從肝論治口瘡

祁麗潔，毋桂花，南志勇

(1.山西中醫藥大學，山西 太原 030024；2.山西中醫學院附屬醫院，山西 太原 030000)

復發性口瘡是一種常見的口腔黏膜疾病，以反復出現局限性潰瘍、灼熱疼痛為主要臨床表現，西醫又稱其為復發性口腔潰瘍、復發性阿弗他口炎等。本病的發病率最高可達25%[1]，因其反復發作且嚴重時影響說話、飲食，給患者造成極大痛苦。西醫對口瘡的發病原因目前尚未明確，感染、內分泌失調、免疫障礙、消化不良、精神緊張等原因均可導致疾病的發生，有學者認為免疫、遺傳、環境為導致口瘡發病的“三聯因素”[2]。西醫治療此病以消除致病因素、緩解癥狀、促進潰瘍愈合、減少復發可能為原則，但是缺乏統一特效藥[3]。

祖國醫學認為復發性口瘡屬于“口瘡”“口疳”“口瘍”等范疇[4]。口為脾之竅，舌為心之竅，又《諸病源候論》載：“手少陰，心之經也，心氣通于舌，足太陰，脾之經也，脾氣通于口。臟腑熱盛，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。”最早提出了口瘡與心脾積熱有關。《醫宗金鑒》進一步提出心腎不交、虛火上炎可發為口瘡。除此之外，中醫的十二經脈，脾經“連舌本，散舌下”，腎經“循喉嚨，挾舌本”，胃經“入上齒，環口唇”，表明脾胃、腎與口瘡的發病密切相關。筆者導師毋桂花教授是山西中醫藥大學碩士研究生導師，中華中醫藥學會耳鼻喉科分會常務委員，從事耳鼻喉科臨床工作30余年，臨證經驗豐富。毋教授根據辨證論治原則，認為除了脾胃伏火、心脾積熱、心火上炎、心腎陰虛、脾腎陽虛等幾種常見病因外，肝郁脾虛也是口瘡的臨床常見病因。毋教授依據異病同治思想，選用丹梔逍遙散加減疏肝健脾治療本病療效顯著，現將其經驗總結報道如下。

1 肝與口的關系

1.1 在經絡循行上相關聯

“口者，五臟六腑之所貫通也”，若某一臟腑處于病理狀態，則經絡循行的部位也會發生相應的病變。《靈樞·經脈》載：“肝足厥陰之脈……其支者，從目系下頰里，還唇內。”[5]有學者認為部分肝郁患者會發生口瘡疾病[6]。《素問·至真要大論》曰：“少陽之復……火氣內發，尚為口糜”，指出少陽經絡受邪，火熱循經上傳可導致口瘡疾病。肝膽在經絡循行上又互為表里，從經絡循行來看，肝與口腔疾病存在著一定的關聯。

1.2 在五行上相關聯

口瘡的發病部位在口，《靈樞》曰：“脾氣通于口”[7]，就是說脾在竅為口，根據五行相生相克的關系，木克土即肝制約著脾。若五臟中肝氣過于亢盛，對脾克制太過，則導致脾土不足，也就形成了臨床中“木旺乘土”——出現肝郁脾虛的癥狀。肝主疏泄，具有疏通、調暢全身氣機、舒暢情緒的作用，脾主運化，具有促進水谷精微吸收的作用，氣機調暢則脾胃升降協調，如《素問·寶命全形論篇》曰：“土得木而達。”[8]肝喜條達而惡抑郁，若情志抑郁，郁怒傷肝，肝氣郁結，疏泄失職，脾胃運化功能失調，故易導致口瘡反復發作。

2 辨證論治

2.1 肝郁脾虛證

此證型屬于木旺乘脾、虛實夾雜之證。癥狀：口腔潰瘍，情緒抑郁，口苦脅痛，納眠差，大便偏干；舌質紅，舌體胖大，苔薄白或黃，脈弦數。治法：疏肝健脾，理氣清熱；選方：丹梔逍遙散加減：當歸、芍藥、柴胡、茯苓、白術、甘草、生姜、梔子、丹皮、郁金、枳實、小茴香等。

2.2 心肝郁熱證

此證型屬于母病及子或子病及母之實證。癥狀：口腔潰瘍，面目發紅，急躁易怒，心煩少寐，口干口苦，大便偏干，小便黃赤；舌尖紅，苔黃，脈弦數。治法：清心疏肝；選方：導赤散加減：木通、生地、甘草、竹葉、龍膽、梔子、黃芩、連翹、夏枯草、赤芍等[9]。

2.3 肝郁化火證

此證型屬于肝氣郁結，郁而化火之實證。癥狀：口腔潰瘍，情緒低落或急躁易怒，納可眠差，口干口苦；舌紅，苔薄，脈弦。治法：疏肝解郁，清熱瀉火；選方：柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡、桂枝、干姜、栝蔞根、黃芩、牡蠣、甘草等[10]。

2.4 肝腎陰虛證

此證型屬于腎虛不能涵木致陰虛火旺之虛證。癥狀：口腔潰瘍，五心煩熱，潮熱盜汗，腰酸膝軟，大便干，小便正常；舌紅，苔薄，脈弦細。治法：滋陰清熱；選方：知柏地黃湯加減：山茱萸、山藥、生地、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏等。

3 驗案舉隅

患者楊某，女，36歲，2018年9月18日初診。主訴：口腔潰瘍反復發作2月余。刻下：口腔潰瘍，大小不等，情緒易急躁，脅肋脹痛，自行服用牛黃上清丸、維生素片后癥狀未見明顯緩解，潰瘍疼痛難忍，口干，偶有口苦，納差，大便偏稀；舌質淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦滑。既往史：月經不規律，經氣乳房脹痛，量少色暗。診斷：口瘡；辨證：肝郁脾虛證；治法：疏肝健脾，理氣清熱；方藥：丹梔逍遙散加減：具體方藥：牡丹皮15 g，梔子12 g，當歸12 g，芍藥12 g，柴胡12 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，白術12 g，黃連9 g，金銀花9 g，蒲公英15 g，麥冬12 g，生地12 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分溫服，囑清淡飲食。

2018年9月25日二診。口腔潰瘍基本收斂痊愈，疼痛較前明顯減輕，無口干、口苦，納眠可，偶有便稀。舌質淡，邊有齒痕，苔薄，脈滑。調整前方：去麥冬、生地，改牡丹皮、梔子各9 g，加白扁豆15 g、山藥12 g。5劑，水煎服，1劑/d，早晚分溫服，囑清淡飲食。

2018年9月30日三診。患者自訴服至第3劑，口腔潰瘍已痊愈，無特殊不適。因患者外出，以及病情穩定，予中成藥丹梔逍遙丸長期口服調理。囑清淡飲食，適量運動，保持心情舒暢。

按：此患者口腔潰瘍反復性發作，經降火、補充維生素等簡單治療也均無改善。患者平素情緒較激動，脅肋脹痛，口干口苦，辨證考慮為肝氣郁結癥狀，肝失疏泄，情志失調，失治、誤治郁而化火，熱火上承于口，發為口瘡。患者肝失調達，肝氣過盛，脾氣受制而虛，故大便偏稀。正如《醫方考》載：“蓋，肝主謀慮，膽主決斷。勞于謀慮決斷，故令氣虛……木能生火，故令舌瘡。”舌質淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦滑為肝郁脾虛之征象。如《醫貫·郁病論》有言：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方曰何？逍遙散是也。”毋教授考慮到患者病情反復，內有郁火，以丹梔逍遙散疏肝健脾兼清郁熱。方中當歸、白芍、柴胡能夠疏肝養血柔肝；白術、茯苓、薏苡仁健脾益氣；牡丹皮入血分而清血熱，辛散行瘀血，善于清血中陰分之伏熱；梔子以清三焦之火熱見長，導肝經郁火下行；黃連善清中焦之火，尤宜治療口舌赤爛等口腔疾病；金銀花、蒲公英能夠清熱解毒，消腫利咽，適于火熱毒邪所致咽喉諸患；麥冬、生地滋陰生津清熱，緩解口干口苦；甘草調和諸藥。全方共奏疏肝解郁、健脾益氣清熱之效。《備急千金要方》載：“凡患口瘡及齒，禁油、面、酒、醬、酸、醋、咸、膩、干棗，瘥后仍慎之。”指出了口瘡患者對部分飲食的禁忌。因此在方藥調整求本治病的同時，也要注意飲食的清淡，促進局部傷口愈合。二診時，患者病證較前大有緩解，茲減少梔子、牡丹皮用量，恐其過于寒涼；考慮患者脾虛癥狀仍然存在，加白扁豆、山藥健脾益氣，增加脾胃運化功能。三診時患者已經痊愈，因患者平素月經不調，情緒比較急躁，屬于肝氣郁滯又偏郁熱型，給予相應藥物長期服用循序漸進調理體質。

4 結語

口瘡為臨床常見疾病，極易反復發作。目前最常用的西藥類型包括噴霧劑、藥膜、含漱劑、涂敷藥、消炎藥等，但只能從局部改善癥狀而不能根治。《口齒類要》曰：“口瘡，上焦實熱，中焦虛寒按，下焦陰火”，指出口瘡的中醫病因病機分為實、虛兩類，其中以心脾積熱或陰虛火旺為主，無不以“火”為源。毋教授拋開傳統思維，遵從辨證論治原則，認為凡診病施治必須從局部窺整體，而非僅守專病專方。在臨證中復發性口瘡以肝病論治多見，治療上尤以疏肝為主，輔以健脾益氣、清熱生津等法。毋教授秉承整體診療，辨證準確，伏其所主，用藥得當，效果顯著。