正確的診斷源于科學的思維*

李建國 齊惠軍 郭 慧 申張順

科學的思維是臨床決策的基礎，臨床思維是指在臨床實踐中用來收集和評價資料以及做出診斷和處理判斷的推理過程[1]587，是“醫生對病人進行調查的信息，采用‘合乎邏輯和程序’的方法，從一般到個體，建立診斷假設并進行鑒別診斷的過程”[2]。臨床思維具有不確定性，使大多數年輕醫生無從下手，老醫生也感覺如履薄冰[3]。有文獻報道表明，高端醫療檢查儀器的普及，臨床誤診率并沒有相應下降，甚至反而有所上升[4]，臨床醫生如何科學思維，提高決策能力，降低臨床誤診率，保障病人安全，以下個人觀點，與大家商榷。

1 批判性思維

臨床思維的不確定性是臨床醫學的基本特征之一，古往今來，人們一直在努力追求醫學知識的確定性，以提高診療效果[3]。但是，醫學知識的不確定性隨著醫學知識的發展而發展，不斷涌現出新的不確定性知識[5]。按照元認知的理論，當一個問題無法被公式化或形式化的方法解決時，我們只能借助于思維，科學思維是有力工具，而批判性思維是解決不確定性現實問題的最佳的思維方式，醫學的科學研究和臨床問題都屬于這個范疇[6]。批判性思維是一種反思的傾向和技巧，最大本質特征就是刨根問底，追本溯源，對我們確定什么或做什么進行合理而成熟的思考，做出經過分析和評價之后的判斷，從而引導思維過程，為嚴密的推理打下堅實的基礎，獲得最佳效果[7]。批判性思維的特征還在于不斷尋找事情的關鍵節點，或者說關鍵問題，然后進行重新思考、梳理。批判性思維的重要性體現在“懷疑”上，對任何事情都抱有疑問，從而不斷驗證現有結論，最終把不確定性變成一定范圍的確定性，使之更接近事物的“真實世界”，并可能創造性地打開一個新局面。

疾病診斷的臨床思維過程包括:(1)搜集臨床資料;(2)分析、綜合、評價資料;(3)提出初步診斷;(4)驗證或 修正診斷[1]584-586,這就是批判性思維實踐的過程。通過病史采集和體格檢查獲得的數據與初步的實驗室檢查結果，是初步診斷推理的基礎，數據務必準確,否則推理就會錯誤，因此需要反復問診和體格檢查，反復對獲得的實驗室檢查數據進行驗證、綜合分析和評價。初步診斷本身帶有主觀臆斷的成分，必須進行驗證和修正診斷。提出初步診斷之后給予必要的治療，治療效果的動態觀察也是驗證我們初步診斷的方法之一，效果不好，還要重新審視診斷的正確性，復查某些檢查以及選擇一些必要的特殊檢查，為驗證診斷或修正診斷提供可靠依據,進一步調整治療方案。

由于醫學的復雜性和臨床思維的不確定性，面對大量的病人臨床信息，常常需要嚴密觀察病情，隨時發現問題，不斷尋找病情的關鍵點、關鍵問題，必要時查閱文獻資料或開展討論以解決問題，然后進行重新思考，這在一些疑難病例的診斷和修正診斷過程中發揮重要作用。在新的病情數據資料基礎上重復鑒別診斷排查是一件非常重要的事情，隨著病情的動態變化不斷地驗證、補充、修改自己原有的診斷，如此循環往復，直到得出正確的診斷，這就是批判性思維的最佳實踐。美國學者彼得·法喬恩說過，“美國高等教育受到全球青睞原因之一，就是批判性思維教授潛力”[6]。國際醫學教育組織(Institute for International Medical Education,IIME)把批判性思維列入“全球醫學教育最低基本要求”的七個領域之一[6]，可見，培養批判性思維對醫學專業勝任力的重要性和必要性。

2 臨床思維的“降階梯思維”原則

降階梯思維最早在急診界由王佩燕教授[8]提出，至今已經十多年。“降階梯思維”是指將病人所患疾病按照一定的方法依次進行排除，先從危及生命的疾病到一般性疾病，從進展迅速到進展緩慢的疾病，從器質性病變到功能性病變。這符合臨床思維的基本原則，是“病人安全第一、先器質后功能、先可治疾病后不可治疾病”的臨床思維原則的具體體現[9]。

臨床醫學的基本任務是治病救人。其根本目的還是救人,即使治不好病，也以不傷害病人的生命為前提，這是臨床思維的第一原則[9]。兩千多年前，著名的《希波克拉底誓詞》中就已經有了“首先無傷害”(first do no harm)的患者安全理念[10]。因此，應對臨床思維的不確定性要遵循醫學的第一目的，就是不傷害病人生命。急危重癥無疑要遵循降階梯思維和降階梯措施，即使非急診病人同樣要有降階梯的思維，正如澳大利亞全科醫學John Murtagh教授所闡述的那樣，對于全科醫學的臨床實踐，同樣要梳理是否存在威脅生命的病癥，如心血管疾病、嚴重感染早期、腫瘤等。即使暫時不能排除，也要進行臨床觀察，任何疾病的發展都是一個過程，都在動態演變，在動態觀察中運用批判性思維和降階梯的原則，早期識別威脅生命的病癥。疾病早期可能沒有任何危重表現，但潛在威脅生命的病癥依然存在，醫生要通過詳細的病史、體檢、必要的化驗，采用符合“降階梯臨床思維”的原則進行邏輯分析和排除，運用動態比較的方法去把握病人病情變化,早期識別危重病人和威脅生命的病癥，達到超前管理、防范于未然。

病例1：病人，女，49歲，發熱、咳嗽咳痰3天，常規消炎治療效果差，CT檢查見“右上肺部結節、片狀陰影”，診斷“肺結核”，被認為臨床表現典型，明確診斷，治療半月癥狀好轉，但抗結核治療半年，右上肺結節無改變，行穿刺活檢，病理診斷肺癌。行手術治療，術中發現已經轉移，放化療1年，最終死亡。

在這個病例中，如果醫生采用符合“降階梯臨床思維”的原則進行邏輯分析和排除，運用動態比較的方法去把握病人病情變化,結果會不會有所不同！

3 重視癥狀學有助于深入病人的“真實世界”

病人最初到醫院就診，通常不是以某一個疾病前來就診，而是以一個癥狀或不適，醫生接觸病人首先是從“發熱、腹痛、昏迷”等癥狀開始的。醫生獲得病人的第一信息是某種癥狀或體征，不是某個疾病。以往臨床課程學習，從疾病、病因、病理生理到臨床表現，與臨床實踐的過程截然相反，臨床醫生要把“由病因-臨床表現-診斷”的醫學理論學習內容重新消化、總結，再反過來用到臨床癥狀的鑒別上，這種思維模式增加臨床思維的復雜性，使得大多數年輕醫生難以掌握，也使人們忽略了癥狀學的作用。對病人的初始診療應該基于病人的初始狀態，病人的初始狀態就是癥狀學，癥狀學是病人重要的“真實世界”[11]，以癥狀學為切入點的診療模式更符合疾病診斷的臨床實踐。

重視癥狀學才能了解病人的“真實世界”，醫學世界形成于生活世界、情感世界的環境中，認識醫學世界不能脫離生活世界與情感世界[11]。重視病史采集是醫生進入病人真實世界的重要方法，包括收集病人的疾病史、家族史、個人生活史、婚姻史、職業史、精神史等；在病史中，既有醫生關心的醫學世界，也有與疾病相關的生活世界和致病因素，這些對診斷、治療決策都是至關重要的[11]。

真正高水平的臨床推理來源于病史采集，也正是年輕醫生容易忽視的內容。但凡疑難疾病請老專家會診，他們做的第一件事情就是反復核對病史，最終發現了疾病診斷的突破口。

病例2：筆者同學參加某醫院的腎臟內科的一個病例討論會議，病人主訴“血尿，頭疼，胸疼”，先是尿很多，接近尿崩癥，后來又尿少腎衰。腎臟內科以他們的角度思考，對這個病人做了腎穿，得出來結論是不符合任何一種他們專業的腎炎或腎病，于是進行疑難病例討論。大家就圍繞到底是哪類腎病、腎炎，討論求助什么樣的高端檢查以便明確診斷。筆者同學卻注意到這是一個南方的農村婦女，多處求醫4年之久，最后到某地的頂級醫院。體格檢查中有“三紅三痛”，體現在病歷的文字上，但沒有總結出來。正好筆者同學搞過傳染病，再追問病史，這個人實際上是一個“流行性出血熱”造成腎臟損害。腎臟內科沒有從流行病學、病人生存居住環境去考慮問題，造成錯誤思維路徑。

癥狀不僅是診斷、鑒別診斷的重要線索和主要依據，還是病人病情轉歸的重要指標之一。重視癥狀學要重視病人的感受和主訴。

病例3：病人，女性，17歲。右下肢燒傷后瘢痕伴膝關節屈曲畸形3個月入院，主訴右膝關節疼痛，不能入睡，醫生看過病人后，診斷明確，右膝關節燒傷瘢痕，瘢痕攣縮引起疼痛，需要手術解除攣縮，緩解疼痛。手術后，病人仍然主訴疼痛，而且疼得比以前厲害，以至于夜間大哭，無法入睡。檢查手術部位無出血和感染跡象等，所有醫生的第一反應是病人嬌氣，適當對癥止痛治療，沒有達到預期效果，病人和家屬反應強烈。無奈在第4天，管床醫生再請示科主任查看病人。科主任詢問疼痛的特點，仔細查體發現有固定點壓痛，并伴有放射痛，認為有神經纖維瘤的可能性，建議手術切除。再次手術，驗證術前判斷，第二次手術后當晚，病人便沒有再主訴疼痛。

在這個病例中，科主任由于注重病人感受，進行細致的問診和體檢，最終發現了別人沒有發現的問題，解除了病人的痛苦；管床醫生主觀認為病人嬌氣所致，忽視了病人的癥狀，沒有深入問診和查體，讓病人忍受長達4天的痛苦，也給病房值班醫生護士增加不小的工作量。

了解癥狀學的重要性，還要了解癥狀學的復雜性。臨床實踐中，有些醫生在給患者看病的時候，只是簡單地詢問了幾句病史，就開出了一堆化驗單和檢查單；不深入了解病史和對患者進行體格檢查，用實驗室和影像學檢查代替體格檢查是一種普遍的現象。然而，病人的臨床癥狀和突出表現常常并非直接來源于原發病，表現得十分復雜，不是一種臨床表現代表一種疾病，也不是一組臨床表現就可以代表一種疾病，這些表面現象經常代表不了病人內部疾病的實質[12]。因此，癥狀也需要鑒別，鑒別癥狀的真假，哪個是主要癥狀和關鍵癥狀，哪個癥狀能夠引導下一步的問診和體格檢查思路，問清楚癥狀的八個要素，還要通過查體驗證醫生對主要癥狀和關鍵癥狀的判斷。所以，問兩句不查體就開化驗單或檢查單，既不科學也不人文。國外有研究表明，病史和體格檢查在診斷過程中起著重要作用，60%～70%的病人通過病史、體檢最終診斷正確，而超聲、計算機斷層掃描和放射性核素掃描的引入并沒有降低誤診率[11]。高精尖檢查設備協助醫生解決了不少疑難問題，找到了一些醫生“看不見的病變”，但也只是醫生思維的延續。

臨床醫師的思維能力是提高臨床決策水平最重要的因素，任何先進的儀器都無法替代[13]。可以想象，在30分鐘內，只有病史和體格檢查可以對病人八大系統進行全面評估，迅速拓寬橫向思維，目前還沒有任何一種大型儀器檢查有如此高效率，這或許能解釋高精尖檢查設備沒有降低誤診、漏診的謎團。哲學的主體間性理論對這一問題也做了的解釋，認為醫療處置是否“正確”并不完全取決于醫生，也不取決于病人，而是共存于醫患雙方的交往、對話中。病人口述的病史和病人身體的“訴說”(體格檢查)，往往可以提供病人尚未意識到的信息，可以通過訓練有素的醫生，經“望、觸、叩、聽”來發現，最后形成診療方案[14]。可見采集病史和體格檢查等基本技能仍是臨床決策中引導思維方向的高效率基本手段。

4 正確選擇臨床思維模式

臨床思維的模式有：假設演繹、橫向思維、縱向思維；順向思維、逆向思維；窮盡推理或除外診斷法等，不同的情況適用的模式也有所不同[1]587。假設演繹推理是目前臨床常用的方法，即先確定或者假設是某一個問題，然后尋找證據來肯定或者否定這個問題。首先是根據病史、癥狀、體征想到或者考慮某一個病，然后想方設法來尋找證據證明是或者不是，當答案是否定的時候，又會轉向另外一個假設去尋找新的證據。這種思維方法屬于順向思維，是以病人的典型病史、體征及實驗室檢查為依據，直接作出診斷。如有不潔飲食病史，出現腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時，可以直接診斷為急性胃腸炎，也叫直接診斷法。順向思維省時省力、簡單快捷，但對于經驗不足的年輕醫生來講難度較大，即使是老醫生也有出錯的可能性，一般適用比較典型的疾病。逆向思維是根據病人的病史及體征的某些特點，可能為某范圍內的某些疾病，然后根據進一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法相對安全，但比較費時費力。窮盡推理或除外診斷法是不管病人的主訴如何，醫生都極其詳細地全面詢問病史并進行完整的查體以及常規實驗室檢查，對所有病人資料進行細致的、一成不變的系統回顧，然后收集所有的陽性發現，進行歸納推理，得出可能的診斷。窮盡推理或除外診斷法也屬于逆向思維，是疑難病例的常用方法，較為安全，但必須全面了解某種癥狀所有可能的疾病，再逐一排除，費時費力，需要強大診斷和鑒別診斷基本功。臨床上多數情況下，常用的思維方法是先順向思維，無法確認疾病診斷時再改用逆向思維，如果診斷仍然無法確認，便選擇窮盡推理或除外診斷法。

選擇合適的思維模式有時比疾病診斷還要重要，思維模式選擇錯誤會造成決策失誤，但由于思維的整體性和連貫性，針對不同病人選擇不同的思維模式似乎十分艱難。我們難以想象：一個習慣于順向思維的醫生，如何能根據病人情況恰到好處地選擇逆向思維模式。因為任何一個病人到醫院之前，醫生對初診的病人病情是全然不知，不知道病人的輕重和疑難程度，選擇思維模式也無從談起。把順向思維模式作為常規，值得商榷。建議年輕醫生多采用逆向思維，鍛煉思維能力，鞏固臨床知識，積累經驗，提高臨床決策能力。

無論是順向思維還是逆向思維，正確的診斷方向是臨床決策的重點，診斷方向的篩查主要依靠“全面思考”，也就是我們說的橫向思維，橫向思維的寬度非常關鍵。橫向思維的擴展主要通過收集病史，醫生對病情更全面的了解，產生了更多的診斷設想，再通過體格檢查尋找陽性或陰性體征，豐富鑒別診斷目錄，實施盡可能全面的鑒別診斷，可使診斷更加接近實際病情。

全面的橫向思維為臨床決策指引方向，或有助于降低誤診率，有資料表明，20世紀50年代起至今，誤診率始終在27%～31%波動，包括美國在內，臨床誤診率沒有明顯的下降，反而有所上升[11]。醫療設備的更新，醫生更多地依賴設備檢查，限制了醫生的橫向思維，局限的橫向思維是漏診、誤診的原因之一，因為任何儀器設備的檢查都是醫生思維的延伸，橫向思維的寬度決定了儀器設備的檢查數量和種類。對一個檢查的閱讀和解釋，同樣要醫生去思維、去考慮重點看哪些問題。臨床醫生的申請報告當中，也要說明需要觀察的部位和病變的特點，在這種思路的引導下，才可能得出正確的檢查報告。因此，減少漏診、誤診并不完全依靠大型儀器檢查，更重要的是依靠思維。到目前為止，還沒有任何一種儀器設備能夠完成各種病癥的檢查，而且每一種化驗及檢查都有其局限性和系統誤差，過于依賴儀器檢查，必然造成誤診漏診。

做到全面的橫向思維并非易事，即使采用逆向思維方法，首先要熟悉需要鑒別的疾病種類，從全局和整體把握診斷方向，而不是把診斷思維固定在某個點(某個具體的疾病)。然而，診斷學列舉的鑒別診斷疾病極其豐富，達數百種疾病之多，記憶量極大，是一項非常繁重的任務。經過2年的實踐，筆者認為“清單”是一種簡潔有效的方法。“清單”是按照“簡單至上”的原則把要做的事情重新分類，便于記憶，設定清晰檢查點，根據列出的項目執行檢查程序[15]105。“清單”不是大而全的操作手冊，而是理性選擇后的思維工具。關于“清單”的有效性，阿圖·葛文德在他的“清單革命”一書中進行了詳細描述，約翰·霍普金斯醫院應用一張小小的清單，讓中心靜脈置管感染比例從11%下降到0；經過15個月，避免了43起感染和8起死亡事故，為醫院節省了200萬美元的成本[15]48。

把癥狀對應的疾病種類重新分類，所有原因列表形成鑒別診斷思維“清單”，例如，病人主訴“胸痛”，將“胸痛”的病因種類列表，包含“局部器官疾病、臨近器官疾病、全身性疾病、精神神經性疾病四個大類”。局部器官疾病包括心血管疾病、呼吸系統疾病、縱隔疾病、胸壁疾病；臨近器官疾病包括頸胸段脊柱疾病、腹部疾病患等；全身性疾病包括血液病、骨腫瘤、代謝免疫、中毒等，以此類推。這樣分類符合診斷的解剖定位原則，減輕記憶負擔，又從全局和整體把握診斷方向，而不是把診斷思維固定在某個點(某個具體的疾病)，拓寬了醫生的橫向思維。再按照臨床思維的降階梯原則，區分高危胸痛和低危胸痛，進行流程化重點查體和輔助檢查，在緊急狀況下不遺漏關鍵病癥。“思維清單”符合思維導圖的原理[16]，但更為簡潔，利用“思維清單”的方法，鑒別診斷的方向一目了然，心中有數，避免“想不到、想不全”，減輕醫生記憶的負擔，拓寬醫生的橫向思維。

臨床決策的最終確認還需要縱向思維，縱向思維指的是“深入分析”，也稱歷時性思維，是側重于將事物發展中的某些歷史階段加以比較，以了解其發展歷史，分析現狀，預測未來。因此，對橫向思維指引的疾病診斷方向都要縱向分析，按照臨床思維整體性原則，把病史、癥狀、體征以及化驗檢查貫穿分析，并用一元論解釋，來確定最可能的診斷。

5 流程化思維

所謂流程化思維，簡單的說就是對所欲完成的事情全局掌控，找出事情發生的內在邏輯，列出關鍵步驟，最終執行，成果落地。流程化思維的前提是“結構化”，也就是人們說的“結構化思維”，結構化思維是指一個人在面對工作任務或者難題時能從多個側面進行思考，深刻分析導致問題出現的關鍵原因，系統制定行動方案，并采取恰當的手段使工作得以高效率開展，取得高績效。根據研究，大腦處理不了太多零散而復雜的信息，如果我們在解決問題時能夠找到一個固定的結構，將所有的碎片信息放進去，把它們變成一個完整的解決方案，就能夠大大減輕大腦的負擔，更容易解決問題。

基于流程化思維的醫療實踐應用比比皆是，運用已久。例如，急診病人進行危重分級，對可能的危重病人進行“ABC”的評估，然后分別診治，也是流程化思維的具體體現和最佳實踐。膿毒癥早期目標導向治療(early goal-directed therapy,EGDT)的核心思想也是流程，隨著時間的推移，EGDT的各項“指標”飽受質疑，但EGDT的流程化思維仍然發揮積極的作用，這就是有效流程的魅力。醫學本身是高度依賴流程、崇拜流程的專業，醫學的復雜性需要流程化思維，現代醫學的臨床思維和決策方法可以按照程序實施[17]。

病例4：一位38歲的女性，陰道流血3個月，專科超聲和CT檢查后診斷“子宮肌瘤”，經過積極的術前準備，切除“子宮肌瘤”，但術后病理報告：子宮內膜癌，不得已再次手術，繼發腹腔感染、腸漏、膿毒癥休克，搶救月余得以生存。無獨有偶，和一位專家談到這個病例時，他也講了他們科的一個護士，過程如出一轍，診斷“子宮肌瘤”，術中冰凍切片“良性”，手術后一周病理報告提示惡性，再次手術。由于第一次手術按照良性腫瘤原則處理，沒有做好腫瘤種植轉移的預防，兩個月后病人因為盆腔廣泛種植轉移去世了。

筆者咨詢一位婦科老專家，她說：所有陰道流血的患者必須先做宮腔刮片，首先除外子宮內膜癌，這是流程。試想，如果前面兩個病例也按照這樣的流程，是不是會有不同的結果。

在醫療圈子里，有一種說法，就是給越熟悉的人看病反而越容易犯錯誤。這是因為人因為熟悉而省略了應該有的流程。

病例5：有一位干部在談到醫療糾紛時舉了一個例子，一位45歲的成功人士，患甲狀腺結節，由于時間緊，就找到當外科醫生的同學，這位當外科醫生的同學認為結節切了就可以，當天就行手術治療，結果晚上病人就出現“甲亢危象”，經過積極搶救，病人最終還是去世了。分析病例時發現，病人手術前沒有做任何必要的檢查，連血常規都沒有做。

由于醫學的復雜性和臨床癥狀的多樣性，并不是每一個醫療環節都可以建立可操作的流程，“流程化思維”與操作流程不完全是一回事，運用流程也不是單純的管理，它是一種思維，不是事無巨細的操作流程圖，是思維的框架，是一種思維模式，是提煉疾病所涵蓋的病理生理特征、將復雜的問題簡單化并流程化落實的思維過程。運用流程化思維把臨床思維的原則貫穿始終，樹立什么事先做、什么事后做，有序進行臨床決策[3]。

流程化思維讓醫生有了共同的入手點，而不是仁者見仁智者見智，各自以各自的經驗來診斷決策。醫生不因醫院規模的大小，不因是門診還是病房，不因專業不同而初始診斷思路不同。美國醫學研究所在10多年前提交了一個著名的報告，題目是《人非圣賢，孰能無過：建設一個更安全的醫療體系》(ToErrisHuman：BuildingaSaferHealthSystem)[18]。報告的主導思想是人都會犯錯誤，唯一的出路是改變思維，扎扎實實解決之策的根本是建立一個“做對事容易、做錯事很難”的工作流程和安全理念。流程化思維或有助于建立安全的臨床決策體系。

6 結語

僅有醫術和責任心是不夠的，還必須擁有科學的臨床思維和應對醫學復雜局面的有效方法。以批判性思維為核心，把握臨床思維的降階梯原則，以癥狀導向，不斷探討病人的真實世界；運用“清單”引導的橫向思維，并以流程化思維落實，或可提高臨床醫學決策能力，實現臨床醫學初始診療的“同質化”，避開診斷誤區。