醫學生臨床實習專業偏好問題調查與思考

彭 金，張 柳，李慶云

(上海交通大學：A.醫學院附屬瑞金醫院呼吸與危重癥醫學科，上海 200025；B.醫學院，上海 200025)

偏好的心理學定義為在角色實現過程中個體對事物的態度，用于表示對某個事物是否喜歡及喜好程度的評價性判斷[1]。偏好可隨著時間推移發生改變，受地理、人文環境、文化背景、宗教信仰和教育等外因的影響，而情感因素，個人習慣等內因在偏好的發展和維持中亦起著重要作用[2]。有調查[3]顯示：醫學生在職業選擇上存在偏好問題，例如男生更愿選擇外科，除性別因素之外，壓力、訓練難度及親屬意見等均為職業選擇的重要影響因素。當今處于多元化信息時代，醫學教育和醫學生成長均面臨巨大挑戰[4]，醫學生實習必然受到更多因素的影響，可能導致專業偏好問題。然而，迄今尚未見有關實習專業偏好的相關研究。因此本研究擬通過問卷調查的方式探析醫學生在臨床實習中是否已經存在專業偏好問題及其影響因素與對策。

1 資料與方法

調查對象為上海兩所綜合性大學(上海交通大學、同濟大學)醫學院臨床醫學專業學生，以臨床專業五年制學生居多(70%)，同時涵蓋臨床七年制與八年制學生，男女比例4∶5。畢業后大體方向可分為3類：59.36%讀保送研究生；20.32%計劃參加研究生考試，僅20.32%選擇就業。此問卷圍繞實習階段醫學生臨床實習相關問題進行設計，內容主要涉及醫學生對臨床實習相關因素的看法，以此為基礎了解實習期是否存在專業偏好問題，同時剖析可能導致偏好問題的內因(實習態度、重要性認識)及外因(實習基地、教學教師、教學方式)。2017年10～11月，通過網絡先后隨機發放問卷共計200份，回收有效問卷187份，回收率93.5%。采用Epidata3.0軟件進行問卷數據處理。

2 結果

2.1 醫學生實習專業偏好現狀

實習生對不同學科的興趣存在個體差異。調查結果顯示，大部分(78.07%)醫學生存在科室偏好，僅21.93%表示無明顯偏好。進一步問及“對實習過程自我提高的要求和期望”，34.23%表示只對偏好科室有；51.87%表示每個科室都有；有13.90%的學生認為實習“僅為了完成學分要求，對自我提高無要求也無期望”。可見，醫學生實習期間存在著較為明顯的專業偏好，可能對實習質量產生影響，其中，單純為了完成學分要求的現狀也不容忽視。

與偏好相關實習時間分配問題，回答表現出正向偏好和逆向偏好兩種傾向。前者指傾向于偏好專業實習時間延長(69.86%)，為后期的進一步深造打下實習基礎；后者傾向于偏好之外的科室實習時間延長(12.33%)，目的在于多掌握偏好之外的專業知識，尤其是相關科室的學習以期全面發展；僅有17.81%無明顯時間偏向。關于正向偏好者如何實現偏好時間延長，45%的醫學生傾向于縮短其它科室實習時間；40.83%表示成立機動實習小組在實習結束后到偏好科室學習；14.17%傾向于雙休日與節假日時間到偏好科室學習。上述結果可為制定“臨床實習中個人偏好與時間分配問題”相關對策提供依據。

2.2 專業偏好原因探析

(1)內因探析

內因主要分為“對臨床實習重要性的認知”“實習積極性”，以及“對各學科的情感因素”三個方面。關于臨床實習的重要性：88.24%的學生認為“本科階段全面的臨床實習是加強基礎知識學習及臨床應用的重要環節”；10.16%則認為“無所謂”(其中已確定保送研究生者占多數)；1.60%認為不需要，這部分學生主要為實習期間擬準備參加研究生招生考試者。可見，當前實習階段醫學生臨床實習態度整體良好，但是部分選擇畢業后繼續研究生深造者存在不重視實習的現象，對于推薦免試研究生的學生而言這種現象更不容忽視。

關于實習積極性調查結果顯示，影響因素依次為：個人對臨床工作的熱愛(32.09%)，是否可以獲取相當多的臨床知識與操作機會(26.20%)，醫生和護士對待實習學生的態度(18.18%)，全面發展的需求(14.97%)以及個人專業偏好(8.56%)。可見，醫學生對實習的期待及態度的影響因素主要為對臨床工作的熱愛程度，亦受個人情感因素影響。專業偏好可影響醫學生的實習積極性。

(2)外因探析

外因包括實習基地、帶教教師，教學方式等方面因素。實習基地：68.98%的學生認為目前所在實習醫院的整體水平對實習的影響是正向促進作用；27.27%表示一般；3.75%認為無所謂。對帶教教師滿意度：關于帶教教師對實習學習的影響是否為正向促進作用，65.77%表示肯定，27.81%表示一般；6.42%認為無所謂。學生對帶教教師的滿意程度的取決因素排序依次為帶教水平(授課的內容和質量)、對待實習學生的態度、個人人格魅力、以及所獲取的既往評價信息。教學方式:78.07%的學生認為帶教教師在實習期間的臨床講解是重要的；16.58%則認為一般(其中讀保送研究生學生占21例)；實習期間準備研究生考試者占16.13%；5.35%認為不需要(其中保送研究生學生占7例)。

值得注意的是，當今醫療環境復雜，準備研究生入學考試，且臨床工作多重交錯，加之信息多元化時代下繁雜的信息對傳統觀念的沖擊，學生對實習實踐可能存在多重情感因素。本次調查中，問卷還涉及“實習期間遇到患者死亡對學生的影響”這一問題，48.66%的學生認為實習階段遇到病患死亡僅影響當時心情；影響專業選擇者占19.25%；影響職業選擇者占12.30%。另外，與科室教師及工作人員的態度及配合也影響著醫學生對各學科的偏好，例如帶教教師的信任、醫生和護士對待實習學生的態度等。

3 討論

本研究關注了臨床實習專業偏好問題，近78%的醫學生實習時存在科室偏好。除以上對全面實習的重要性認知，教學基地，帶教教師，教學方式，病患死亡等因素外，臨床實習的專業偏好還可能與過早準備研究生入學考試而確定職業方向，以及三級醫院醫學日益專科化等有關。如不引起重視，勢必影響實習質量，阻礙學生整體素質的全面提高。因此需采取全方位策略應對目前的問題。

3.1 糾正學習態度，激發學習動機

學習態度是個體持有的一套有關學習的觀念系統,其對大學生的學業有直接影響，可影響學習效果及學習行為[5]。此外，改善學習態度關系到新時期大學生學業價值觀的發展[6]。2006年一項針對500人的抽樣調查顯示：養育之恩(77%)、吸引異性(55%)、就業壓力(37%)、專業興趣(35%)及考研(29%)、報效祖國(26%)、學業壓力(20%)是學習動機選項前7位[7]。對于醫學生來說，由于醫學的特殊性，其臨床實習階段還需面臨復雜的醫患關系、醫護關系、師生關系等多種問題。因此，臨床工作中師生醫護交往需注意人文訴求，增加醫學生實習知識的獲取和參與，可同時運用心理學方法激發學生內部學習動機，改善學習態度。學習動機是影響學生學習的主要因素，是個體進行學習活動的內部動力。激發學生學習動機提高其學習信心及克服困難的決心等，最終提高學習效果。帶教教師不僅教授學生專業知識和技能，還需與學生換位思考即“充分共情”，以人為中心，關注、激發其學習動機，并對學生定期進行學習策略輔導，從技術層面激發學習動機，幫助建立科學的學習方法[7]，尤其對于獲得研究生推薦免試的學生。其次，學校層面需優化管理，與實習醫院進行充分溝通，保障實習條件和學生權益，確保學生可以無后顧之憂地融入科室集體。除此之外，教師因材施教、責任心強、顧及學生感受等措施均有利于改變學生的學習態度。

3.2 兼顧實習備考，合理分配時間

進入21世紀以來，隨著經濟高速發展，人民對高等教育需求增加，推動著高等教育大眾化進程，研究生入學率升高[8]。成績優秀的學生可獲取研究生保送名額，相較參加研究生入學考試的學生暫時少了后顧之憂，但同時也造成對學校安排的本科階段臨床實習重要性的認識不足[9]，本次調查對象中，59.36%讀保送研究生，20.32%的醫學生計劃參加研究生考試，實習態度不認真等情況大部分出現在保送學生中，也反映了這一問題。對于保送學生，實習時間相對充足但部分學生重視程度不夠，應強調實習的重要性，使其認識到實習對于日后深造的影響力，增加其主觀能動性，自主學習。同時適當提高對保送學生的實習要求，以外部壓力督促其更全面地發展學習。

同時不容忽視的是，選擇考取研究生繼續深造已經成為醫學生學業規劃的一部分[10]，這勢必造成本科生臨床實習與考研之間的矛盾，即備考與臨床實習時間沖突。學生為了應對研究生入學考試“千軍萬馬過獨木橋”的局面，一門心思撲在備考上，對臨床實習的工作有所懈怠。本研究結果顯示，備考者需合理平衡備考與實習之間的關系，加強對實習的重視程度。針對備考學生來說，過早準備研究生入學考試即確定職業方向，以及三級醫院醫學日益專科化等因素可能導致臨床實習中存在專業偏好。對于學生在臨床實習中由于各種偏好帶來的不足，帶教教師可予以針對性指導[11]。

3.3 正確引導偏好，嘗試專長實習

臨床實習的專業偏好問題可影響其學習及行為。研究表明：學生對實習是否有興趣，與對實習科室的興趣與最終的實習結果相關[12]。本調查結果顯示，近80%的醫學生在實習的過程中存在對實習專業的偏好，僅半數學生表示各個科室均有對專業素質提高的自我要求，此情況不容樂觀。醫學教育中，臨床實習是培養合格醫學人才的基礎之基礎。全面系統的臨床實習是醫學高等院校學生不可或缺的重要環節，本科教育質量要求醫學生在實習階段需獲得全面提高，包括知識、技能和態度等。臨床疾病的診治需要全面評估，將患者作為一個整體，從各個系統分析，在實習階段囿于一隅，勢必會影響日后從醫實踐中綜合思路的形成。臨床實習不僅是全面培養的基礎，更是日后專科發展的根基。該問題的解決，將有助于提升醫學畢業生的綜合素質。因此，在醫學教育中需要引導醫學生樹立全面發展的目標，對各門學科知識的學習予以重視。

實習偏好問題也是一把雙刃劍，在學生有興趣的學科方面，積極引導，因材施教，有助于醫學生在其興趣方面激發出更大的學習激情和創造力，助力其成為更優秀的專科醫師。“額外專長實習”指在實習任務不變的情況下，學校可適當安排機動實習時間或學生可利用業余時間，根據興趣愛好、就業意向選擇自己感興趣的科室深度實習[13]。“自主學習”以學生作為學習的主體，通過學生獨立地分析、探索、實踐等方法學習，教師輔助和糾偏為主的實現學習目標的方法。這兩者均可作為一種有效發展專業偏好問題的方式。

3.4 重視出科考核，規范實習教育

相較于醫學教育早期的基礎理論學習，實習過程中更易出現“蒙混過關”“濫竽充數”等不認真現象，加上正向偏好的存在，直接影響臨床實習的質量。這種情況能夠持續存在，很大程度與“準出門檻”較低有關。在前期的基礎理論學習中，均有期末考核檢驗醫學生對該課程的掌握程度，而實習階段的出科考核則并未受到足夠重視，每個科室實習結束缺少最后一道全面標化的出科考核門檻。有研究指出目前出科考核存在的常見問題[14]：考核管理不規范，出科考核內容較為單一，以及未能實行教考分離，導致不能真實全面考量實習成績和水平。針對上述問題，應結合現有的出科考核形式(理論考核、臨床技能考核、臨床思維考核三大類)，提出以統一考核為基礎，結合帶教教師評估的一體化的評價體系[15]，從帶教教師和出科考核兩個層面，衡量學生在實習期間是否確實完成規范化訓練的各項指標，并達到統一的出科標準，這樣也可確保存在實習偏好的學生也能達到每個科室相應的實習基本要求。