OCT測(cè)量脈絡(luò)膜厚度在眼科疾病診療中的應(yīng)用

于洪敏，張曉梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，哈爾濱 150001)

脈絡(luò)膜是一種能支持視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium,RPE)和外層視網(wǎng)膜代謝所需要的血管結(jié)構(gòu)，其可吸收光線，提供氧氣，為視網(wǎng)膜提供營(yíng)養(yǎng)支持。然而，脈絡(luò)膜也是許多眼科疾病發(fā)生病理過(guò)程的相關(guān)部位，如炎癥、局部缺血、屈光不正和新生血管形成等[1]。因此，脈絡(luò)膜病理變化與很多眼科疾病的發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，通過(guò)觀察脈絡(luò)膜厚度變化可以反映脈絡(luò)膜組織結(jié)構(gòu)變化及其功能的異常。20世紀(jì)90年代末，光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)的應(yīng)用使得眼科相關(guān)疾病的診斷及療效觀察進(jìn)入新階段。其具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、快速、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。大量文獻(xiàn)已報(bào)道利用OCT來(lái)觀察視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)，目前采用中心波長(zhǎng)約850 nm的增強(qiáng)深部成像光學(xué)相干斷層掃描(enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT)改善脈絡(luò)膜的可視化程度，活體觀察脈絡(luò)膜甚至鞏膜結(jié)構(gòu)，并可對(duì)脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行定量測(cè)量[2-5]。現(xiàn)就OCT測(cè)量脈絡(luò)膜厚度在眼科疾病診療中的應(yīng)用予以綜述。

1 OCT、EDI-OCT與脈絡(luò)膜

1.1OCT OCT是利用低相干光對(duì)生物組織進(jìn)行橫斷面掃描，其自進(jìn)入眼科以來(lái)，發(fā)展迅速，已成為世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于眼科臨床診斷和研究的一種不可缺少的三維眼部成像技術(shù)。OCT具有掃描速度快、采集時(shí)間短、軸向分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，利用OCT不同組織結(jié)構(gòu)反射強(qiáng)度不同的原理，可非侵入性觀察脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，但較深穿透因RPE增生引起的散射及脈絡(luò)膜血管散射而受到限制。

1.2EDI-OCT EDI-OCT深度可達(dá)2 mm，其能消除脈絡(luò)膜中色素和致密血管組織對(duì)光信號(hào)的散射影響，提供清晰的脈絡(luò)膜全層結(jié)構(gòu)，初步判斷脈絡(luò)膜血流狀態(tài)。同時(shí)，EDI-OCT利用OCT信號(hào)最大敏感點(diǎn)可調(diào)原理，將玻璃體視網(wǎng)膜界面移動(dòng)至脈絡(luò)膜[6],通過(guò)提高脈絡(luò)膜深層組織信號(hào)敏感性來(lái)實(shí)現(xiàn)脈絡(luò)膜成像，增強(qiáng)脈絡(luò)膜的可視化程度，對(duì)脈絡(luò)膜鞏膜交界處清晰劃分。EDI-OCT的出現(xiàn)不僅能達(dá)到活體觀察脈絡(luò)膜甚至鞏膜結(jié)構(gòu)的目的，還能非侵入性地測(cè)量脈絡(luò)膜厚度，其具有無(wú)創(chuàng)傷、易操作、可靠性高、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[7-9]。此外，應(yīng)用EDI-OCT無(wú)需附加硬件或軟件，通過(guò)儀器自帶的測(cè)量軟件，從RPE高反射線外緣至鞏膜內(nèi)層反射線的垂直距離，即可測(cè)量中心凹下脈絡(luò)膜厚度[10]。

1.3脈絡(luò)膜 脈絡(luò)膜是富含血管的棕色膜，含有大量的血管、色素和免疫系統(tǒng)成分,負(fù)責(zé)視網(wǎng)膜外1/3的血液供應(yīng)[11-12]，并為外層視網(wǎng)膜及RPE提供氧氣和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)對(duì)人的視覺系統(tǒng)起保護(hù)作用，對(duì)整個(gè)視覺神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用。其正常的形態(tài)和結(jié)構(gòu)是維持視網(wǎng)膜功能的基礎(chǔ)。因此，通過(guò)EDI-OCT測(cè)量脈絡(luò)膜厚度觀察脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)，對(duì)疾病診斷、監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)、評(píng)價(jià)治療效果有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 脈絡(luò)膜厚度與眼科相關(guān)疾病

2.1中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC) CSC是一種以視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層漿液性脫離伴或不伴RPE脫離為特點(diǎn)的視網(wǎng)膜疾病，其病變局限于黃斑區(qū)，有自限性。有研究表明，CSC患者的脈絡(luò)膜厚度顯著增加[13]，而EDI-OCT的應(yīng)用使CSC的研究從視網(wǎng)膜層面邁入脈絡(luò)膜層面。Maruko等[14]通過(guò)EDI-OCT測(cè)量CSC患者黃斑區(qū)中心凹下平均脈絡(luò)膜厚度發(fā)現(xiàn)，有癥狀眼的脈絡(luò)膜厚度較無(wú)癥狀眼明顯增加，無(wú)癥狀眼較健康正常人眼脈絡(luò)膜厚度增加，推測(cè)可能與CSC患者脈絡(luò)膜循環(huán)障礙相關(guān)；同時(shí)這種病變的雙側(cè)性傾向表明,CSC可能不只受眼部單一因素影響，可能與全身因素相關(guān)。因此，在臨床中對(duì)CSC患者病因及其發(fā)病機(jī)制的研究要考慮全身因素，對(duì)于單眼發(fā)病患者應(yīng)利用EDI-OCT監(jiān)測(cè)對(duì)側(cè)健眼黃斑區(qū)變化及時(shí)采取干預(yù)措施，以達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生的目的。目前，國(guó)內(nèi)外已有不同治療方法對(duì)CSC患者脈絡(luò)膜厚度變化影響的相關(guān)研究，如ünlü等[15]對(duì)CSC患者進(jìn)行玻璃體腔貝伐單抗注射后，采用EDI-OCT測(cè)量中心凹下脈絡(luò)膜厚度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患眼與對(duì)照組眼的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Dang等[16]對(duì)CSC患者在光動(dòng)力學(xué)療法治療后應(yīng)用EDI-OCT測(cè)量脈絡(luò)膜厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度先變薄，之后逐漸增厚,表明光動(dòng)力學(xué)療法治療有復(fù)發(fā)的可能。Kim等[17]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，光動(dòng)力學(xué)療法治療后CSC復(fù)發(fā)者較未復(fù)發(fā)者脈絡(luò)膜更厚，提示隨脈絡(luò)膜厚度增加，復(fù)發(fā)率呈升高趨勢(shì)。杭薈等[18]對(duì)CSC患者行氬激光治療后使用EDI-OCT測(cè)量中心凹下脈絡(luò)膜厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度變薄不明顯。由于脈絡(luò)膜厚度變化在眼科疾病中的研究較少，故尚不可作為診治及療效評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH) IMH是黃斑裂孔的最常見類型，其特點(diǎn)為黃斑中心凹處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層組織缺損[19]。一般認(rèn)為，玻璃體黃斑牽引在黃斑裂孔形成中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，年齡增長(zhǎng)可引起脈絡(luò)膜血管管徑和密度變化，血流速度減慢，脈絡(luò)膜血管灌注不足，導(dǎo)致脈絡(luò)膜不能給予外層網(wǎng)膜足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，從而引起黃斑薄變及IMH形成，這一機(jī)制受到廣泛關(guān)注[20]。Reibaldi等[21]應(yīng)用EDI-OCT測(cè)量脈絡(luò)膜厚度發(fā)現(xiàn)，與正常眼相比，IMH眼與對(duì)側(cè)健眼的脈絡(luò)膜厚度均變薄，提示IMH的發(fā)病機(jī)制可能與其脈絡(luò)膜厚度明顯變薄有關(guān)；且與正常眼相比，對(duì)側(cè)健眼的脈絡(luò)膜厚度也明顯變薄,推測(cè)脈絡(luò)膜血管代謝降低可能是IMH的致病因素。Karkhaneh等[22]除支持上述觀點(diǎn)外，還對(duì)黃斑裂孔玻璃體切割術(shù)后患者利用EDI-OCT隨訪6個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度無(wú)顯著變化。但Ahn等[23]利用EDI-OCT測(cè)量脈絡(luò)膜厚度發(fā)現(xiàn)，在玻璃體切割術(shù)后早期脈絡(luò)膜厚度可能暫時(shí)增加隨后下降到基線值；同時(shí)他們提出，脈絡(luò)膜厚度變化取決于術(shù)后早期用于封堵裂孔的氣體位置。可見，利用EDI-OCT監(jiān)測(cè)脈絡(luò)膜厚度變化對(duì)IMH的發(fā)病機(jī)制及術(shù)后療效評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。

2.3息肉狀脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV) PCV是一種脈絡(luò)膜血管疾病，以橙紅色球形息肉狀結(jié)構(gòu)和異常脈絡(luò)膜血管網(wǎng)及末梢息肉狀脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張為特征性表現(xiàn)。目前，吲哚青綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)仍是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但并不是所有ICGA顯示的局灶性視網(wǎng)膜下強(qiáng)熒光均是由息肉引起。有研究提出，將OCT與ICGA聯(lián)合用于診斷PCV[24]。Kong等[25]應(yīng)用EDI-OCT測(cè)量脈絡(luò)膜厚度發(fā)現(xiàn)，與正常健康眼相比，PCV患眼中心凹下脈絡(luò)膜厚度增加且厚度范圍擴(kuò)大；3次連續(xù)抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治療后，脈絡(luò)膜厚度較薄組PCV患者的視力改善不明顯，療效低于脈絡(luò)膜厚度中厚組，提示脈絡(luò)膜厚度變化范圍可能影響視覺功能的改善,并提出PCV患眼在中心凹處可呈現(xiàn)不同的脈絡(luò)膜厚度，且根據(jù)中心凹下脈絡(luò)膜厚度不同有不同的臨床特征。Ting等[26]發(fā)現(xiàn)，在抗VEGF和光動(dòng)力學(xué)療法治療后，PCV患者脈絡(luò)膜厚度變薄，推測(cè)可能與脈絡(luò)膜血管減少或脈絡(luò)膜基質(zhì)收縮有關(guān)。Lee等[27]研究發(fā)現(xiàn)，與滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)患者相比，PCV患者視神經(jīng)盤周圍脈絡(luò)膜厚度增加，抗VEGF治療后其厚度變薄，而AMD患者視神經(jīng)盤周圍脈絡(luò)膜厚度變化不明顯，但中心凹下脈絡(luò)膜厚度變薄明顯。由于PCV是AMD的一種臨床亞型，所以應(yīng)用EDI-OCT可進(jìn)一步鑒別這兩種疾病，并可能對(duì)其治療后的隨訪有一定的臨床研究?jī)r(jià)值。

2.4成人型卵黃樣黃斑營(yíng)養(yǎng)不良(adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy,AFVD) AFVD的發(fā)病部位主要位于感光細(xì)胞層和RPE之間的黃斑區(qū)[28-29]，以視力下降、黃斑區(qū)網(wǎng)膜下卵黃樣病灶及RPE萎縮為特征，具有發(fā)病晚、進(jìn)展緩慢、形態(tài)和功能變化特異性高的特點(diǎn)，預(yù)后視力良好。但脈絡(luò)膜萎縮及脈絡(luò)膜新生血管可引起視力喪失，因此利用EDI-OCT監(jiān)測(cè)脈絡(luò)膜厚度變化對(duì)該病進(jìn)展程度有一定的臨床隨訪價(jià)值。Palácios等[30]對(duì)AFVD組和正常對(duì)照組采用EDI-OCT進(jìn)行脈絡(luò)膜厚度測(cè)量發(fā)現(xiàn)，雖然AFVD組與正常對(duì)照組呈現(xiàn)相似的脈絡(luò)膜厚度，但生化和血管流速變化對(duì)脈絡(luò)膜的影響尚不完全清楚，同時(shí)RPE改變也可能在該病發(fā)病機(jī)制中占有重要地位。Coscas等[31]研究發(fā)現(xiàn)，與濕性AMD組、干性AMD組、正常對(duì)照組相比，AFVD組黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度明顯增加，提示EDI-OCT測(cè)量脈絡(luò)膜厚度可用于鑒別AMD和AFVD。Grenga等[32]應(yīng)用EDI-OCT測(cè)量脈絡(luò)膜厚度發(fā)現(xiàn)，AFVD組脈絡(luò)膜厚度較正常對(duì)照組增加，卵黃破裂組平均脈絡(luò)膜厚度較正常對(duì)照組明顯增加，偽前房積膿階段較卵黃形成階段脈絡(luò)膜厚度顯著增加，網(wǎng)膜下積液階段較無(wú)網(wǎng)膜下積液階段脈絡(luò)膜厚度增加，故提出對(duì)AFVD疾病不同階段進(jìn)行脈絡(luò)膜厚度測(cè)量，可幫助評(píng)估疾病進(jìn)展情況。

2.5非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION) NAION是50歲以上成人最常見的非青光眼性視神經(jīng)病變，通常與心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)，發(fā)病時(shí)主要以急性、單側(cè)、無(wú)痛性視力喪失、視盤水腫、視野缺損等為特征性表現(xiàn)[33]。Dias-Santos等[34]應(yīng)用EDI-OCT對(duì)慢性NAION眼與健康對(duì)照眼進(jìn)行脈絡(luò)膜厚度測(cè)量發(fā)現(xiàn)，慢性NAION眼患者的脈絡(luò)膜厚度增加。但Gonul等[35]對(duì)慢性NAION組、急性NAION組、對(duì)照組進(jìn)行脈絡(luò)膜厚度分析發(fā)現(xiàn)，三組的脈絡(luò)膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故提出脈絡(luò)膜厚度變化并非NAION發(fā)病的相關(guān)因素。劉玉平[36]和Schuster等[37]對(duì)NAION患者應(yīng)用EDI-OCT進(jìn)行脈絡(luò)膜厚度測(cè)量發(fā)現(xiàn)，患眼、對(duì)側(cè)健眼脈絡(luò)膜厚度均較對(duì)照眼變薄，提示脈絡(luò)膜厚度變薄可能成為NAION的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于NAION與脈絡(luò)膜厚度關(guān)系的相關(guān)研究較少，研究樣本量較小，故結(jié)果存在差異。

2.6Graves眼病(Graves′ ophthalmopathy，GO) GO是Graves病最常見的甲狀腺外表現(xiàn)，也稱為甲狀腺相關(guān)性眼病。其主要由炎癥反應(yīng)引起眼表面、眼外肌和其他眼眶組織病變，可引起干眼癥狀和結(jié)膜水腫，同時(shí)可引起球后脂肪組織增加，后期眼眶結(jié)締組織增加并發(fā)生纖維化，導(dǎo)致眼眶容量增加，進(jìn)而引起眼球突出和眼球運(yùn)動(dòng)障礙[38]。?zkan等[39]對(duì)GO患者運(yùn)用EDI-OCT進(jìn)行脈絡(luò)膜厚度分析發(fā)現(xiàn)，GO組的平均脈絡(luò)膜厚度較對(duì)照組明顯增加，同時(shí)提出脈絡(luò)膜厚度變化可能對(duì)視力變化及視神經(jīng)損害等有一定影響。?al? kan等[40]運(yùn)用EDI-OCT測(cè)量脈絡(luò)膜厚度發(fā)現(xiàn)，在排除無(wú)關(guān)因素影響后，活動(dòng)性GO眼較非活動(dòng)性及健康對(duì)照眼脈絡(luò)膜厚度均明顯增加，提示脈絡(luò)膜厚度變化可能與疾病活動(dòng)性相關(guān)，故他們提出EDI-OCT可應(yīng)用于監(jiān)測(cè)GO疾病活動(dòng)情況。

2.7妊娠期脈絡(luò)膜厚度變化 妊娠期間，身體各系統(tǒng)變化明顯不同于非妊娠狀態(tài)，有研究表明，眼部變化與妊娠期生理、病理變化有明顯關(guān)系[41]。脈絡(luò)膜是眼睛的重要組成部分，并為視網(wǎng)膜提供營(yíng)養(yǎng)支持，故脈絡(luò)膜異常可導(dǎo)致眼部功能障礙和視覺問題。隨著OCT的發(fā)展，EDI-OCT可快速、直接、無(wú)創(chuàng)地獲得孕婦的脈絡(luò)膜情況，從而更好地解釋妊娠相關(guān)眼部疾病的發(fā)生機(jī)制。Zhang等[41]運(yùn)用EDI-OCT評(píng)估妊娠期間脈絡(luò)膜厚度變化發(fā)現(xiàn)，先兆子癇患者較健康孕婦脈絡(luò)膜厚度增加，且在不同妊娠期脈絡(luò)膜厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。洪婷婷等[42]對(duì)子癇前期孕婦、健康孕婦及正常女性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期孕婦較健康孕婦中心凹下脈絡(luò)膜厚度增加，健康孕婦較正常女性中心凹下脈絡(luò)膜厚度增加。目前，雖然有研究發(fā)現(xiàn)妊娠本身可能并不增加脈絡(luò)膜厚度[43]，但大多數(shù)臨床觀察仍支持妊娠期脈絡(luò)膜厚度增加，這可能與妊娠相關(guān)的視覺疾病有關(guān)。最新EDI-OCT技術(shù)的出現(xiàn)，使得孕婦脈絡(luò)膜厚度變化和妊娠相關(guān)眼部疾病的關(guān)系具有較高的臨床研究?jī)r(jià)值。然而，脈絡(luò)膜厚度與妊娠之間的關(guān)系，以及在妊娠期間脈絡(luò)膜厚度變化對(duì)視覺障礙的影響仍不明確，需進(jìn)一步研究。

3 小 結(jié)

EDI-OCT的出現(xiàn)為眼部相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷及療效評(píng)估提供了新手段。但其仍存在不足之處，如脈絡(luò)膜厚度需手動(dòng)測(cè)量，所以存在人為誤差；屈光間質(zhì)混濁患者脈絡(luò)膜厚度無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量；EDI-OCT通過(guò)調(diào)整零延遲線位置，雖然可使脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)清晰，但是使視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)反射相對(duì)減弱。EDI-OCT因具有無(wú)創(chuàng)性、重復(fù)性好、可深度掃描等優(yōu)點(diǎn)被作為眼科相關(guān)疾病的輔助檢查方法，同時(shí)也用于監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)程度。通過(guò)EDI-OCT測(cè)量脈絡(luò)膜厚度對(duì)眼科疾病的診斷及治療有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，目前已廣泛應(yīng)用于眼底病的診斷及療效評(píng)估，如CSC、IMH、PCV等。此外，EDI-OCT對(duì)脈絡(luò)膜腫瘤的診斷及篩板厚度測(cè)量也具有可行性，這為眼科相關(guān)疾病的診療提供了新思路。