Meta方法評價中醫藥文獻的商榷*

卯榮梅 趙 博

隨著現代醫學的發展，中醫藥領域也開始引進系統Meta分析方法，在眾多的文獻研究中，中醫藥Meta 分析文獻量快速增長，其涉及病種基本上覆蓋了當前中醫治療的優勢病種，但也存在一些問題。

中醫藥是我國醫療衛生體系中不可或缺的一部分， Meta分析方法的引進，使得國際醫學界對中醫藥臨床研究的興趣日益增長，在眾多的中醫Meta分析的文章中，文獻總體質量不高。Meta分析是基于文獻資料的研究，因而存在多種偏倚和自身方法學的不足[1]。本研究旨在分析中醫學與Meta分析存在的差異，以及引入Meta分析方法后中醫藥的研究狀況，探討當前中醫藥系統評價存在的問題，思考Meta分析是否適用于中醫學現代化發展之路。

1 中醫學的思維方式和理論特征

中醫學是在陰陽五行理論的指導下，從動態角度研究人體生理病理與自然的關系，尋求防治疾病的方法。中醫學是在中華傳統文化的土壤中起源、形成與發展的，具有典型的醫學人文特色。中醫學的思維方式和理論體系與中國傳統思想文化一脈相承。傳統文化以天人合一的整體觀為特征，以氣一元論、陰陽五行論為理論框架[2]，意象思維為主導思維模式。中醫學理論體系發源于先秦，形成于戰國到秦漢時期，以氣一元論和陰陽五行學說為基礎，在這一時期，文化學術上百家爭鳴，中醫學廣泛的吸收各家學說，滲透和交融了當時自然科學和社會科學各種理論。中國古代的精氣、陰陽、五行等哲學知識指導中醫學各個領域和知識層面，中醫學在學科的交融中，用古代樸素哲學分析世界、認識世界的思維來發展中醫理論。中醫學構建獨特的理論體系時，運用了中華民族傳統的系統思維，在“欲知其內者，當以觀乎其外”“有諸內必形諸外”的“以象測臟”“取象類比”“司外揣內”等思維方式[3]。在治療方法上，除了藥物的配方組合之外，還有針法、灸法、推拿、按摩等技法，以達到人與環境相適應，取得動態的陰陽平衡[4-5]。

中醫學中最具有特色的思維方式是意象思維，在理論和臨床治療上，都注重將人與自然相結合，以整體觀念、辨證論治為特點。中醫學所研究的對象主要是偏重人與自然兩者關系，注重將人與自然相結合，認為人的一切屬性皆由自然所賦予，這為中醫的意象提供了基礎[6]。意象思維通過抽象的思維活動，在直接感觀的基礎上，對所見的現象進行本質的分析、綜合、歸納，得出表象即患者外在表現出來的癥狀與體征，并用寒、熱、虛、實等來表述這些癥狀和體征的屬性。中醫學引用氣、陰陽、五行、形神、天人合一等哲學概念來闡述醫學中的問題，把哲理和醫理融為不可分割的一個整體，體現出了中國古代特殊的思維方式。

中醫學在病機的認識上，以審癥求因的方式，即通過分析患者癥狀和體征來分析推導，以邪氣和正氣來解釋疾病的發生，在治療上以治病求本，知常達變、因勢利導等為基本觀念，強調急則治其標、緩則治其本、標本兼治，未病先防和既病防變等思維模式，有同病異治、異病同治，又有上病下治、下病上治。講究人與環境相合，達到動態的陰陽平衡而取得治療疾病的目的。整體觀貫穿于理、法、方、藥每一個過程中，中醫學在研究人體生命活動和疾病變化的過程中，重視五臟六腑的氣血津液變化，也關注人與自然的關系，運用樸素的唯物論和自發的辯證思想，結合古代傳統文化的學術思想闡明了人與自然、生命與本質、疾病與健康等醫學問題，形成了中醫學獨特的醫學理論和醫學理論體系。這些哲學思想通過中醫在實踐中的探索、驗證和深化，又豐富和充實古代哲學理論。

2 現代醫學的思維方式和理論特征

現代醫學理論通過對古希臘文化中的原子論、元素論等理論知識的消化吸收，隨著自然科學的發展，現代醫學同步于科技手段的發展，用可視化的方式解釋了人體的生理、病理現象，臨床實踐多借助科學儀器設備。現代醫學主要的思維方式是抽象思維，與抽象思維密切相關的是分析、綜合，注重生物學形態結構。這些理論逐漸導致了西方在醫學研究中形成了形而上學的機械分解觀。西方在思維模式上強調運用邏輯的推理方法來認識和解釋自然，因此，現代醫學主要注重疾病系統、器官、細胞等結構的病理變化及其產生原因，并通過采用局部修補和對癥處理的方法，以期恢復其正常的生理結構和功能。

現代醫學是天人分離的宇宙觀，靜止地認識事物，認為人與自然是彼此獨立的實體，認為事物是客觀的存在，不隨環境的變化而改變。在思維方式方面，現代醫學強調邏輯論證，對各種現象的研究采用實驗的方法。現代醫學的方法論以分析主義為主，分析主義是以事實判斷為前提，以邏輯上的牢不可破為目標，以邏輯的論證、理性的演繹為方式[7]。分析主義注重還原，將整體劃分成部分，再對之加以分析。以解決局部病灶為首，把病與病人分割開來，對人體結構進行解剖，通過局部可視性結構的觀察和研究，運用邏輯推理的形式得出結論。這一理論體系體現了其客體思維、理性思維和科學求實的思維方式。在疾病的認識上注重對結構的還原和分析，利用解剖、實驗、顯微鏡觀察分析得出病灶和病源，在治療上依據所收集的資料對病灶進行藥物治療，或以外科手術的方式來達到消除病灶、糾正病變部位。現代醫學的治療有針對性地進行對癥處理，在臨床實踐中，借助醫療設備普遍用于不同的人群，采用嚴格既定的標準化、統一化的參考指標進行診治。這種治療的基本途徑是選擇性消除致病因素。對人的生命整體及其綜合功能狀態的考察與調節常常不在其考慮范圍之中[7]。此種標準化和統一化的診斷治療模式逐漸形成了現代醫學疾病診治指南，這種模式在一定程度上提高醫療效率，同時也忽略了病人之間的個體差異以及人和外部世界的聯系。

3 Meta分析不適用于中醫學

3.1 中醫學與Meta分析思維模式不同

中醫在方法論方面，注重整體主義，以思辨頓悟、經驗主義為主。中醫體系中的宇宙觀是天人合一，將人與自然看作一個有機聯系的整體。中醫理論在學習中注重悟性思維，悟性思維具有舉一反三、觸類旁通特點，在方法學上稱之為取象比類法。在“望聞問切”過程中感悟認知疾病，通過疾病在人體表象來領悟疾病內在聯系和規律，結合四時、四氣、五味進行診療，整個過程人與自然密不可分。

Meta分析是天人分離宇宙觀，以邏輯論證為主，與其相對應的是邏輯思維，是運用范疇、概念把握客體的能力結構，其特點是推理、分析、綜合，相對應的研究方法是實驗法和嚴密的邏輯推導。Meta分析方法是循證醫學的重要研究方法和最重要的證據來源之一。循證醫學從本質上講仍然屬于現代醫學體系, 是西方實驗科學傳統的延伸,它既不是學科, 也不是方法, 而是臨床流行病學的基本方法和知識在現代醫學實踐中的運用, 是西醫學臨床實踐的新概念, 因而只是西醫學的自我改革與完善[8]。循證醫學試圖使病人標準化，即使發展到現在Meta分析作為循證醫學的重要工具，在醫學領域的運用也不過百年的時間，中醫歷經數千年的洗禮仍熠熠發光，Meta分析方法是否適用于中醫目前仍有爭議。中醫學與Meta分析的不同在某種程度上而言是傳統醫學與現代醫學的區別。

3.2 Meta分析與中醫學是兩個獨立的系統

Meta分析方法隨著循證醫學的發展而興起，延續了西方在對待自然科學方面的研究范式。中醫的思維方式是立足于自然與生命的相互作用的過程，注重思辨頓悟而不是邏輯論證，二者是兩個相對獨立的系統。Meta分析方法產生的社會背景是工業化時代，物質生產標準化、規模化，同時將人體也看作可復制的標準化產品，治療疾病按統一標準來治療。Meta分析理論的哲學基礎是原子論、結構論、還原論和分析論等，中醫學的哲學基礎是中國古代的氣一元論思想和陰陽五行學說，利用元氣論、整體論、系統論和功能論的觀點來認識、分析世界。從文化起源上說，二者的哲學指導思想不同:西方原子構成論是現代醫學的指導思想，中醫學與現代醫學最本質區別在于中醫學主要以經驗醫學為主，通過無數的臨床經驗的積累而發展，而現代醫學進步主要的實現方式是實驗醫學。回顧過去幾十年中醫現代化之路，中醫學走得十分坎坷，耗費了大量的時間與精力，隨著研究的深入，中醫學與現代醫學之間的鴻溝并未縮減，許多關于中醫的研究，臨床實際有效但實驗結果不盡人意，存在諸多爭議，中醫理論與現代醫學理論在本質上的差異，使它在現代醫學模式研究下倔強地保持自身的特色，這可能也是Meta分析方法在中醫現代化過程中不能體現其優越性的原因。

3.3 Meta 分析存在的問題

中醫藥領域引入Meta分析方法已經發展了21 年，單從中醫防治抑郁癥的文獻Meta分析來看，高質量的文獻數量很少，疾病診斷選擇標準不一，大部分文獻不符合納入標準，存在重復選題、結局指標選擇混亂、研究結果矛盾、結論含糊等問題，有些僅憑個例處方加減的報道得出結論，存在假陽性結果。Meta分析方法歸屬于現代醫學體系，利用Meta分析方法研究中醫學，并試圖使其現代化，這種類似于嫁接的方式，是否能發展中醫或者使其現代化？按照Meta分析的原則將多個獨立，可以合成的臨床研究綜合起來進行定量分析，僅單純用統計方法合成多個臨床研究并不能保證結論的真實性和可靠性。系統評價的另一個方法學難題是對復雜的社會行為干預措施的評價問題，現存的系統評價多針對單一的治療或診斷方法，而對復雜的干預措施的評價至今還沒有一勞永逸的評價方法[9]。再者，嚴格按照Meta分析的流程和步驟，大部分的中醫文獻或者臨床試驗是否符合納入標準。對于一部分評價不符合標準或者未報道的陰性結果，但臨床療效客觀存在，其過早的得出結論是否可靠。有學者認為Meta 分析方法本身存在一些缺陷，不適合外推，甚至有時會造成錯誤的結論[10]。

4 結語

中醫學與Meta分析方法起源不同，哲學及歷史文化背景不一，在思維方式及理論特征、具體方法的運用中指導原則以及方法學上有著巨大的差異，且歸屬于不同的文化體系。Meta分析方法采用的統計學原理對多個數據進行統計，注重標準化，有嚴格的流程和操作步驟，中醫治病以辨證論治為基礎，強調個體化的差異，組方運用也講究加減化裁，且中醫學的發展流派較多，對疾病的認識及治療難以統一，很難用統計學標準化的方式來衡量，中醫的不可量化性決定了其不能按照Meta分析進行研究。

在現代科學如火如荼的今天，中醫學作為傳統文化的遺珠得以保留，這是因為實踐是檢驗真理的唯一標準。中醫學的價值主要是它的治療價值，不能因為現代科學不能解釋而對其進行否定。Meta分析方法是否普遍適用于中醫學，從Meta分析方法與中醫學發展的背景來看，二者存在明顯的時間差距，起源于循證醫學且與現代醫學一脈相承的方法是否適用于中醫學發展仍有待商榷。Meta分析方法在中醫學的使用是一種探索，究竟給中醫學的發展帶來動力還是阻力，還有待后期的研究與探索。當下運用科技手段來對中醫的科學性和有效性下定論為時尚早，中醫的發展應遵循自身的規律，在尚未尋找到能使中醫現代化恰當的切入點時，就不應對現代科技刻意迎合，應更多地關注中醫的臨床療效。現代科技手段不能證明中醫，并不能認為中醫不科學，中醫學發展有數千年的歷史，現代科技卻只有幾百年，有的甚至剛開始起步，用現在的科技手段對中醫學下定論容易忽略或者抹滅中醫的療效。