居家醫療的法律風險及其對策*

陳 濤 姚能亮

居家醫療由外文home care、home-based medical care、home-based primary care、hospital at home、“在宅醫療”等詞翻譯而來，在日本和我國臺灣又被叫作“在宅醫療”或“居家醫療”，是指“醫務人員到患者家里提供的醫療、護理、健康教育等醫療衛生服務”。在中西醫發展的過程中，醫療服務都是以居家醫療為主的，直至20世紀60年代～80年代我國都還有在鄉村流動的赤腳醫生[1]。但隨著醫學的不斷分科、大型醫療設備的廣泛使用以及社會對規模效應的需要，醫療服務開始從家里轉移到醫院[2]。這樣的轉變適應了社會的需要，但是隨著人口老齡化的逐漸加深，以醫院為中心的醫療體系越來越難以滿足所有人的衛生服務需求[3-4]，尤其是老弱失能病人，他們最需要醫療服務，卻最難利用到醫院的醫療衛生服務[5]。無法及時有效利用醫療服務將進一步加重其失能軌跡[6]，不但影響壽命和生命質量，還會增加家屬的照料負擔及醫保支出[7]，所以發達國家都在發展居家醫學和建立居家醫療體系，美國和日本大約同時于20世紀80年代開始發展現代居家醫學[8-9]，我國臺灣地區在2016年建立了“在宅醫療學會”[10]。國外研究顯示，居家醫療是為有醫療服務利用困難的老弱失能病人提供優質、價廉的醫療服務的最佳選擇[7]。

在我國，許多政策文件中都提到過 “上門服務”、“上門醫療”、“家庭病床”、“巡診醫療”、“家庭護理”、“居家醫療護理”等概念，都包含了居家醫療的意涵，但“居家醫療”一詞還未正式普遍出現。為體現“以患者家庭為中心”這一思想，筆者把所有我國出現的“由醫務人員到患者家里提供的醫療衛生服務”統稱為“居家醫療”，和國際上的home based medical care、home care、hospital at home、“在宅醫療”、“居家醫療”等詞相對應。

1 我國的居家醫療現狀

1.1 我國居家醫療相關政策

醫療機構應盡力滿足所有人的衛生服務需求。為滿足老弱失能病人的衛生服務需求，許多政策文件提到過“居家醫療”。2009年3月，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》要求轉變社區衛生服務模式，堅持主動服務、上門服務。2013年9月發布的《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》規定，“建立社區醫院與老年人家庭醫療契約服務關系，開展上門診視、健康查體、保健咨詢等服務”。2015年11月，國務院辦公廳轉發原衛生和計劃生育委員會等部門《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》中也寫到，“提高基層醫療衛生機構為居家老年人提供上門服務的能力，規范為居家老年人提供的醫療和護理服務項目，將符合規定的醫療費用納入醫療保險支付范圍”，號召為社區高齡、重病、失能、部分失能以及特殊家庭等行動不便或確有困難的老年人，提供上門巡診、家庭病床等基本服務。

各地政府也給予了居家醫療相似的支持。北京、上海、黑龍江、廣東、浙江等省(市)的部分地區先后出臺與居家醫療相關的政策和意見，考慮為患者提供家庭病床、家庭醫療護理等服務。2015年5月，《北京市居家養老服務條例》開始實施；2016年10月，上海市印發《關于本市開展高齡老人醫療護理計劃試點工作的意見》指出，開始試點醫療保險支付患者居家醫療護理費用政策；2017年3月，浙江省臺州市出臺《臺州市職工基本醫療保險居家醫療護理暫行辦法》，希望在職工基本醫療保險參保人員中試行居家醫療護理，解決失能、半失能參保人員居家醫療、康復及護理問題；2018年4月，廣州市印發了《在社區建立護理站的實施方案》，計劃在全市11個區試點50家～60家社區護理站，為居家養老老人提供上門護理服務。

1.2 我國居家醫療服務現狀

我國居家醫療服務主要由如下五種醫療機構提供，分別是社區衛生服務中心、轉型期公立醫院、醫院集團、民營醫療機構以及慈善機構，見表1[2]。通過社區衛生服務中心提供居家醫療的地區比較多，廣州、上海等地是家庭病床實踐的先驅，提供的居家醫療相對成熟，其他地區也在逐漸開始。也有轉型期的公立醫院及某些科室開始提供居家醫療，筆者調研發現，以急診科為例，由于現在私家車越來越多，急診車的需求越來越少，為保證業績，就有急診科室轉型利用急診車輛設備上門做居家醫療的。也有因為燒傷科就診人數越來越少，轉型利用燒傷科材料為居家老人處理壓瘡的。此外，許多尚需要康復治療的患者出院后直接回家，為了滿足這部分出院患者的衛生服務需要，部分醫院集團也開始提供居家醫療服務。另外，筆者還了解到許多民營的居家醫療機構，有非營利性的，也有營利性的，有提供高端居家醫療服務的大型私立醫院，也有提供普通居家醫療的服務的小型診所，但數量比較大[2]。而慈善型居家醫療則以李嘉誠基金會的“寧養院”為代表，主要提供居家安寧醫療相關服務[11]。

由此可見，我國政府正在積極推進居家醫療，許多機構也在開展居家醫療，我國的居家醫療已現雛形。然而，和許多新興事物一樣，居家醫療實踐者認為，居家醫療在為廣大患者帶來了福音的同時也面臨著許多風險。有調查發現，居家醫療存在醫療風險大、法律法規滯后、配套政策不完善等問題[12]。那么，居家醫療面臨哪些風險，又該如何發展呢？本文擬從法律角度探討中國居家醫療面臨的風險，并據此提出一些意見和建議。

表1中國居家醫療模式及其特征

居家醫療模式 特征社區衛生服務中心以“家庭病床、家庭護理”等為核心轉型期公立醫院轉型需要,獲取社會名譽醫院集團控制成本、整合服務、醫院集團擴張的需要民營醫療機構提供不同于醫院的服務、營利/非營利均有慈善機構免費、有基金會捐款

2 居家醫療面臨的法律風險

2.1 與法律規定相悖，醫方存在非法執業風險

我國現行的《執業醫師法》是1999年頒布施行的，其規定對醫師執業地點進行了限制，即醫師只能在醫療、預防、保健機構中按照注冊的“執業地點”、“執業類別”、“執業范圍”，從事相應服務。2008年國務院頒布的《護士條例》規定，護士亦只能在注冊的執業地點執業。而根據2018年修正的《老年人權益保障法》第五十七條規定，“醫療機構可以為老年人設立家庭病床，開展巡回醫療、護理、康復、免費體檢等服務”。根據2016年9月原國家衛生和計劃生育委員會對北京市衛生和計劃生育委員會批復， 醫療機構以家庭病床、巡診等方式開展的醫療服務，屬于合法執業行為。由此可見，與居家醫療相關的法律規定存在相悖的情況。

由于《執業醫師法》是特別法，其效力優先于前文的《老年人權益保障法》；與其他法規、部門規章相比，《執業醫師法》是上位法，其效力高于其他法規和部門規章。因此，許多醫務人員認為居家醫療面臨非法執業的風險。已有研究也表明，醫務人員擔心居家醫療的服務地點不屬于注冊的執業地點，一旦發生醫療事故，醫護人員有可能被定性為非法執業[13]。而醫務人員的擔憂勢必會影響居家醫療的供給，阻礙居家醫療發展。

2.2 醫生資質和服務質量認定困難，患方存在被侵權風險

一般情況下，醫療機構有保證醫師執業資格和服務質量的責任，而醫院都有強大的醫院信息系統保障患者隱私。然而，政府文件的倡導和患者的需求使得許多技術水平不同的醫護人員涌入居家醫療隊伍。患者可能通過電話、互聯網等途徑找到“醫師”，而這些平臺又不能保證醫護人員的從業資格和服務質量。一方面，患者更難以辨別上門服務的醫護人員的質量。在沒有監督的患者家里，醫護人員提供超出執業范圍、執業類別的醫護活動；甚至為了方便，由護理康復人員提供醫療服務，由被吊銷執業醫師資格證書的醫師居家醫療服務等，由此侵犯患者的生命健康權。另一方面，這些互聯網平臺通過各種途徑搜集患者健康信息，可能侵犯患者隱私權等。

2.3 就醫地點變換，醫患雙方責任判斷困難

居家醫療的特殊之處在于就醫地點由醫院轉變到患者家里，而這一轉變使得醫患雙方責任判斷出現困難，主要表現在以下兩個方面。

2.3.1 責任風險發生轉變

就醫和行醫地點的改變帶來了安全風險和相應責任的改變。從患者方面考慮，如果患者到醫療機構就診，患者就醫或回家途中的安全風險(如跌倒等)應該自己承擔。而一旦患者到達醫院的管轄范圍，被醫院收治，患者在病房中發生的安全責任可能由醫院承擔；從醫師一方考慮，處于醫院管轄范圍工作的醫師，其安全責任由醫院承擔。但在醫師離開醫院為患者就診，到醫師回到醫院繼續工作這一期間，如果醫師在路上發生安全事故，該事故的責任由誰承擔？如果安全事故發生在患者家中，該事故的責任又由誰承擔？如果發生了醫療事故，醫院一方是否會以就醫地點不在醫院而推諉責任？

2.3.2 舉證風險發生轉變

醫院有強大的信息系統記錄病人的各種醫療用藥、癥狀、檢查指標等醫療服務過程中各種重要信息資料，醫護人員可以相互確認醫囑。倘若發生醫療事故，這些資料是識別醫療服務是否符合行業規范的主要證據。在普通的民事訴訟中，一般情況下是誰主張誰舉證。由于醫療行為的高度專業性和患方處于弱勢地位，在醫療糾紛中實行過錯推定原則和不完全的舉證責任倒置原則。根據2010年7月1日開始施行的《侵權責任法》第七章的規定，對不同的分配原則實行了舉證責任的多元化，摒棄了曾經完全的舉證責任倒置的做法，減輕了醫方的舉證責任[14]。但即便如此，醫療實踐中舉證責任還是在醫院醫師一方。因此，若因居家醫療發生醫療事故，本該由醫院一方舉證的責任可能落到了提供居家醫療服務的醫師身上。居家醫療這一環境對證據的采集、記錄、保存等都存在極大困難。而且，訴訟中對證據的要求是極其嚴格的，勢單力薄的醫師自行記錄的證據是否符合法律規范也是一個問題。

3 居家醫療及其發展策略

3.1 從政府角度

3.1.1 修改法律法規，保障執業合法性

從法律層面，要引導居家醫療健康發展，首要任務是修改相應法律法規，明確居家醫療、上門醫療等行為的合法性。前文分析了由于法律位階的原因，需要制定新法或者修改《執業醫師法》才能保證居家醫療的合法性，消除醫務人員的疑慮。因此，筆者認為，政府更新、修改完善相關法律法規中關于執業地點的限制，增加對居家醫療的保障性條款，使居家醫療得到法律上的認可。1999年頒布實施的《執業醫師法》，其中許多條文已不能滿足現在的醫療衛生狀況。亟待更新法律法規，使之與人群醫療衛生服務需求現狀相適應，使之與《老年人權益保障法》《醫師執業注冊管理辦法》等法律法規、規章制度相適應。制定新法或者修改《護士條例》中關于護士執業地點的限制的法律，保證居家護理服務的合法性。從而更好地適應新環境下醫療衛生改革和發展需要，更好地滿足醫護人員及患者的合法權益，調動醫護人員積極性，更好地保障人群健康。

3.1.2 統一資格認定，保護患者權益

前文指出，由于患者難以對提供居家醫療的醫務人員服務資質和能力進行認定，可能侵害患者生命健康權。而各種互聯網平臺又存在侵犯患者隱私權的風險。筆者建議，衛生行政部門可通過統一認證平臺，以行政授權、行政許可等方式，把居家醫療服務納入管轄范圍，嚴格對居家醫療機構、居家醫療平臺、醫務人員等的準入進行審批許可。

衛生行政部門對居家醫療準入可以借鑒深圳等地對“醫師集團”的行政許可經驗，對符合新要求的居家醫療隊伍頒發執業許可證，保證有能力的居家醫療專業化隊伍進入市場。此外，行政許可執照還可作為確認居家醫療隊伍權責主體的依據。

3.2 從市場角度

3.2.1 通過合同制約和醫療責任保險、內部培訓等方式降低醫護執業風險

如果居家醫療機構的管理者積極應對和管理風險，居家醫療存在的風險是可控的。行業管理者應學習和借鑒其他國家成功的居家醫療管理經驗。面對責任風險，首先，醫療機構、醫務人員、患者三方應事先簽訂合同，明確責任承擔方式。其次，居家醫療集團可通過為服務提供者購買醫療責任保險的方式分攤風險。面對責任風險和舉證風險，錄音、錄像等設備的使用，智能化醫療器械的運用可記錄好居家醫療中的醫務行為，有效解決責任風險和舉證風險。此外，醫務人員的培訓至關重要，行業內部應制定嚴格的作業規范。面對其他風險問題，居家醫療隊伍應發揮行業自身的規范作用，明確風險緣由，實質掌控風險，保障居家醫療服務質量。

3.2.2 學習國內外經驗、利用先進設備，為居民提供優質居家醫療服務

居家醫療面臨的服務廣度問題多是技術問題。居家醫療先鋒隊應該引進國外成功經驗，積極探索、廣泛運用各種便攜式醫療設備為病人診療病情，運用各種物聯網和多媒體技術為病人排憂解難。美國、日本、新加坡以及我國臺灣等地都在廣泛使用居家醫療先進設備，便攜式B超機、X光機、心電圖儀、脈搏血氧儀、血生化測量儀等儀器的使用可以有效提高居家醫療服務質量，降低醫療差錯。我國許多醫療器械公司也在探索生產小型便攜式醫療設備，可以通過學習國內外豐富經驗、引進和利用便攜式醫療設備，聯合使用互聯網和物聯網技術，為無法出門的老弱失能病人提供優質居家醫療服務。

4 結語

居家醫療是適應少子化及以失能和慢性病為特征的老齡化社會的新嘗試，是改善老弱失能、行動不便、長期臥床、失智老年人醫療服務可及性的不二選擇。人口老齡化是居家醫療發展的契機，醫師自由職業、社會辦醫的倡導為居家醫療提供了衛生人力資源保障，醫療集團的興起為居家醫療提供實現途徑，以患者家庭為中心的醫療服務模式前景可期。建議政府能從法律層面修改法律法規，保障執業合法性；統一資格認定，保護患者權益。市場能通過合同制約和醫療責任保險、內部培訓等方式降低醫護人員風險，學習國內外經驗、利用先進設備，為居民提供優質居家醫療服務，居家醫療未來可期。