我國獨立設(shè)置囤積障礙疾病的探討*

鄭亞楠 胡 雯

囤積障礙(hoarding disorder)是近年才從強(qiáng)迫障礙中獨立出來的精神障礙，其臨床表現(xiàn)為存在過度或病態(tài)的囤積行為及其所引起的心理行為問題[1]。2013 年出版的《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition,DSM-5)制定了詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如難以丟棄價值不高的物品、丟棄物品會產(chǎn)生強(qiáng)烈的痛苦體驗等[2]。相關(guān)研究結(jié)果及臨床心理工作實踐表明，我國人群中存在符合囤積障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象且該現(xiàn)象對個體心理健康造成一定負(fù)面影響[3-5]。目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)生的精神病學(xué)教材已開始收錄此病[6]。但因我國傳統(tǒng)文化影響，社會長期受“勤儉節(jié)約”、“不浪費”等觀念的影響，囤積障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適合我國的臨床實踐還存在爭議[7]。筆者結(jié)合自身的臨床心理工作實踐，試分析將囤積障礙作為獨立的精神障礙診斷的優(yōu)缺點，拋磚引玉，以期為相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立、治療方案的制定及精神醫(yī)學(xué)體系的改革提供參考。

1 獨立設(shè)置囤積障礙的優(yōu)點

1.1 針對目前臨床存在的囤積障礙可以明確診斷

雖然過去在我國沒有明確的囤積障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但我國臨床心理實踐工作中也能夠遇到基本符合囤積障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，或具有類似癥狀的患者或患者家屬針對這一現(xiàn)象咨詢、求助或治療。在沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)的前提下，醫(yī)師多采用強(qiáng)迫障礙、行為成癮或根據(jù)其行為導(dǎo)致的焦慮、抑郁予以相應(yīng)的診斷，如焦慮障礙。但上述診斷均不能夠準(zhǔn)確描述患者的癥狀特點，甚至?xí)?dǎo)致患者的誤解，如喜歡收藏物品怎么能夠和抑郁障礙劃上等號。而采用囤積障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然患者及其家屬未必能夠接受這一診斷，但因其描述的主要癥狀能夠與患者臨床表現(xiàn)吻合，還是能夠得到患者的認(rèn)同，有利于良好的醫(yī)患關(guān)系的建立及后續(xù)的心理治療。

1.2 有利于明確治療方案和評估治療效果

囤積障礙的主要治療手段均源于強(qiáng)迫障礙的治療，常用的治療手段包括認(rèn)知行為療法、5-羥色胺再攝取抑制劑等，但這些療法治療效果還不確定[8]。其原因可能在于囤積障礙并沒有獨立，治療手段往往針對其癥狀，如伴發(fā)的抑郁情緒、強(qiáng)迫觀念等的矯正，深入研究開展不足，而負(fù)性情緒好轉(zhuǎn)是否能代表囤積障礙的康復(fù)還有爭議。如果將囤積障礙設(shè)置為獨立的精神障礙，其治療方式則必然更具有針對性，同時對其治療效果的評估也必然以減少囤積行為為標(biāo)準(zhǔn)，使治療效果評估更為精確，有利于相關(guān)疾病的進(jìn)一步治療。

1.3 有利于精神衛(wèi)生知識的宣傳

因我國長期精神衛(wèi)生知識宣傳的缺失和社會對精神障礙存在偏見，目前居民對精神衛(wèi)生知識的知曉與預(yù)期還有相當(dāng)?shù)牟罹郲9]。群眾對于心理問題的認(rèn)識有相當(dāng)?shù)钠睿绻P者多次遇到家屬將學(xué)習(xí)不好、不愛工作等現(xiàn)象等同于心理問題，將抑郁障礙、焦慮癥等異常心理認(rèn)為是壓力大或人際關(guān)系敏感的正常反應(yīng)而不是需要治療的心理障礙。囤積障礙的臨床表現(xiàn)主要為過度收集價值偏低的物品，在我國文化中，具有類似癥狀的患者可能不會被認(rèn)為是心理問題，反而可能會被認(rèn)為是一種傳統(tǒng)美德或行為習(xí)慣，如老年人不愿丟棄無意義的物品、收集垃圾等多被認(rèn)為是“苦日子過多了形成的習(xí)慣”。因此，如將囤積障礙設(shè)置為獨立的精神障礙，可以有針對性地開展相應(yīng)的心理衛(wèi)生知識宣傳，使存在類似癥狀的患者產(chǎn)生求助意識，或使群眾知曉過度收集物品可能是一種心理問題，會帶來一定的危害并影響心理健康，需要看相關(guān)醫(yī)生，進(jìn)而提高心理健康意識。

2 獨立設(shè)置囤積障礙的缺點

2.1 與我國傳統(tǒng)文化觀念存在差異，病名不易被接受

在我國，囤積障礙能否設(shè)置為獨立的精神障礙，最大影響因素在于我國傳統(tǒng)文化的影響。如果患者僅僅表現(xiàn)為過度的囤積行為，周圍人群多會認(rèn)為這種行為屬于“美德”、“習(xí)慣”；而對于某些囤積障礙表現(xiàn)的較為嚴(yán)重的患者，即使囤積者本人存在情緒壓抑、囤積行為影響社會功能等臨床表現(xiàn)，周圍人群，甚至患者本人往往也不會認(rèn)為囤積行為屬于異常現(xiàn)象，即使考慮異常也多認(rèn)為“吝嗇”、“小氣”而非“心理疾病”。筆者曾遇到過數(shù)名存在過度保留不必要物品來訪者，所囤積的物品有廢棄衣物、無意義的裝飾物、保健品等，其年齡范圍從青少年到老年人，但無論來訪者本人還是其家屬，其求助內(nèi)容基本為伴發(fā)的負(fù)性情緒、過量囤積導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)壓力，基本不會認(rèn)為囤積行為本身有什么問題。

2.2 可能加重群眾對心理工作的不信任感

因心理咨詢與治療的特點，群眾對心理工作的科學(xué)性還存在懷疑[10]。如果將囤積障礙設(shè)置為獨立的精神障礙，則有可能進(jìn)一步加重群眾對心理工作的誤解，“收藏、節(jié)約怎么能夠與精神病劃等號”，進(jìn)而使心理問題的污名感、對心理咨詢與治療的不信任感可能進(jìn)一步加重。

2.3 可能導(dǎo)致囤積障礙診斷的寬泛化

囤積障礙雖然有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但“過度收集”、“棄物困難”等DSM-5中部分診斷要點在我國臨床心理實踐中較為模糊，不易與某些正常的收藏行為、強(qiáng)迫障礙等區(qū)分。如果將囤積障礙設(shè)置為獨立的精神障礙，很容易使這種診斷過于寬泛，如將很多達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)、僅存在過度收集表現(xiàn)的囤積現(xiàn)象，收藏其他人很少收集的收藏愛好納入囤積障礙，甚至可能將伴有收集行為的強(qiáng)迫障礙、老年人過度節(jié)儉診斷為囤積障礙，可能造成本病診斷缺乏特異性，影響患者對心理工作的信任。

3 建議與對策

3.1 嚴(yán)格囤積障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷依據(jù)應(yīng)本土化

目前，DSM-5關(guān)于囤積障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適合我國文化還有爭議，其標(biāo)準(zhǔn)也較為模糊，如過度收集這一條，很容易受評判者主觀感受的影響；棄物困難、丟棄時非常痛苦這一條，則很容易受丟棄物品價值等特點的影響；而癥狀引起患者明顯痛苦，則很容易受患者其他生活事件的影響，如情緒壓抑、失眠或壓力大時，很容易在某些環(huán)境下將正常的囤積等同于囤積障礙。因此，如考慮設(shè)置囤積障礙為獨立的精神障礙，則應(yīng)制定符合我國本土文化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如診斷標(biāo)準(zhǔn)中過分積攢物品，而不管其實際價值如何，應(yīng)酌情修改為過分積攢無價值且不符合我國文化認(rèn)同的物品；過度收集這條診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏明確的界限，建議增加可操作的標(biāo)準(zhǔn)，如因囤積行為嚴(yán)重影響社會工作、人際關(guān)系或?qū)е陆?jīng)濟(jì)困難等；對于棄物困難一條，應(yīng)進(jìn)一步將嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)，如更改為無法主動拋棄任何囤積物品等。通過進(jìn)一步嚴(yán)格囤積障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將診斷要求進(jìn)一步嚴(yán)格化、量化，同時結(jié)合我國文化，使達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求高于DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到在我國文化影響下的臨床診斷準(zhǔn)確性。

3.2 考慮設(shè)置囤積傾向的診斷

除上述建議的囤積障礙外，在我國廣泛存在異于正常收藏行為但對個體未造成明顯影響的囤積行為，如收藏對象明顯偏離一般人群、存在部分囤積障礙的表現(xiàn)，而對個體影響不明顯或存在不愿放棄囤積物品但達(dá)不到無法主動拋棄的程度，對于上述現(xiàn)象不適宜采用“障礙”的診斷，但也不適合采用“嚴(yán)重心理問題”、“強(qiáng)迫障礙”、“焦慮障礙”等診斷，可以考慮囤積傾向這一折中診斷。這樣既肯定患者存在問題，使其認(rèn)同自身的心理異常，也能夠不貼“心理疾病”的標(biāo)簽，強(qiáng)調(diào)這是一種狀態(tài)、程度方面的偏離性問題而非“異于常人”的性質(zhì)問題，使其更好地接受治療。

3.3 嚴(yán)格規(guī)范化囤積障礙的治療方案

目前，已有囤積障礙的治療方案多參照強(qiáng)迫障礙的治療方法，這造成國內(nèi)針對囤積障礙的治療過于隨意，甚至缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，嚴(yán)格規(guī)范化囤積障礙的治療方案，對于完善心理咨詢與治療的規(guī)范性及該病的有效治療有著重要的意義。筆者建議，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范藥物在該病的使用范圍，如只有伴有較為嚴(yán)重的抑郁情緒才可以考慮抗抑郁藥物，避免各類抗精神病藥物濫用。同時，進(jìn)一步規(guī)范化心理咨詢與治療在該病的操作流程，如針對囤積行為的認(rèn)知行為療法操作流程，針對伴發(fā)的負(fù)性情緒的合理情緒療法操作流程，對于囤積傾向開展的森田療法操作流程。在避免“隨意”診斷囤積障礙的基礎(chǔ)上，完善標(biāo)準(zhǔn)化心理咨詢與治療流程，進(jìn)一步避免“治療”過于隨意。

3.4 加強(qiáng)囤積障礙心理健康教育而非疾病的宣傳

受文化背景影響，居民對“囤積”屬于疾病并不認(rèn)同。因此，未來應(yīng)考慮通過大中專院校心理健康教育、醫(yī)院宣傳欄、社區(qū)心理衛(wèi)生知識講座等途徑，進(jìn)一步加強(qiáng)囤積障礙相關(guān)知識的宣傳。其中，宣傳的重點應(yīng)放在囤積行為對心理健康的影響、囤積障礙對個人生活的影響、如何改善以及預(yù)防的建議，而非囤積障礙的診斷、治療等專業(yè)知識介紹，以便使群眾了解某些囤積行為并非一種習(xí)慣或節(jié)約的表現(xiàn)，而是一種異常心理，需要求助專業(yè)心理醫(yī)生，了解適宜的調(diào)整手段，進(jìn)而弱化囤積障礙帶來的“心理污名”感，宣傳精神衛(wèi)生知識，強(qiáng)調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早治療”，維護(hù)心理健康。

綜上所述，獨立設(shè)置囤積障礙的診斷在我國現(xiàn)行文化下有利于臨床心理工作的開展和精神衛(wèi)生知識的宣傳，但因我國文化影響，診斷標(biāo)準(zhǔn)也不能完全照搬DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)。只有進(jìn)一步制定適用于我國本土文化的囤積障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格治療手段，才更有助于使本病被我國接受，進(jìn)而更好地完善治療手段，促進(jìn)精神衛(wèi)生知識的普及。