濕邪的中醫涵義探析

徐佳琪

(江西中醫藥大學 岐黃國醫書院，江西 南昌 330009)

“濕”這一名詞在中醫中的內涵豐富，既有病因概念，也有病名概念和特有的病機特點。而論及濕，首先應當明確其病因概念，病名與病機的界定均由病因概念延申而來，故尤當詳明。本研究試從致病因素的濕邪入手來探究濕的豐富內涵。

1 濕邪概念的產生

“濕”一詞在已知中醫古籍中始見于《五十二病方·嬰兒索痙》：“索痙者，如產時居濕地久”[1]，這里的濕指的是自然環境的潮濕這一自然狀態，并對其致病嬰兒索痙進行了因果論斷。無論正確與否，皆是濕作為病因概念的濕邪的發端，在其后濕作為病因逐漸被人正確而全面地認知。《黃帝內經》中有大量關于濕的詳細記載。如《素問·太陽陽明論》：“傷于濕者，下先受之”[2]；又如《素問·陰陽應象大論》：“濕盛則濡瀉”[2]，“地之濕氣，感則害人皮肉筋脈”[2]等。對濕邪的致病特點和所犯部位皆已有詳細描述。同時對寒濕、濕熱合邪為病也已有了相當認知，如《素問·生氣通天大論》曰：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋持長；軟短為拘，持長為痿”[2]；又如《素問·調經論》曰：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅緊。”[2]

外濕概念的產生。有病因就有生因，一切可以致病的因素稱為病因，而一切可以使人維持正常生理活動的因素稱為生因，外部環境既是致病因素，也是生長發育正常生理活動所需的必備條件。古人提出了六氣六淫的概念，如《素問·五運行大論》曰：“燥以干之，暑以蒸之，風以動之，濕以潤之，寒以堅之，火以溫之。故風寒在下，燥熱在上，濕氣在中，火游行其間，寒暑六入，故令虛而生化也。”[1]古代醫家將風、寒、暑、濕、燥、火六種自然現象統稱六氣，為奉養生身所必需的外部條件；若變化過度，超出人體適應范圍而對人體產生侵害則成為致病因素，稱為六淫，作為氣候類致病因素對人體侵害的概括。過或不及則為害，適度則對人體健康有益。植物學家研究被水稻螟蟲這一害蟲咬過的水稻結出的谷子反而更飽滿且營養，“溫室的花朵”也早已為大眾所熟知，現代的種種動植物研究無不印證了這種思維的正確性。

至此，“濕”無論是病因還是生因，其意義都仍停留在所謂的外濕層面。十一五《中醫基礎理論》教材中稱濕邪所致病證為外濕病證，對其致病特點的概括也是指外部環境的潮濕所致病的特點概括。

2 濕邪概念的發展

而古代樸素唯物主義思想在試圖解釋世界的過程中，意識到了人與自然的相似相通，這種觀念的發展就是天人合一思想，而具體運用以解釋人體生命活動現象的是由此發展而來的陰陽五行學說與六經學說。內濕的概念即從此孕育而出。

公元前的智者在解釋自然萬物生成時都不約而同地運用了元素學說，既相信世界萬物皆由幾種元素相互混合所創造，在古埃及與印度是四種元素，而在中國是五種，即五行。五行后來不僅僅是五種元素，而是將自然萬物的屬性歸納為五種，并以五種物質比類。《尚書·洪范》曰：“水曰潤下，火曰炎上，木曰曲直，金曰從革，土爰稼穡。”[3]萬物有五行，人自然有五行，《黃帝內經》中已將陰陽五行學說引入醫學，并將人的生理功能與五行對應，并與解剖觀察到的臟器組織對應，從而發展出藏象學說。

但五行能很好解釋人體之生成，卻不能很好類比人之生命活動現象，于是就有了六經學說。陽化氣，陰成形，天生人以六氣，地生人以五行。人稟天氣之氣而生，天有六氣，人亦有六氣，而六氣在人體的循行道路稱為六經。《素問·六微旨大論》曰：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風氣治之，中見少陽；少陰之上，熱氣治之，中見太陽；太陰之上，濕氣治之，中見陽明。”[2]治者主也，每經皆有主氣，外連皮肉經脈，內通臟腑，皆循六氣標本從化，即為《傷寒論》及醫家所完善之六經學說。

六經學說與五行學說從一開始便相互滲透，緣其初衷即是互補。自《傷寒論》六經學說便將臟腑功能納入，如《傷寒論》曰：“陽明居中屬土，萬物所歸無所復傳，始雖惡寒，二日自止。”[2]藏象學說亦一開始便有將六氣納入之趨勢，如《素問·五運行大論》曰：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，其在天為濕，在地為土，在體為用，在氣為充，在藏為脾，其性靜兼，其德為儒，其用為化，其色為黃，其化為盈……其志為思，思傷脾，怒勝思；濕傷肉，風勝濕，甘傷脾，酸勝甘”[2]，不僅將六氣，亦將皮肉筋骨、情志顏色以及古人所言五德等與五行五臟一一對應。

2.1 內濕概念的產生

由于這一理論體系的出現，內濕的概念慢慢延申出來。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿皆屬于脾。”[2]既然脾主濕，主運化水谷，那反過來濕病皆歸于脾。其實在邏輯上兩者并不對等，且腫滿更偏向于水飲的典型特征，不過脾病生濕的觀點在這里被提了出來。脾病如何生濕？《素問·奇病論》曰：“有病口甘者……，此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令口甘者……肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”[2]，這里提出了飲食肥甘生濕的觀點，為后世醫家普遍接受認可。內濕為飲食不當所致，現代一般認為飲食生冷瓜果生寒濕，飲食酒肉肥甘生濕熱，皆是過度飲食或脾弱強食所致。

然而飲食不當可生病理產物甚多，而何者當被界定為濕？根據二分法，飲食自入脾胃開始，可分為消化與未消化，亦可分為自消化道排出與未排出。飲食的生理產物可分為3種：水(津液)、水谷精微、糟粕。生理對立便是病理，有已消化而未及時排出，未消化而太早排出或產出過剩皆可形成病理產物。如飲食過多，糟粕未能及時排出則為食積；貪食寒涼瓜果，水停不運則為水飲等，生理產物失常即為病理產物，病理產物亦可以是幾種生理產物的混合。而從特點言，痰飲有質有形，濕偏無形彌漫，水與糟粕皆是有形，唯水谷精微無形，故而內濕只可能是水谷精微一種生理產物的病理狀態。

內濕之實質為有余之水谷精微，水谷精微賴脾氣所輸布，濡養全身組織，故而濕可彌漫全身。水谷精微為無形有質，皆因其在氣的運動中，若脫離氣的運動則聚為有形，不在稱為水谷精微，如空氣中水稱為濕氣，若落為雨不在空氣中，則小如露水亦稱為水。所以看濕邪當在氣的運動中看待，水谷精微過多而未脫離氣者，使氣機運動緩滯，此為內濕之涵義。

2.2 內外濕的定義

內外濕的物質基礎至此已經詳明，然而疾病是致病因素與機體相互作用的結果。例如有人游泳涉水，雖為濕邪之物質基礎，然陽虛不耐水寒，竟成寒邪閉表。所以邪的定義里除了要有感受此邪的物質基礎，還要有該起的反應，才稱為完整的致病因素的邪的概念。故而內外濕涵義當如此界定：外濕，水或外部潮濕環境超過人體適應范圍，使人體氣機運動阻滯(主要為體表)而非閉遏(寒邪)，則這些水或潮濕環境作為致病因素被稱為外濕(邪)；內濕，隨脾胃運化的水谷精微過多而使氣機運動遲緩，則仍在這一氣機運動中的過多的水谷精微被稱為內濕(邪)。

2.3 濕邪的病機特點

無論內濕還是外濕，其實質不離乎水。濕邪概念發展到此，濕的物質基礎仍然是水，濕邪仍然是水液代謝異常所產生的病理產物之一。只不過水液代謝異常的繼發性致病因素包括了痰、飲、水、濕，但其他三者都具有成形不移、不隨氣機運動的特點。痰、飲、水雖常常能阻礙氣機升降出入，但只有濕邪能隨氣機運動而在局部或全身彌漫。《姚國美醫學講義合編·六淫》曰：“濕水同類，在天為雨露，在江河為水，在土中為濕，體本一源，易于相合”[4]，區別是內濕合有谷氣，而外濕為單純的水。現代科學言地球生物為碳基生物，而水為能量載體，水是生命之源不是一句空話。自然萬物所生，沙漠與森林之不同不在河流而在空氣濕度所化降水，然濕取于水，臨床利濕常用淡滲之品，多用利尿劑使舌面光滑無苔皆是兩者同源可旁治之佐證。但濕證之治法有其特殊性，如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》曰：“風濕相搏……醫云此可發汗。汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”[2]；《溫病條辨·上焦篇》曰：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫熱之一涼即退，故難速已。”[2]無論內外濕邪，在治法上都從緩治，因其病機為使氣緩也，使氣機運行遲緩是其病機特點。

3 血分濕熱概念的產生與定義

血分濕熱的概念是由濕邪的病機特點延伸而來，而其物質基礎已不是水液代謝的產物，故而血分濕熱為一單獨之概念，且濕邪的涵義邊界也隨之擴寬。血分濕熱概念由溫病學家提出，雖臨床各家描述不盡相同，而其癥狀特點可概括為以下幾點：①有出血的癥狀;②有瘀血的癥狀體征;③舌色深。其癥狀表現亦為瘀與熱，而與溫熱不同在于溫熱入于血分煎津耗血，可快速生痰致瘀，而血分濕熱病瘀熱起病緩慢，治療亦需時間，說明其熱勢不甚。衛氣營血，營血在里，且在脈中，不與外界直接接觸。現代醫學研究水之滲入有脈壓差，總是保持一定量，且從其代表方劑三甲散、薛氏增損三甲散用藥亦可看出，基本上都是化瘀透熱咸寒化痰養陰之品，并無傳統意義上的除濕藥物，所以中醫的血分病對應西醫當是血細胞及在里營養細胞一層，而未包括血漿，所以血分為最里。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，奉赤化血”[2]，宗氣與谷氣相合，復由相火所溫煦，血方出。血為精微物質，養神藏魂，其質與水相差已遠。現代醫學中血液的功能是營養全身組織器官，除血漿外含有豐富的糖類脂類和氧氣。從中醫角度而言這些形質非水而類似于生理之痰。痰為水火相合，氣聚而成，其在生理范圍之內則為脂肪，于必要時供給能量；其超出則為病理之痰，阻滯三焦甚至阻于經脈肌肉腠理。血在最里，陽氣充足，故而可將這些類痰之物質以推動并加以利用，可使原來不活潑之物質活性更大，從而使其分解而為精微充養臟腑、神魂五志。如地球之深處，鐵鎳亦可化為液體流動，是一理也。而攝入營養物質過多或血液動力不足使血中這些物質增多，則流動變緩，沉痰沉瘀，變為病理產物。尤其是現代人營養條件好，常吸收小分子低密度脂類物質，其混于血中易入難出，為現代人血分濕熱病增加一因。血分濕熱病乃是痰類物質增多導致血分氣機緩滯而出現以慢性瘀血痰阻郁熱的癥狀體征為主的一類疾病，血分濕邪為此“類痰”之精微物質，故血分濕熱概念為濕的病機特點所延申出來的概念。至于寒濕，由于血分在里若寒已及血分則血凝陽氣結，不存在一個慢性化過程，所以并無此證的現實存在基礎。

血分濕熱的界定：隨血液運行的類痰高熱脂類物質過多而使血液運行遲緩，則仍在隨運行中的過多的類痰物稱為血分濕熱之邪。

4 濕邪的定義

由于血分濕熱拓寬了濕邪的內涵邊界，對濕邪的定義必須包括三者而不能包含中醫所說的其它概念，則必須找到三者所為其它概念未有的共性，而三者的共同點在氣機的運行中。中醫的根本理論在陰陽，陰陽并不是獨立的，氣機的運行也不是獨立的，而是有目的、推動性的、夾雜各種生命維持其功能所需生理物質的。濕邪的物質基礎就在于氣運之形，濕邪的定義可以提煉為：人體隨氣機運動而運行的生理物質，已超出人正常生理功能、適應范圍而仍在氣機運行中，則多出的生理物質變為病理產物，這類病理產物稱為濕邪。

概念是為明晰事物邊界，恩格斯曾言分工促進人類進步。以此定義濕邪可概括三者而區別其他，以后也許也可以再概括其他有別于三者的概念，或者又延伸出不同于此概念而與三者有共性的濕的概念。中醫理論涵義的界定研究任重道遠，需要我們不斷探索才能使之不斷進步，從而臻于完善，使中醫為抵抗病邪、保衛人類健康作出更多貢獻。