特異性。

肺原發外周T細胞淋巴瘤在肺CT檢查時多表現為邊界不清、單發或多發的結節或團塊影、實變影，伴或不伴有縱膈淋巴結腫大，本例影響學表現為與文獻描述一致。肺原發外周T細胞淋巴瘤無論在臨床表現還是影像學表現都缺乏特異性。本病的確診有賴于病理學檢查。臨床上可通過氣管鏡支氣管粘膜活檢、CT引導下經皮肺穿刺、淋巴結穿刺活檢、內科胸腔鏡、外科手術等方式獲取組織標本，結合免疫組化可以明確診斷本病。前三種檢查手段的創傷性小，患者的依從性較好，可將多種活檢方式相結合，通過多次活檢提高陽性率。氣管鏡活檢因樣本量少導致陽性率低。CT引導下經皮肺穿刺或淋巴結穿刺活檢，具有微創、安全、簡單易行的特點，但如樣本量少，需多次活檢或外科手術獲取標本。本例通過淋巴結穿刺活檢后因樣本量較少，再次行淋巴結切除活檢，結合免疫組化明確診斷。

治療上，PTCL的預后比B細胞淋巴瘤差，是一組病變進展較快的侵襲性疾病，僅有少數表現為惰性進展，且對于具有侵襲性進展特點的PTCL病例，除ALK(+)的病例采用傳統CHOP方案化療具備較好的療效外，其他病理類型的預后均較差。目前已知的CHOP方案對于多數外周T細胞淋巴瘤的療效并不理想，但目前尚無該類型淋巴瘤的標準治療方案，這主要與該疾病發病率低、臨床特點不典型、診斷困難、對化療藥物反應不佳有關[6]。近年來，有研究顯示大劑量化療聯合造血干細胞移植可以使患者受益[7,8]；多種新型藥物正處于臨床研究階段[9-11]，臨床療效及不良反應仍需進一步探索。

綜上所述，PTCL發病率低，臨床特點缺乏特異性，影像學無典型表現，極易誤診，對臨床醫生來說是一個挑戰。但臨床癥狀和影像檢查可以為臨床醫生提供一些線索，對于肺內單發或多發占位性病變，應考慮到本病的可能，盡早進行有創檢查獲得組織病理標本，結合免疫組化明確診斷。治療除傳統化療方案外，對于新型靶向藥物的安全性及療效有待于進一步研究。