三焦辨證理論研究及應用現狀

孫素靈，王 鳴

(上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海 200082)

三焦辨證由清代醫家吳鞠通所創立，其理論的形成和完善經歷了漫長的發展史。吳鞠通博采眾家之長并結合自身的經驗，將三焦辨證系統化，并形成了三焦辨證綱領，近現代醫家對三焦辨證也有諸多發揮應用。不過，關于三焦辨證的起源發展仍存在不少爭議，本研究以三焦辨證作為研究對象，對三焦辨證的起源發展、三焦辨證與其他辨證之間的關系、三焦辨證的應用研究進展綜述如下。

1 三焦辨證的形成

1.1 三焦辨證的起源

朱云[1]、常鑫[2]、楊曉鳳等[3]均認為三焦辨證理論起源于《內經》《難經》，這些醫書中有三焦辨證理論的蹤跡，提及了三焦的生理功能和三焦病的名稱，雖無辨證用藥的總結，但卻是三焦辨證的根基所在。徐連春[4]認為溫病的三焦辨證，源于《金匱要略》及《傷寒論·辨脈法》，為孫思邈、劉河間、喻嘉言等名醫所提倡。

1.2 三焦辨證體系的發展與完善

李昆[5]認為孫思邈和王燾對于三焦寒熱辨證有系統的理論論述；葉天士運用三焦來揭示溫熱病的一般傳變規律及臟腑定位；張仲景在臨證中應用三焦辨證并有方藥方面的記載。巢元方則在《諸病源候論》中論及三焦寒熱及虛實之病理。吳鞠通在運用三焦辨治溫病的基礎上，創立了三焦辨證理論，論述了溫病發生和發展的動態規律，并提出三焦分證的治則、治法和方藥。劉寨華等[6]通過文獻研究發現，漢代張仲景是最早將三焦理論靈活運用于外感熱病辨證論治的醫家，而清代吳鞠通則將三焦辨證系統化為一種辨證綱領。

1.3 三焦辨證的主要貢獻

宋詠梅等[7]認為三焦辨證的主要貢獻包括兩點：①辨病程與傳變。上焦溫病為溫病初期，病勢輕淺，不治可傳中焦，逆傳可入心包；中焦溫病為溫病中期，是邪正相爭的極期，不治可傳下焦；下焦溫病為溫病后期，正虛邪留，多系誤治、變證；②治療原則。清代吳鞠通提出“治上焦如羽(非經不舉)，治中焦如衡(非平不安)，治下焦如權(非重不沉)”，具體來說，肺屬上焦，非輕清不能達上；脾胃屬中焦，非辛涼甘寒，苦辛通降，不能治中；肝腎屬下焦，非咸寒甘潤，重鎮填陰，不能治下。

2 三焦辨證與其他辨證的關系

2.1 三焦辨證與衛氣營血的關系

杜桂琴[8]依據衛氣營血辨證，將溫病證候歸納為衛分證、氣分證、營分證、血分證四類，此分類有提綱挈領的作用，從橫向主要反映了邪氣侵入人體的深淺及其實質損害；三焦辨證闡明溫病初、中、末三期的病機變化，以及自上焦至中焦、下焦的傳變規律，重點揭示了三焦所屬臟腑的功能失常及其實質損害。孫世輝等[9]通過對《溫病條辨》的研究，發現衛氣營血辨證能夠合理指導祛邪原則，三焦辨證指導祛邪時的用藥力度和扶正方法，二者縱橫交織、邪正兼顧、層次分明，共同形成了溫病學嚴密的辨證論治思維。

2.2 三焦辨證與臟腑辨證的關系

易峰[10]認為三焦辨證是以臟腑為綱，概括了溫病的病機和傳變規律，以臟腑辨證為理論基礎來確定病變的臟腑部位，但是三焦辨證不僅僅局限于從臟腑論治，而是同時結合了衛氣血；其次，三焦辨證和臟腑辨證都是以“臟腑”為核心的辨證體系，都要在辨明臟腑病位的基礎上來分辨病證，這是二者所共同的理論依據，在明確了臟腑病機的基礎上才能夠制定相應的有效治法。

2.3 三焦辨證與六經辨證的關系

楊奕望[11]認為六經由表入里，由淺及深，須橫看；三焦由上及下，亦由淺入深，須豎看，六經辨證與三焦辨證之間體現了一種互相依存的關系。段潤章[12]則認為三焦辨證與六經辨證二者之區別在于六經辨證能夠更為深入地體現“人”之變化，三焦辨證則更傾向于展現“邪”之變化。

3 三焦辨證的臨床應用

3.1 三焦辨證治則治法的應用

《溫病條辨》指出，治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”。在臨床上，三焦辨證的治則被后代醫家靈活應用于各種內外科疾病的治療。

3.1.1 治上焦如羽，非輕不舉 冉大偉[13]總結了史鎖芳教授應用三焦辨證診治肺系疾病的相關經驗，如治療肺病邪在上焦之輕證多用清宣上焦的治法，常用連翹、桔梗、銀花、竹葉等芳香清香之品，多應用花、葉、梗等部位，以其氣薄、味辛而入上焦。

3.1.2 治中焦如衡，非平不安 王成川等[14]總結了賀平教授基于三焦辨證運用三仁湯治療濕熱壅滯型便秘的經驗，賀平教授在三仁湯原方基礎上加強恢復脾胃運化之功效，方用白蔻仁行氣寬中，暢中焦之脾氣；薏苡仁利濕清熱而健脾；白術去中焦濕阻，除胃熱，強運化，從源頭加以論治。通過在三仁湯原方基礎上加強恢復脾胃運化之功效，達到邪去而無以復生之效。

3.1.3 治下焦如權，非重不沉 劉玉寧等[15]應用三焦辨證，在臨床中采用鎮肝氣風湯治療慢性腎臟病中晚期下焦虛風內動證，方中以龍骨、牡蠣、赭石等重鎮藥物來潛陽育陰填精，用沉降以直達下焦。病位深入下焦已達肝腎，故方用重鎮降逆之品。

3.2 三焦辨證傳變規律的應用

《溫病條辨》提出“凡病溫者，始于上焦，在手太陰；上焦病不治，則傳中焦脾與胃；中焦病不治，即傳下焦肝與腎”的傳變規律。此規律在臨床中已得到了很好的應用。

李永宸等[16]總結了嶺南醫家羅芝園治療鼠疫的經驗，將三焦傳變規律應用在鼠疫治療中，認為鼠疫起病二三日內為上焦證，六日以前為中焦證，至七日則入下焦；鼠疫上焦證最為復雜，上焦證亦有重癥、危癥和至危癥。

黃玉燕等[17]通過對古籍進行研究，發現多數醫家在認識疫病的三焦傳變時，認同“直行中道，流布三焦”之說，有時也結合溫病的辨證思路，以溫病“始上焦，終下焦”的傳變規律、衛氣營血傳變作為補充。

白穎舜等[18]在治療慢性心衰時結合三焦辨證，心衰早期可行上焦之氣機，有效防止疾病下傳；疾病中期涉及中焦，治療使中焦臟腑功能達到相對平衡狀態，更好地通條上下二焦，常用陳皮、白術等；疾病晚期多在下焦，治療以滲下為主，可用豬苓、茯苓使濕從下而治之。

3.3 三焦辨證和其他辨證方法的聯合應用

近現代醫家將三焦辨證與一些病種的臨床治療經驗相結合，形成了治療疑難病雜病的三焦辨證體系，并取得良好的療效。

3.3.1 三焦辨證與衛氣營血辨證 李征[19]通過文獻研究發現在干燥癥的治療中，可將三焦辨證結合衛氣營血辨證，運用五行生克交叉的思維，取得了較好的治療效果。王秀菊[20]在對銀屑病進行辨證論治時，通常采用溫病衛氣營血辨證的方法。衛氣營血辨證與三焦辨證關系密切，因此在辨別銀屑病的病機部位時可運用溫病辨證的三焦理論。

3.3.2 三焦辨證與臟腑辨證 王進等[21]認為五臟功能失常是高血壓病發生發展的中心環節，通過流行病學、病因學、病理學和病癥學等多方位比較研究高血壓病病理特征與中醫學三焦辨證論治體系的高度相關性，將三焦辨證與臟腑辨證相結合初步建立了高血壓病三焦辨證論治體系并取得較好的臨床療效。劉玉寧等[22]根據三焦及其所屬臟腑的水火失調，氣化失常，氣機郁滯的基本病理，對上、中、下焦的主要臨床證候合或并證及兼證進行辨治，從而成為腎臟病的中醫辨證論治的重要方法之一，并總結出上焦證宜宣調、中焦證宜疏調、下焦證宜通調的治療方法。

3.3.3 三焦辨證與六經辨證 陳柏翰[23]認為代謝失常及內分泌失調病證，往往病變范圍涉及上、中、下三焦和氣血津液的不利。手少陽之脈，通過橫膈，從胸至腹，屬于上、中、下三焦。三焦通行元氣，運行水液。因此臨床上亦有用大柴胡湯兩解少陽陽明，治此類病證。在治療此類疾病時用三焦辨證明確病位，結合六經辨證，往往取得顯著療效。

4 結語

本研究通過回顧性分析30余年的文獻，論述了三焦辨證的起源、體系形成、發展和臨床應用。關于三焦辨證的起源大多數醫家認為可追溯至《內經》《難經》，歷經各時期的發展，最終由吳鞠通創立，并流傳至今。在三焦辨證的現代應用研究中，主要集中在三焦傳變規律、治療原則以及與其他辨證方法聯合使用等幾方面。三焦辨證與其他辨證方法之間應該是互為補充，多種辨證方法同用有助于更加全面地認識疾病。注重從整體出發結合其他辨證方法，對于難以確定病變臟腑的疾病，三焦辨證有一定的優勢。根據三焦辨證明確病變臟腑，應用三焦辨證的傳變規律將疾病分為早中晚期，進而根據三焦辨證思想指導治療。研究表明近年來，三焦辨證在各種內外科雜病疫病的治療上，其療效已得到越來越多的肯定。