儀式治療的國外研究述評

周小昱文 余建華

儀式治療(ritual healing)起源于原始先民對超自然力的信仰。生活在原始社會的人們由于生產力水平低下，認為人的生命和健康是神靈所賜，疾病是天譴神罰，所以求神、問卦、巫術、驅邪等儀式成為他們祛除疾病、保護健康的主要方式。隨著科學技術的不斷發展，人們對疾病的認識也愈加全面和深入，問診、化驗、手術、藥物等醫學手段成為生活在現代社會的人們治療疾病的主要選擇。有趣的是，在現代醫學高度發達的今天，面對疾病久治不愈，特別是一些病程長、癥狀反復的慢性疾病、精神心理疾病,以及某些成癮性不良行為[1]，儀式治療不僅沒有消失，反而呈現出增長的態勢。據統計，僅在20世紀90年代，德國民間治療師的人數就已達7 000多人[2]。近年來，這一行業的從業人數總體上仍繼續保持上升的趨勢[3]。這種情況也同樣存在于其他國家，Pfeifer[4]對瑞士343名患者的調查結果顯示，超過30%的患者在治療疾病的過程中，接受過祈禱、驅邪等儀式治療；Quack[5]對印度的研究發現，人們面對精神疾病時，盡管會去正規醫療機構接受治療，但大約有80%的人會同時接受儀式治療。這種現象不僅存在于農村地區，同樣也存在于城市地區[6]。另外，一些來自于中產階級、文化程度較高的人也會求助于儀式治療[7]。

那么，究竟什么是儀式治療？人們為什么會選擇儀式治療？儀式治療具有什么樣的特點？它的治療效果如何？有關這些問題的討論，國外已有較為豐富的研究成果，并形成一定的理論體系，但國內相關研究還比較少。所以，本研究將圍繞上述問題，對國外儀式治療的相關文獻進行系統回顧和反思評價，提煉未來研究方向，以期推動國內解釋這一現象的相關研究。

1 儀式治療的概念：傳統與現代之分

從國外早期研究來看，儀式治療概念的界定大多采用民族志的方法，通過學者們對某個地區、某種儀式治療的切身體會提煉而得,但至今沒有形成一個具有普遍意義的概念。下文根據儀式治療的發生場域是否是現代醫學普及的時代和地域，將國外學者對儀式治療的界定劃分為傳統和現代兩大類，在傳統和現代的共性中探析儀式治療的本質內涵。

1.1 傳統觀點

傳統的儀式治療通常與地方文化或民間信仰緊密相連，主要受眾為特定文化信仰、特定地域的當地人。Pinson-Perez等[8]在對美國加利福尼亞農村地區苗人(Hmong)的研究中發現，在傳統薩滿(Shamans)文化的影響下，當地人通過向巫醫咨詢以診斷和治療疾病。所以，他將儀式治療定義為巫醫通過與鬼、神的溝通和協商并用動物當作祭品換取人們健康的治療方式。Sharabi[9]通過對以色列儀式治療的研究，將帶有宗教色彩的儀式治療歸納為通過治療師(healer)與咨詢者(client)及觀眾間如同“戲劇”般的互動對咨詢者進行治療的過程。Dona[10]從醫療民族音樂學視角研究斯里蘭卡的治療儀式時注意到，治療儀式主要是利用當地的音樂和戲劇而非藥品的方式，使患者恢復身心健康的過程。Manera[11]在對本土民間治療師為當地人治療皮膚病的研究中，將儀式治療概括為診斷病因、準備草藥、禱告及儀式結束后相互交流的過程。

1.2 現代觀點

隨著現代醫學的發展和普及，一些傳統儀式治療為了更好地適應社會變遷，逐漸轉變為更具包容性的現代儀式治療。從國外文獻中可見，現代儀式治療雖是從傳統儀式治療演變而來，但無論從形式到內容，還是就接受對象而言，都體現出了一定的科學性，并被一些心理治療師和社會工作者在服務實踐中運用[12]。例如，Jacobs[13]通過分析儀式治療對遭受虐待的婦女的影響，將儀式治療概括為承認受害、釋放憤怒和進行引導性冥想的三個階段。Galambos[14]指出，儀式治療是通過舉行燭光聚會、扔石頭等具有象征性的儀式，幫助受過侵犯的群體從痛苦中恢復的一種方式。Allen等[15]在對遭受家庭暴力的婦女接受儀式治療的研究中，將儀式治療歸納為：通過祝福、詩歌、藝術和音樂等形式，讓小組中的女性建立相互支持體系并進行自我康復的過程。

從上述儀式治療的傳統觀點和現代觀點來看，它們在本質上存在共同之處。首先，從治療者與被治療者的關系來看，他們并不是醫生與病人的關系，更多的是治療師與咨詢者的關系，他們之間建立的是一種咨詢關系。其次，從治療對象上看，被治療者通常是處于痛苦中的個人或群體，其痛苦可能是生理的或心理的，也可能是社會適應不良。最后，從儀式治療的過程上來看，通常采用包括唱歌、跳舞、驅邪或利用某種神秘或未知的物質作為手段來治愈疾病，并在由許多具有象征性符號組成的治療過程中，強調多元主體間的互動。基于傳統和現代觀點的共同之處，本文認為一個更具兼容性從而更具普遍性的儀式治療的概念應該是，治療師通過與咨詢者建立咨詢關系，運用儀式和符號，解除咨詢者生理或心理痛苦，或社會適應不良的過程。音樂、舞蹈、戲劇、冥想、祈禱、魔咒、符文屬于比較典型的儀式和符號。

2 儀式治療的原因：個體和社會視角

人們選擇儀式治療的原因，國外學者主要是從個體和社會兩個視角進行觀察。個體視角的研究工作基于儀式治療是個體主觀選擇的假設前提，研究變量涉及個體的年齡、性別、教育程度、經濟狀況、宗教信仰、價值取向等；而社會視角的研究工作基于儀式治療是社會客觀推動的假設前提，研究變量涉及醫療資源、醫療水平、社會文化、社會支持等。

2.1 個體視角

個體視角下的研究工作，發現個體的經濟狀況窘迫、精神情感需要和價值觀念認同是人們選擇儀式治療的個人原因。

世界衛生組織(2013)的統計報告中指出，在發展中國家，那些處于病痛狀態的人群中，有80%左右仍將傳統治療作為他們最基本的醫療保障[16]。Incayawar[17]調查發現，全世界約有4.5億患有心理疾病的人由于經濟窘迫，無法獲得任何形式的心理健康保健和正規治療。由于經濟發展水平較低，人們自身財力有限，迫于經濟壓力，他們中的大部分人群，只能尋求傳統治療師的幫助。

由于情感需求，人們也會選擇儀式治療。O'Connor[18]發現，相對于現代醫療體系中的醫護人員，儀式治療中的儀式治療師對病人更富有同理心，患者有更多時間和機會向儀式治療師抱怨與傾訴，而且能夠得到更多的情感回應。Huang[19]指出，人們選擇儀式治療，也許并不僅僅是因為疾病，而是為了緩解來自于生活中的壓力、焦慮及孤獨。Ranganathan[20]認為，有時患者明知道儀式治療并不會對其病情有任何幫助，但仍然愿意去寺廟接受儀式治療，其原因在于儀式治療為他們提供了一個避難場所，為處境相同的人們建立了一個小型社會。

另外，觀念認同也是個體選擇儀式治療的原因之一。Kleinman[21]在對我國臺灣地區居民就醫行為的研究中就指出，面對精神類疾病，由于治療師與患者間共享相同或相似的價值觀，所以病患常會選擇尋求民間儀式治療師的幫助。

2.2 社會視角

社會視角下的研究工作發現，醫療資源和醫療技術的有限、文化信仰的影響和社會網絡的支撐是推動人們選擇儀式治療的社會原因。

由于醫療資源有限，人們在生病而又無法獲得必要的醫療服務的情況下，只有選擇儀式治療。Sultana[22]在對巴基斯坦瓜達爾地區的研究中發現，該地區有6萬多人口，卻僅有9名醫生和為數不多的護士，顯然無法滿足人們的就醫需求，而傳統的儀式治療卻能隨時隨地為人們提供服務，所以大多數人生病時只能選擇儀式治療。另外，由于醫療水平有限，人們面對那些久治不愈，甚至查不出病因的疾病時，也會轉而求助于儀式治療。Ranganathan[20]的研究表明，許多患者在接受儀式治療之前，都接受過正規醫療機構的治療，有的甚至住院治療過一段時間，但疾病卻未能得到有效控制。Sax[23]在對印度儀式治療研究中發現，人們選擇儀式治療的原因，多是因為嚴重的行為障礙問題在醫院沒有得到有效控制。Sharabi[9]在其研究中指出，當面對醫療機構不能治愈的疾病，比如癌癥，或者當醫生告知“你永遠都不能生育”時，人們不得不放棄醫療機構的治療，去抓住儀式治療這根最后的救命稻草。

文化信仰也是不容忽視的推動人們選擇儀式治療的社會原因。Pinson-Perez等[8]的研究中，115名來自加利福尼亞農村地區，且過去5年內接受過傳統薩滿儀式治療的被調查者明確表示，巫醫提供的服務雖不能治療所有的身體及心理疾病，但通過這種與文化信仰相結合的治療，可以讓靈魂回到身體，以恢復情緒和健康。同時，文化信仰也影響著人們的疾病觀及對病因的理解。Dona[10]在研究中發現，當地居民對上帝、魔鬼、死去的祖先等有著深厚的文化信仰傳統，并據此形成自己的病因解釋體系。Sultana[22]在其研究中指出，由于當地居民有著對超自然力的信仰，他們不僅會將疾病賦予不同的文化意義，并且還將疾病治療與超自然力聯系起來。儀式治療作為一種能與超自然力“溝通”的治療方式，自然就成為了當地人面對疾病時的選擇。

另外，社會支持也是人們選擇儀式治療的一個重要原因。Huang[19]在對我國臺灣地區居民接受日本儀式治療的研究中發現，一些患者是通過家人、朋友的介紹，了解到儀式治療，才加入到儀式治療中。Sharabi[9]同樣發現，不少患者由于長期生病，久治不愈，接受了鄰居的建議，開始接觸儀式治療。在人們社會化的過程中，家庭對一個人有著深遠的影響，來自家庭成員對儀式治療的認可和配合，也是個人在面對疾病時選擇儀式治療的原因之一[23]。

人類行為的原因是非常復雜的，上述個體和社會視角的研究發現，在一定程度上解釋了人們選擇儀式治療的原因，但是有些更為復雜的現象，早期研究工作沒有提供合理的解釋。比如，為什么當人們知道儀式治療對其疾病沒有幫助時，仍愿意去接受治療？一些儀式治療所需的費用比現代醫學治療花費更高，為什么仍然有人選擇[24]？為什么中產階級、文化程度較高的人也會求助于儀式治療？等等。這些復雜現象原因的解釋，有待學者進行深入的研究。

3 儀式治療的特點：微觀和宏觀視角

儀式具有其獨特的特征及遵循的一套結構、形式和順序。儀式治療作為通過舉行儀式達到治療目的的治療過程，除了具有儀式的一般特點外，還具有其自身的特點。國外學者主要從宏觀和微觀兩個層面去提煉儀式治療的自身特點。

3.1 宏觀觀察

國外學者對儀式治療特點的宏觀觀察，主要將其置身于健康觀念變遷和醫療技術發展的社會情境中去提煉其特征。宏觀觀察發現儀式治療具有整體性和創新性兩個特征。

健康是生理、心理和社會適應良好的整體狀態。整體的健康觀，目前已經得到醫學界的普遍認同，但是將人的疾病細化，在分子和原子水平上去尋找病因，甚至期望通過修改基因進行治療，仍是醫學治療實踐的主流。與現代醫學相比，儀式治療是通過關懷病人的心理去影響病人的生理和社會適應狀態，某種程度上體現的是整體健康觀。Sax等[25]就指出傳統治療，特別是儀式治療并不僅限于軀體疾病，還涉及精神、家庭、社會乃至經濟壓力；Sax[23]在對印度地區持續10年的調查中發現，大約有70%的案例，儀式治療師從咨詢者家庭內部矛盾中找到了讓他們感到痛苦的根源；Dona[10]強調儀式治療是一種整體治療，它與人們的文化信仰和社會關系都有著密切聯系。可見，儀式治療在治療目標上具有整體性特征。

除了整體性特征，宏觀觀察通過比較現代儀式與傳統儀式治療在診療技術上的差異，發現現代儀式治療不斷吸收來自不同時期、不同文化、不同種類的儀式，在治療過程中呈現出了融合多種文化信仰和整合現代醫學理念的現象[26]，治療儀式呈現出一定的創新性。比如，自由派基督教徒通過借鑒亞洲相關治療實踐，如瑜伽、冥想、靈性療法，將彼此相近的儀式進行整合創新[26]；儀式治療的場所命名為“X射線室”(X-Ray Room)[27]；通過舉行燭光集會和扔石頭儀式，為曾遭受過性侵的群體提供情感支持和釋放情緒的機會[14]。這些治療形式，在傳統儀式治療中均沒有使用過。另外，現代儀式治療也不再受限于某一種特定的文化或信仰，人們開始接受來自其他國家的儀式治療[19]，比如來自印度佛家的正念、冥想、辟谷目前被西方儀式治療師廣泛應用。

3.2 微觀觀察

國外學者聚焦于儀式治療場域進行微觀觀察，發現儀式治療的治療對象具有群體性，治療過程具有嵌入性，儀式治療關系具有平等性三個特征。

儀式治療在實際治療過程中多以家庭或群體，甚至社區為單位。Sharabi[9]的研究指出，儀式治療是在一個公共空間里發生的，治療過程不僅強調治療師與客戶間的互動，公眾的參與也是儀式治療得以進行的一個重要前提。Sultana[22]同樣指出，儀式治療涉及儀式治療師、病人、家庭甚至包括病人所在的整個社會，儀式治療表面上是針對個人，實則是一種群體治療。Sax[23]在對印度儀式治療的研究中，歸納出了“家庭四原則”，家庭承擔著儀式治療是否成功的重要責任。Tome[28]在對菲律賓移民儀式治療的觀察中發現，儀式治療強調“社區共同體”的概念，一個人在生病時，通常無法扮演一個正常的社區成員，因此一個人的疾病就是整個社區的疾病，個人的康復是整個社區的事情，社區有責任幫助人們恢復健康。可見，儀式治療具有群體性特征。

另外，儀式治療與患者日常生活有較高的嵌入性，成為了患者日常生活的一部分。儀式治療對患者的影響隨著時間的推移不斷變化，很多時候更傾向于一種長期甚至持續一生的治療過程[29]。Ranganathan[20]在研究中指出，很多患者每隔一段時間會去寺廟接受治療，并形成了一定的行為規律，有的甚至持續了近10年之久。此外，Huang[19]指出，儀式治療除了治療疾病外，還可以幫助人們緩解來自日常生活的焦慮和孤獨，與人們的日常生活聯系越來越緊密。Sax[30]同樣發現，人們也會因在日常生活中所遇到的困難，如經濟問題、人際關系等，轉而尋求儀式治療的幫助。這些都體現出了儀式治療作為一種健康療愈過程，已經嵌入到人們的日常生活。

從儀式治療師與被治療者的關系來看，儀式治療的過程具有平等性特征，具體表現為身份地位平等和情感平等。身份地位平等，體現在在治療過程中并沒有絕對的權威者；另外，治療師的身份不是既定的，當接受者被治愈后，也可以轉而充當治療師的角色[6]。情感平等，體現在人們在治療過程中得到的尊重、包容和接納[10]。Huang[19]指出從事儀式治療的部分治療師自身曾有通過儀式治療治愈疾病的經歷，他們與被治療者間有情感共鳴，所以更愿意去傾聽他們的抱怨，理解他們的情感。Sharabi[9]的深度儀式治療案例中，也可以發現治療師與被治療者間呈現出的是一種平等交換、相互遷就的關系，儀式治療過程通常是被治療者常與治療師交換意見，共同協商儀式治療的過程。

總之，國外學者通過宏觀和微觀觀察，發現：(1)儀式治療關注病人的心理、社會、文化等因素，治療目標具有整體性的特點；(2)隨著社會變遷中地域界限的模糊、多元文化的融合和科學技術的發展，治療儀式具有創新性的特點；(3)儀式治療的對象不能脫離家庭和社區孤立來看，治療對象具有群體性的特點；(4)儀式治療與人們的日常生活的密切聯系，成為日常生活的一部分，治療過程具有嵌入性的特點；(5)儀式治療師與被治療者之間身份可以相互轉換，而且地位和情感平等，治療關系表現出平等性的特點。但上述特點是否也能遷移到中國，有待中國學者做驗證性的相關研究。

4 儀式治療的功效：理性和感性之爭

儀式治療是否有效一直以來也是國外學者關注的熱點問題。有的學者認為，儀式治療作為一種通過舉行儀式治療疾病的方式是無效的非理性行為。另外一些學者對此論斷提出了質疑：能否因為儀式治療是一種非理性行為，就認為它是無效的呢[31]？ 儀式治療功效的本質究竟是什么呢？儀式治療如何在病患健康上發揮作用[32]1-24？按照相關研究對于儀式治療功效秉承的哲學思維，大致可以劃分為兩個流派，實證主義的理性論證和解釋主義的感性解釋。

4.1 理性論證

實證主義的理性論證主要是受到循證醫學思維的影響，認為儀式治療作為醫學的替代療法，其功效完全可以通過科學研究方法來進行驗證。Prince[33]在他的研究中就指出傳統的儀式治療師與現代醫生在治療病人過程中，角色具有相似性，而且對特定疾病均采取一定的治療步驟，應該可以通過類似精神病學研究驗證其功效。秉承實證主義的思想，有學者對儀式治療的功效進行臨床試驗研究，他們發現儀式治療具有安慰劑效應，即病人雖然獲得無效的治療，但因為“預料”或“相信”治療有效，疾病癥狀得到舒緩的現象。Kaptchuk[34]的綜述研究就指出，目前已有相當數量的隨機對照試驗證明，儀式治療中治療師扮演的英雄救助者形象、被治療者的期望、治療者與被治療者之間的信任關系、疾病的類型、治療情境和工具等都會產生安慰劑效應。Brody[35]通過臨床試驗研究證明儀式治療中被治療者被重視、被關懷、被照顧的感受和對疾病控制感的增強，治療師對疾病的解釋符合被治療者的世界觀等因素結合在一起能夠產生安慰劑效應。我們知道，安慰劑效應的存在迫使現代醫學研究在方法上更加嚴謹，無論是藥物治療，還是手術治療，治療有效性必須排除安慰劑效應才能確立。上述證據指出儀式治療只是具有安慰劑效應，而不是真正的有效。這一論斷，受到一些學者，尤其是從心理學視角審視儀式治療的學者的批判，他們認為安慰劑效應是通過構建病人的自我效能感去促進病人的生理、心理和社會適應良好，這正是許多臨床心理干預(其中可能借助儀式對病人進行治療)期望達到的功效。從這個角度上去思考，健康是包括生理、心理和社會適應良好的整體概念，儀式治療就自然有效，當然目前有限的實證數據無力支撐這個論斷。

4.2 感性解釋

明確儀式治療是否有效，首先要解釋清楚儀式治療功效的內涵是什么。迄今為止，在國外文獻中主要出現了三種不同的解釋。第一種從疾病的認知結構等同于文化象征進行解釋。Lévi-Strauss[36]在研究印度生產儀式的過程中，認為被治療者對疾病的思想、感受、行為與疾病的文化象征存在結構上的對等性，所以通過治療師對疾病的文化象征物的儀式操作，可以達到祛除疾病的功效。第二種是從疾病的社會原因和儀式治療的客體進行解釋。Turner[37]的研究中，指出儀式治療所治療的真正對象并不是個人，而是社會群體，所以儀式治療的功效在于提升社會團結、解除人際關系的緊張。早期許多研究就是跟從這一解釋，將儀式治療患者的病因歸因于社會、經濟、文化等方面，儀式治療重塑人與人、人與家庭甚至是與社會的關系，具有有效性。第三種是從疾病意識的主觀性和可塑性進行解釋，認為儀式治療是通過改變患者對于疾病的主觀意識來發揮功效，治療重點放在病人如何理解其病痛的文化意義，以及治療師如何轉變病人基于其經驗形成的病痛的主觀理解[32]25-26。如何理解病人對疾病的主觀意識，國外文獻中提到了兩個途徑，一個是借用美學思維剖析病人在治療過程中的經歷[38]，另一個是重點分析儀式表演過程中治療師與靈魂、病人、病人家人等的對話[39]。解釋主義提供的三種解釋，都在試圖說明儀式治療功效顯著。

可見，無論是理性論證，還是感性解釋，都在試圖為儀式治療的有效性提供證據。但是，兩個哲學思維下開展的研究不僅對彼此提供的證據不滿意，也為自己的論證主要是基于被治療者的主觀感受而困惑，所以未來關于儀式治療功效研究的首要任務是構建儀式治療有效性的客觀評價指標。

5 結論與思考

上文從儀式治療的概念、原因、特點和功效四個方面對國外學者關于儀式治療的研究工作進行回顧、梳理和評價，研究發現和未來研究建議如下：

第一，傳統儀式治療植根于地方文化和民間信仰，但是為了適應社會變遷和迎合人們需要，開始融合多元文化信仰并整合現代醫學觀念，逐漸演變為現代儀式治療。基于傳統和現代儀式治療之間的共性，儀式治療可以定義為：治療師通過與咨詢者建立咨詢關系，運用音樂、舞蹈、戲劇、冥想、祈禱、魔咒、符文等儀式和符號，解除咨詢者生理或心理痛苦，或社會適應不良的過程。但是，這一概念是否具有普遍意義，有待更多學者采用扎根理論或者實證研究進行論證。

第二，選擇儀式治療的原因有個人原因和社會原因，但是這些原因主要是民族學或者人類學進行的案例研究或敘事研究提供的證據，需要更多的實證演繹來支持。另外，有些學者關注到年齡、性別、收入、教育程度等因素可能不是儀式治療行為動機的影響因素，還有選擇儀式治療的個人和社會原因之間存在何種關系及其對選擇行為是如何發生作用的，都需要未來研究進行解釋。

第三，儀式治療關注整體健康，故其治療目標具有整體性；儀式治療跟隨社會變遷，故其治療儀式具有創新性；儀式治療將治療對象置身于外部環境，故其治療對象具有群體性；儀式治療成為日常生活的一部分，故其治療過程具有嵌入性；儀式治療主客體的地位、情感、身份平等，故其治療關系具有平等性。不過，這些特點是不是可以遷移到中國經濟、社會、文化、科技發展的情境下，有待學者做驗證研究和比較研究。另外，中國情境下儀式治療有沒有自己本土的特點，也有待探究。

第四，無論是實證主義的理性論證還是解釋主義的感性解釋都試圖證明儀式治療的有效性，但是理性論證目前只證明儀式治療的安慰劑效應，感性解釋還在圍繞著儀式治療功效的本質進行討論。未來要證明儀式治療功效的研究，首先需要通過田野調查或案例研究等定性歸納研究明確儀式治療功效的內涵，并根據其內涵設置科學評價指標；然后運用問卷調查或對照試驗等定量演繹研究去驗證儀式治療的功效。