從臨床思維角度探討醫學人文如何走進臨床*

郭 慧 趙 茜 李建國

《國家中長期教育改革和發展規劃綱要(2010-2020年)》指出：努力造就德智體美全面發展的高素質人才，培養學生良好的審美情趣和人文素養。進入21世紀以來，醫學人文領域已有較大進步。2013年,來自全國50余所高等醫學院校的百余名人文學者和醫生參加探討了“醫學人文如何走進臨床”的問題，會上宣讀了《促進臨床醫學人性化的十點倡議》。但醫學人文如何走進臨床仍然是醫學人文發展的重點和難點[1-2]。臨床實踐是醫學人文的平臺，提倡醫學人文導向的臨床思維或是醫學人文走進臨床的切入點。

1 醫學人文素養的定義和內涵

提到醫學人文，多數人首先想到的是“溫馨服務、和藹可親”等態度方面的內容，即便是發生醫療糾紛，也認為是由于某些醫務工作者只看“病”不看“人”，缺乏良好的服務和關懷所致，這雖然是醫學人文的重要內容，但顯然并不全面。關于醫學人文的重要性，人們的認識也不盡如人意。有調查顯示，在醫學院校尚有6.1%的教師及13.0%的實習醫生對醫學人文教育抱無所謂態度[3]。醫學人文要融入臨床，首先要理解醫學人文的概念和內涵，并深刻認識醫學人文的重要意義，才可能為醫學人文融入臨床奠定初步的基礎。

關于醫學人文的定義和內涵不同的學者認識并不完全相同[4]，但大多數學者認同其核心內容為：一種學識和修養，表現為對于人類精神文化的認知與珍視，對人的生命、尊嚴的維護和關切等。杜治政等[5]則更為直接地闡述了醫學人文的內涵：首先，是對生命的尊重與敬畏，認為這是醫學人文觀的核心；其次,是熱情及誠摯的服務態度，對病人的親切關懷與體貼；最后，是人文的執業能力。此外，醫師的人文素養還在于促進醫療技術與人文結合的能力。醫學實踐不能脫離醫學的本質，醫學與生命相關,醫學從誕生那天起就是以治病救人為宗旨。從醫學的本質看,醫學人文學的發展不是醫學技術附加人文藝術視角,而是醫學技術、人文、臨床的“整合”[2]。事實上，醫學人文關懷一直以來與醫學技術相伴而生、相向而行、相互依存。綜上所述，可以這樣理解醫學人文有三個層面，即對人生命狀況的關切、對病人人格的尊嚴和價值的維護以及以人為本的溫馨服務。對于一個醫生來說，醫學人文素養就是提供以上三個層面的能力和素質，即運用醫療技術滲透人文關愛的能力，這是人文關愛的最高境界,也是病人對醫學最迫切的期待[5]。理解醫學人文的內涵和重要性，對醫學人文走進并融入臨床至關重要。

2 醫學人文走進臨床的前提、橋梁、落腳點及制度保障

醫學人文與一般人文學科的最大區別是實踐性特征，無論是教育還是研究，醫學人文都不能停留在理論探究上，而應體現在具體的實踐中[2]。思維具有整體性和慣性，是行動的指南，思維方式一旦形成，就會形成思維慣性，用一種固有方式去思考，并無時無刻不在影響其行為。臨床思維是醫學實踐的基礎，醫生每天都處于臨床決策之中，不斷運用臨床思維為病人提供診斷和治療的決策，醫學人文要走進臨床，首先要走進臨床思維。也只有醫學人文走進臨床思維，才可能真正走進臨床，否則，醫學人文只能浮在臨床實踐的表面，成為空談。

2.1 踐行保障病人安全的原則是醫學人文走進臨床的前提

古老的醫學通過實踐發展起來，其任務是抵御致命性疾病、減輕病患痛苦等[6]。即使治不好病，也以不傷害病人為前提。醫學實踐不能脫離醫學的本源，堅守醫學的本源，就是履行醫學人文的內涵。對人生命狀況的關切是醫學人文的基礎，“保障病人安全”是臨床思維的第一原則[7]，二者相輔相成，同根同源，共同為醫學的目的服務。不能保障病人安全，就背離了醫學的本源，醫學人文就無從談起。敬畏并尊重生命的臨床思維原則，是人文走向臨床、融入臨床的前提和關鍵。

臨床思維具有不確定性，屬于模糊思維性質，如何在模糊思維中追求精準結果確實是一件具有吸引力的事情，但我們面對的是“人”，不是物，在模糊思維中，如何保障病人安全是重中之重。以往的臨床思維原則對這一點強調不夠或認識不足，強調常見病、多發病的原則[8]。實際上，大多數情況下醫生不知道就診的病人是患有常見病還是少見病，不知道病人是否存在威脅生命的病癥，更不知道病人的病癥將會如何演變。誠然，經驗豐富的醫生可以在第一時間給出正確的診斷，但經驗的積累需要時間和過程，醫生不能以病人的生命、痛苦作為成長的代價。無論醫生經驗多么豐富，技術多么精湛，都不能保證自己永遠處于最佳狀態，也不可能保證萬無一失。作為醫生，要自覺運用批判性思維，不斷反省自己的臨床決策和治療方案，避免技術傲慢，并懷有一顆敬畏的心，把病人安全放在首要位置，這才是踐行醫學人文的內涵。有一位專家在談到臨床思維和醫療糾紛時舉了一個例子：一位45歲的成功人士，患甲狀腺結節，由于工作忙、時間緊，就求助當外科醫生的同學，這位同學認為甲狀腺結節切了就可以，當天就行手術治療，結果晚上病人就出現嚴重的“甲亢危象”，經過積極搶救，病人最終還是去世了。成功人士和外科醫生是同學關系，其服務不可能不“周到人文”，提供優質的綠色通道，可謂急病人所急，但事后分析病例時發現，病人手術前沒有做任何必要的檢查，連血常規都沒有做，這與武斷、盲目自信不無關系，與違背“保障病人安全”臨床思維原則不無關系。

踐行“保障病人安全”的臨床思維原則，還要擯棄功利主義觀點。功利主義認為威脅生命的病癥畢竟是小概率事件，80%以上是常見病、多發病，不應該把工作的重心放在20%甚至更小概率的疾病上，認為“首先除外威脅生命的病癥”的臨床思維原則[7]有過度醫療之嫌。其實，生命價值具有終極性,對于每個人來講,其價值都是無限大,決不能套用功利主義的方式來衡量生命價值的大小[9]。每個生命都是世界上獨一無二的存在,與財產、利益等有著本質的區別。忽略醫學的小概率事件，特別是危及生命的小概率事件，造成太多血淋淋的教訓。醫學不同于其他學科，只要危及生命或可能危及生命，無論事件發生概率的大小，都應該全力防止其發生，這才是踐行醫學人文的本質原則。

不論是過去還是現在，過度醫療一直是一個敏感的話題，利益驅使是原因之一，還有一個重要因素是臨床醫生擔心誤診漏診，美國也有第二個意見(second-opinion)以減少誤診的方法，即如果在一家醫院診斷得了什么病，最好征得第二家醫院的核實，才能降低誤診率。這樣必然造成人們重復看病，增加看病費用。其實，通過癥狀學拓寬橫向思維和醫院的多學科綜合治療(multi-disciplinary team,MDT)同樣可以解決second-opinion的問題。“首先除外威脅生命的病癥”的臨床思維原則[7]也是首先使用癥狀學和簡單的化驗檢查，不是大撒網。實際上，忽視癥狀學和醫患交流，既是缺乏醫學人文的表現，又是造成過度醫療的直接原因之一。利用癥狀學和良好的醫患交流可以幫助醫生更早地判斷病人的危重程度，采取不同的診斷和治療策略，從而避免過度醫療或醫療不足。對待危重病人醫生會針對其病理生理變化采取“搶先”診斷，即搶先除外威脅生命的病癥，甚至針對病理生理的危重變化采取“搶先”治療，這不是過度醫療，是急診醫學的原則；非危重病人則是“分層滴定式”診斷，無需搶先，不強調時間的緊迫性，而是分層、分步診斷，但在診療過程中也要除外威脅生命的病癥，這是所有臨床專科門診的基本診療方式。

2.2 努力提高臨床決策能力是醫學人文走進臨床的橋梁

臨床思維具有不確定性[8]，長期以來，如何在保障病人安全的前提下，提高臨床決策能力成為一個永恒的話題。臨床實踐證明，做好醫學人文關懷，可以提高臨床決策水平[10]。

醫生的臨床決策首先是對病人病情資料的收集，是從“發熱、腹痛、昏迷”等病人癥狀感受開始的，可來自于病人的生活世界和情感世界[10]，認識病人的醫學世界不能脫離生活世界與情感世界。重視收集病史,包括病人的疾病史、家族史、個人生活史、婚姻史、職業史、精神史等，醫生才能進入病人的“真實世界”。對病人全面病史、癥狀、體征的了解，篩取各種可能有意義的病情資料，對診斷、治療決策都是至關重要的，是正確診斷和治療的前提和基礎。

從臨床決策角度出發，傾聽“人”的感受主訴，提供溫馨的交流氛圍，融入對病人的尊重，能緩解患者焦慮緊張，能獲得更加豐富的“病”的信息，為診斷決策打下牢固的基礎，這種能力是任何先進的儀器都無法替代的[11]。對于罕見病的臨床決策更顯示出積極溝通的重要性，甚至起到決定性的作用，是明確診斷的法寶[12]。國外有研究表明，病史和體格檢查在診斷過程中起著重要作用，60%～70%的病人通過病史、體檢最終診斷正確，而超聲、計算機斷層掃描和放射性核素掃描的引入并沒有降低誤診率[10]。可見，雖然大型儀器檢查不斷豐富，但病史詢問和體格檢查等基本技能仍是臨床決策中拓寬橫向思維、引導思維方向的高效率基本手段，詳細的病史詢問和體格檢查本身就是醫學人文的表現形式之一。

病例：有一個熟人單純咳嗽1周，沒有別的臨床表現，到一家三甲醫院看病，醫生問了兩句就讓住院檢查一下，這位熟人因為很忙沒有住院，然后開了藥吃了一個禮拜，沒有見效，再去看病時，這個醫生：繼續讓住院徹底檢查一下，熟人因為事情忙還是沒有住院，就繼續帶藥回去，又吃了一個禮拜，沒有效果。第三次到門診建議做核磁檢查，熟人遵醫囑做了核磁共振，結果沒發現問題。醫生說，那可能不是呼吸科的事兒了，你去心臟科看看吧。沒辦法，熟人后來到社區服務中心去看了門診，醫生反復問病史，認為他經常喝酒，本次咳嗽前有大量飲酒史，且咳嗽以干咳為主，晨起明顯，伴咽部不適感，偶有反酸癥狀，認為有可能是胃酸反流引起的，隨后服用一盒奧美拉唑，咳嗽停止。

從這個病例可以看出，不深入了解病史，用實驗室和影像學檢查代替體格檢查，這種做法既不人文也不科學。醫生既要關注“病”，還要關心“人”，不僅是醫學人文的具體實踐，也是臨床決策的需要。把醫學人文的需求融合到臨床決策的需求之中，不斷追求提高臨床決策能力，可以成為醫學人文走進臨床的橋梁。

2.3 注重治療效果和病人感受是醫學人文走進臨床的落腳點

診斷疾病是為了治療疾病，提高醫療技術水平，提高治療效果，并滲透人文關愛是醫學人文的最高境界,也是病人對醫學最迫切的期待[5]。然而，人體是一個“黑箱”，同樣的方法、同樣的藥物，有人安然無恙，有人則會出現意外。病人除了生物學的個體性之外，還包括人文、社會、經濟、文化在內的非生物學方面的個體化，根據病人的個體差異分別對待，而不是千篇一律，正如特魯多醫生所說的那樣：“有時去治愈，經常去幫助，總是去安慰”。即使對于臨終階段的病人,醫護人員也應通過有效溝通,給予病人與家屬更多的幫助和安慰,讓病人有尊嚴地、舒適地度過人生的最后階段,也讓家屬有尊嚴地開始新生活[13]。

治療方案的選擇也需要醫學人文思想的指導，重視臨床思維的個體性是醫學人文的表現之一。如病人的脾氣、性格、心理、家庭環境和社會環境等不同，甚至病人生活的地域特色都需要醫生進行考慮，選擇與患者需求和狀況相吻合的治療方案。即便是同類疾病，不同的病人治療的結果也會有所不同。著名醫學家張孝騫[14]曾說：“從沒有見過兩個表現完全相同的傷寒病人，每一例病人的診療過程都是一次獨特的科學研究過程。”審視并考慮到個體性差異，可以使各種先進診治手段(包括藥物、手術)收到更好的效果[10]。

治療效果的判斷要結合病人感受的變化，而不能完全憑借化驗指標。機體生理病理指標往往不能完全反映整個機體的變化。相反，病人心理感受的變化更能夠反映病人的整體狀態。有經驗的醫生都知道，如果病人的整體狀態越來越差，即使顯示出局部治療效應，也提示病情有可能在惡化；疾病的發展體現在病人身上的是“病”，和病人感受密不可分，反映疾病的整體狀態遠比某個局部生理指征的變化更有意義[10]。重視臨床思維的個體性，用醫學人文思想指導治療方案的選擇和治療效果的判斷，注重病人感受，或是醫學人文走進臨床的落腳點。

2.4 建立人文導向的醫療流程是醫學人文走進臨床的制度保障

人文回歸醫學需要現實基礎[15]，臨床的人文實踐包括醫學技術的人文性、醫學診療服務的人文水平和醫院管理層面的人文水平三個方面[16]。醫學人文最終要落實到醫療流程才能更好地走進臨床。澳大利亞全科醫學專家Murtagh制定的安全診斷策略:(1)什么是最可能的診斷；(2)是否存在威脅病人生命的不可漏診的嚴重疾病；(3)是否存在臨床上易被忽略的疾病；(4)這位病人是否患有易混淆的疾病；(5)我還有什么可以幫你的嗎[17]，這個流程提供了防止診斷失誤的幾道防線，并把除外威脅生命的病癥放在重要位置，最后詢問病人還需要什么幫助，從思維流程上把握病人安全和體現醫學人文，這個流程已經作為全科醫學安全診療的典范。

從流程上把握病人安全并體現醫學人文，不僅可以有效實現醫學的目的，還有強大的警示作用。例如，惡性高熱是罕見的遺傳性疾病，常規手術麻醉時出現高代謝亢奮狀態，繼發心衰、腎衰、彌散性血管內凝血。在沒有特效藥丹曲林的情況下死亡率在80%以上。歐美、中國香港地區的醫院規定，每個醫院和門診外科中心必須貯備丹曲林，定期更換，過期的丹曲林在每年一次的手術室惡性高熱的演習時使用。惡性高熱是個小概率事件，對這個小概率事件的預防本質上是個醫學人文的問題，不僅是針對惡性高熱的風險，更顯示保障病人安全的醫學人文理念。

目前，對醫療安全的把控，無論是在具體的操作流程還是在思維流程，醫療領域與其他的高危行業相比都相差甚遠。例如，飛機失事的概率遠比致命醫療差錯的概率低得多，但是你無論坐哪一趟班機，在飛機上講解逃生的技能、氧氣的使用卻是幾十年來都沒有變化的，而且不斷重復；而醫院一個術前核查和常規化驗的流程即便多次強調和訓練也難完全執行，甚至在一些基層醫院流于形式。實際上，臨床無小事，任何臨床的小概率事件，一旦危及病人生命就是臨床工作的“黑天鵝”，對社會是損失，對家庭可能是滅頂之災，而且人人都有可能是小概率事件的受害者。在醫療流程中融入病人安全第一和溫馨服務的人文要素，有助于建立起“安全、尊重、溫馨”的工作流程和理念[18]。

3 結語

專業素質與人文素養缺一不可，臨床思維、臨床決策、臨床技術無不需要人文素養。隨著社會的進步和人口老齡化的出現，醫學開始向醫學文化、健康觀念、醫患關系、社會建制、生命質量等超出醫學原有的概念轉化，具有強烈的人文情感[15]。但在所有人文素養中，品德素養最為重要，它是醫師人文素養的核心[19]，將病人的利益置于首位，不斷提高在醫療技術中滲透人文關愛的能力[5]。2003年世界衛生組織對歐洲12個國家的醫療服務質量評價中，已將患者參與臨床決策作為評估標準。培養“尊重生命,敬畏生命,權利保障,人文關懷”等意識[20]，從臨床思維的角度出發，建立保障病人安全的臨床思維，充分認識臨床思維的個體性、動態性并具體實踐，或是讓醫學人文走進臨床的有效途徑。