淺談骨科見習醫師的教學經驗

張子琦，劉瑞宇，柏傳毅，黨曉謙，王坤正

(西安交通大學第二附屬醫院骨一科，陜西 西安 710004)

見習階段是醫學生培養過程中不可或缺的階段，是醫學生向實習醫師轉變的過渡階段，起著承上啟下的重要作用[1]。對于醫學生來說，進入見習階段就意味著學習的內容將不僅僅局限于書本上的理論知識，還要將其應用于臨床實踐。同時，還需要面對見習階段無標準教材、無標準課程，甚至是無標準答案的現實困惑。骨科由于其內容龐雜、專業知識更新快、與力學、材料學等學科結合較緊密等特點，導致許多醫學生在進入見習階段，極易陷入迷茫，不知該怎樣學習，亦不知該學習哪些內容，從而影響了該階段的培養效果，不利于未來實習階段的學習和工作[2]。筆者在見習醫師帶教過程中，結合見習醫師反映的問題和我科的經驗，總結出一些教學方法，以期提高見習醫師的學習效率，更順暢地完成角色轉換。

1 見習醫師的常見問題

首先，見習階段是一個“只能看不能動”的階段。該階段的醫學生往往會跟隨帶教教師查房，由帶教教師進行病例分析和講解。而由于人體的復雜性以及醫療理念的不斷更新，部分疾病的癥狀、體征、輔助檢查、診斷標準、鑒別診斷以及治療方案等并不能與教科書一一對應，甚至發生理念性沖突。例如對于膝關節骨性關節炎，美國骨科醫師協會(AAOS)在其診療指南第二版中明確提出：對于癥狀型膝關節骨關節炎患者，不建議使用透明質酸[3]。然而，《外科學》(第八版)中對于骨關節炎治療，仍然將玻璃酸鈉注射作為骨性關節炎藥物療治之一(《外科學》第八版，第786頁)。面對這種教科書與行業指南相互沖突的情況，見習醫師往往無法辯證地看待，而陷入迷茫和困惑之中。

其次，見習階段往往缺乏標準化的教材。帶教教師通常是根據其本人對相關專業的理解、臨床經驗以及病房現有的病例來準備理論課程及教學查房的內容。這些課程難度不一，病例復雜程度也各不相同，極易令見習醫師與以往的學習經驗產生“隔斷感”。筆者在與見習醫生溝通時，發現該階段醫學生最渴望的學習內容是“如何將課本上學到的理論知識應用于臨床實踐”。這就需要帶教教師思考，如何更好地幫助醫學生盡快地建立臨床思維。

第三，見習醫師往往對臨床工作充滿好奇，學習的積極性和主動性都要強于之前的理論學習階段。這時，教科書上的知識已經不能滿足學生對知識的渴求，而他們又不知道如何獲取更多的知識。這就對帶教教師提出了更高的要求——不僅要教給學生醫學知識，還要教給學生獲取知識的方法。

最后，見習醫師往往過于重視理論和臨床知識的學習，而忽略了醫患溝通這一臨床工作中的重要內容。筆者在與見習醫師溝通的過程中，發現幾乎沒有學生認為醫患溝通是見習階段應該學習的內容。事實上，如何將深奧晦澀的專業知識深入淺出地講解給患者，如何平復患者及家屬對于手術的焦慮情緒，如何使患者更好地理解并配合醫生的工作等，都能影響患者對治療的依從性，進而影響治療效果。出色的醫患溝通技巧是一個優秀的醫生不可或缺的技能，而對見習醫師進行醫患溝通方面的教育和培訓也是一個合格的帶教教師的份內工作。

2 對見習醫師的一些帶教經驗

2.1 更全面地認識現代醫學

現代醫學是一門理論與實踐相結合的科學。其理論和實踐經驗都是日新月異的，骨科亦不例外。對于見習醫師來說，首先要建立“終身學習、不斷進步”的理念。對于專業內某種疾病新的理論、分型、治療方案、手術技巧甚至是相關醫用材料學的進展等，都應該保持密切的關注和跟進，并且要不斷地更新自己的知識庫。同時還應認識到，現代醫學的第一大基石就是“循證醫學”。在缺乏證據和數據的支持下，盲目地接受或者拒絕任何一種治療方案，都是不可取的。此外，還應認識到，現代醫學作為一門科學，具有所有科學所共有的一個特征，就是“螺旋上升”的特點。在新的證據和更全面的數據支持下，一些舊的、已被淘汰的理論或療法，可能被再次證明是有效的?？傊?，對現代醫學“終身學習、注重證據和螺旋上升”的認識，是筆者在教學中首先為見習醫師所豎立的觀念。

為了幫助學生豎立這一觀念，筆者在教學中最常列舉的例子是“金屬棒植入術治療股骨頭壞死”這一術式的變遷史。在十余年前，鉭金屬棒植入術是治療Ficat I～II期股骨頭壞死的重要手段。因鉭金屬棒可在術后早期即形成對股骨頭壞死區的應力支撐，能有效預防術后股骨頭塌陷，短期療效較為肯定[4-5]。然而隨著研究的不斷深入和臨床病例資料不斷增多，醫生發現，由于鉭金屬的硬度和彈性模量遠高于骨組織，在持續的應力作用下，會對骨組織產生應力切割效應，從而在術后中遠期造成股骨頭磨穿、髖關節軟骨損傷、鉭棒移位脫落等并發癥。文獻報道，鉭棒植入術后6年，有70%的患者不得不因金屬切割效應引發的并發癥，而進行人工全髖關節置換術[6]。在此循證醫學證據下，鉭棒植入術被越來越多的臨床醫生否定并棄用。近年來，隨著金屬冶煉工藝的進步，滲壓鑄造法等能夠有效改變金屬硬度和彈性模量的鑄造技術的不斷完善和工業化應用，材料學者可以通過鑄造泡沫金屬，以實現有效、低成本且精確地調節金屬的硬度和彈性模量。理論上來講，通過改變鑄造過程中的參數，可以得到硬度和彈性模量無限接近于骨的金屬材料。這一技術進步使得金屬棒植入術這一即將被淘汰的術式再次引起臨床醫生的重視。最近，又有學者提出，將滲透鑄造法應用于可吸收合金，同時通過微弧氧化等表面處理技術，改變金屬材料的吸收效率，可實現股骨壞死區的應力替代，這樣就能免去術后遠期二次手術取出金屬棒的必要性，進一步提高治療效率，減輕患者的痛苦。

筆者認為，這一例子充分說明了現代醫學“終身學習、注重證據和螺旋上升”這一特點。

2.2 來源于書本，而高于書本

臨床思維的建立不是一朝一夕的事情，但是恰當的方法能起到事半功倍的作用。首先，優秀的臨床思維是建立在扎實的理論基礎之上的，對于基礎知識的牢固掌握是每一個醫學生在進入見習階段之前所應具備的。其次，醫學是一門以實踐為基礎、理論和實踐相結合的科學。臨床工作中遇到實際問題時，根據現有理論提出解決方案，然后再用治療效果去驗證并完善理論，這一過程的不斷重復，也就是臨床思維逐步建立的過程。在實際教學工作中，通常先提供一個典型病例，讓學生根據教科書上所學的知識，提出其診斷、分型、治療方案等，再結合學生的回答，給出方案，并幫助學生補充完善書本上的理論知識。

例如，在骨折的診斷和治療方面，筆者會先向學生提供一個骨折患者的主訴和現病史，由學生補充該患者的完整病歷、查體及輔助檢查等。大多數學生往往會根據書本知識提出，在患者的查體部分，需要補充檢查骨折的特有體征，即局部畸形、反常活動、骨擦音及骨擦感。然而，在實際的臨床工作中，盲目檢查局部的骨擦音和骨擦感，會給患者帶來巨大的疼痛，對于合并有心血管疾病等內科疾病的患者，還可能導致血壓上升、心率不齊等合并癥，造成心血管意外。此時筆者會根據自己的經驗，告訴學生，在骨科臨床工作中，盲目粗暴的查體是不可取的，極易造成醫源性損傷。對于患者來說，此時更安全的方案是在看到局部畸形或觸及局部壓痛后，盡快進行X線檢查以確定是否存在骨折。在骨折的治療方面，學生往往能提出內固定板植入術這一治療方案，而忽略了術后遠期需要取出內固定板。即使有個別學生能指出遠期需要取出內固定板，也是知其然而不知其所以然。此時，筆者會結合書本中“骨折愈合的必要條件——微動、血運和應力”這一知識點，引出“內固定板對于骨折局部的應力遮擋效應”這一理論。由于內固定板的存在，遮擋了本應施加于骨折線上的應力，這就減弱甚至消除了骨折愈合中所必需的“應力”這一要素，導致局部骨質疏松、骨折愈合不良等并發癥。同時，由于金屬存在疲勞強度，長期的持續應力也極易造成斷板、斷釘等并發癥，為患者帶來更大的痛苦。因而，除非患者存在手術禁忌征，否則二次手術取出內固定板是非常必要的。

在這一病歷教學中，筆者遵循上述“提出實際問題——理論指導實踐——實踐完善理論”這一思路，取得了較理想的教學效果。

2.3 授人以魚，不如授人以漁

由于臨床工作的復雜性及多樣性，單純的書本知識已經不能滿足學生的學習需求。同時，該階段醫學生們的學習方式也發生了根本性變化。由原先課堂里的上傳下受為主變為學生的主動求索。帶教教師除了應教授學生豐富的臨床知識以外，還應教給學生主動獲取知識的方法。在教學實踐中，我們借鑒了國外經驗[7]，通常會用半個小時左右的時間，向學生介紹醫學界常用的幾個中文文獻數據庫，如中國知網、萬方醫學數據庫等，并教會學生如何搜索自己感興趣的領域。同時，根據學生關注點的不同，我們還采用個體化教學方案[8]，例如對于部分有更高學習熱情或者未來有志于從事骨科專業的學生，還會向其介紹Pubmed等常用英文文獻數據庫，這有助于培養學生主動學習的能力。

在實際教學中，筆者常通過實際演示查閱某類疾病的行業指南，作為文獻查閱的入門內容。如前所述，美國骨科醫師學會在2012年發表的第二版膝關節骨關節炎診療指南中，將關節腔注射透明質酸這一療法列為“不建議”級。這一細則與我國長久以來的臨床應用經驗和第八版外科學教材均存在矛盾之處。在此節課中，筆者會先向學生演示如何在知網中以“膝關節骨關節炎”和“診療指南”作為關鍵詞搜索相關文章，在了解中外指南細則的不同點之后，再以“膝關節骨關節炎”和“玻璃酸鈉”作為關鍵詞，搜索我國學者對于透明質酸的應用經驗及病歷資料。通過這一教學過程，在查閱文獻后，能讓學生對該類治療方案形成更為全面的認識，擴展了知識面，而不僅僅局限于課本上的理論知識。對于個別學習能力較強、英文較好的學生，筆者還會指導其在Pubmed中以相應英文關鍵詞，搜索國外學者對于此類方案的應用經驗，以更進一步擴展學生的視野，提高其自主學習能力。

筆者認為，在臨床工作中，臨床醫師學習專業知識的主要方式為研讀專著和查閱文獻兩種。培養見習醫師查閱文獻的能力，能促進其更有效地向臨床醫師的角色轉變。

2.4 以人為本，全面發展

醫患溝通的能力和技巧，往往是見習醫師及易忽略掉的內容。然而，作為從醫學生向醫生過渡的重要階段，醫患溝通恰恰是醫學生在基礎學習中不曾接觸，而又在見習階段急需了解的重要內容。優秀的溝通技巧能提高患者對醫生的信任和對治療的依從性，進而取得更好的治療效果。醫患溝通的第一項內容就是解釋病情。因而，在教學中，筆者都將解釋病情的技巧作為醫患溝通課程的重要內容。

在具體的教學過程中，首先應讓學生明白，解釋病情是以堅實的理論知識為基礎的。其次，還應認識到光有理論知識是不夠的，還要將其深入淺出地講給沒有任何醫學基礎的患者及其家屬。筆者發現，大多數見習醫師的理論儲備是足夠的，但是不知怎樣將其講給病患及家屬。如果按照專業授課的標準去解釋病情，往往會陷入艱難晦澀的醫學理論中無法自拔，從而導致溝通效率低下，病患對醫生缺乏認同感。針對這一問題，筆者認為見習醫師應該首先掌握的是比喻技巧。精準的比喻能幫助病患更形象地理解疾病，是深入淺出地解釋病情的重要手段。例如，許多患者往往不能理解，對于腰椎間盤突出，為何不能單純切除突出的部分，而必須完全切除整個椎間盤。此時，如果向病患講解椎間盤的解剖、纖維環和髓核的各項成分及功能，固然足夠專業，但是對于沒有醫學基礎的病患來說，顯然太過深奧了。可以將椎間盤組織比作一個盛滿水的木桶，纖維環是水桶，髓核就是木桶中的水。在木桶的結構遭到破壞后，水就會源源不斷地流出，從而導致整個椎間盤失去作用。如果單純切除突出部分，只會進一步破壞木桶的結構，加速水的流出，也就是加速了椎間盤的退變。唯有將木桶完全切除，換成新的，才能從根本上解決問題。通過這一深入淺出的比喻，病患能夠更好地理解病情，提高了依從性，也改善了治療效果。

在醫患溝通課程中，筆者通常會安排見習醫師對術前談話進行一次觀摩。在見證了帶教教師如何將深奧的醫學知識講得通俗易懂，以及如何取得患者及家屬的信任并舒緩其對手術的焦慮和恐懼心理之后，學生對于醫患溝通有了更深層的理解，并對臨床工作有了更全面的認識。

3 結語

隨著我國經濟快速發展，生活水平不斷提高，人民更加重視身心健康，對于醫務工作者的科學素質和人文修養也提出了更高的要求。醫學生作為未來的醫務工作者，其培養也成為重中之重。見習醫師作為從醫學生向醫生過渡的重要階段，其培養方式在一定程度上影響了未來醫生的整體素質，值得醫學教育從業者格外關注。筆者希望本文的經驗能起到拋磚引玉的作用，為見習醫師的教學工作提供一些有意義的參考。