遠方教授運用茯苓導水湯加減治療腎性水腫臨證心得

馬晶晶，遠 方

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

腎性水腫是由于多種原發性或繼發性腎臟疾病，導致體內水鈉潴留，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫的病證[1]。根據其發病原理的不同，臨床上常見腎病性水腫和腎炎性水腫兩類。在中醫看來，腎性水腫主要是肺、脾、腎臟腑功能失調，三焦氣機不暢，水液的運行、輸布、排泄出現障礙，停留在體內，泛溢肌膚導致水腫，感受外邪常常可以誘發或加重本病。西醫常予以口服或靜脈注射利尿劑、輸注白蛋白，嚴重者予以單純超濾脫水等方法治療，還可采用針對腎臟疾病的發病原因應用激素或配合免疫抑制劑抑制免疫、控制炎癥等措施，但是臨床上有些患者產生激素抵抗，或者服用激素后副作用較大，此時，中醫辨證論治常可凸顯優勢。遠方教授是遼寧中醫藥大學附屬醫院腎內科主任，主任醫師，碩士生導師，沈陽市名中醫，全國第四批名老中醫郭恩綿教授學術傳承人，遼寧省中西醫結合學會腎臟病專業委員會主任委員。遠方教授治療腎性水腫積累了豐富的經驗，在臨床上常用“茯苓導水湯”加減治療腎性水腫，效果明顯，現將其臨證經驗介紹如下。

1 腎性水腫的病因病機

1.1 臟腑功能失調為致病之本

《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”《素問·水熱穴論》云：“腎者，胃之關也。關門不利，故聚水而從其類也。”指出水液代謝的全過程。肺為華蓋，水之上源，主宣發肅降；脾為中土，制水之臟，主運化水濕；腎為寒水，主水之臟，主蒸化水濕。所以無論何種原因導致肺脾腎功能失常，都會出現水液運行、輸布、排泄障礙，停留在體內，泛溢肌膚而為水腫。

1.2 以風邪為先導，夾雜寒、熱、濕邪為致病之標

張景岳所著《景岳全書》有言：“凡外感毒風，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫。”提出外感風邪可以導致浮腫，又外感六淫以風為先導，常常相兼致病，所以風邪常兼夾寒、熱、濕邪從皮毛或口鼻侵襲人體，導致肺失宣降，水液運行不利，停留體內，泛溢肌膚，出現水腫。

1.3 血病亦可致水病

1.3.1 津液和營氣相互根生 津液、血液都是由飲食化生的水谷精微生成。《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”說明血液由津液和營氣相合而成。血液運行在脈內，津液運行在脈外。

1.3.2 血病和水病相互影響 仲景在《金匱要略》中曾言：“血不利則為水。”一方面即血瘀導致的水腫，血液運行不利形成瘀血，瘀血阻滯氣機，氣機不暢，導致水液運行不利出現水腫。《素問·調經論》指出“瘀血不去，其水乃成”，即瘀血作為病理產物，是腎性水腫進展過程中持續加重的重要影響因素，此與仲景之意不謀而合；另一方面也包括血虛導致的水腫。20世紀60年代初，由于食品缺乏而出現饑饉，人體氣血化生無源，許多人都患了水腫病；現代醫學認為多種原因所致的低蛋白水腫，都是由于血液稀薄即血虛引起的水腫[2]。臨床上血病和水病常常相互影響。

1.4 氣病亦可致水病

1.4.1 氣和津液相互根生 氣和津液都是由飲食所化生的水谷精微生成，而氣可以推動津液的運行，津液亦為氣的載體，所以有氣行則水行，吐下之余定無完氣之說。

1.4.2 水與氣相互影響 氣虛水液運行無力或者氣滯水液運行阻滯，都可以導致水腫；然而水液運行不暢又會阻滯氣機，從而導致氣滯。所以有氣滯則水停、水停氣亦滯之說。關于水與氣的關系，《金匱要略》認為：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散，名曰氣分。”在這里說到氣分的治法，即調理營衛，使陰陽和諧，氣機通暢。大氣一轉，調動了人體的氣化功能，水液才得以正常運行、輸布、排泄。所以推斷出氣分的病機為氣滯，水液的正常運行依賴氣的運行正常，所以在水腫的形成原因中氣成為了決定性的因素。

2 遠方教授辨治腎性水腫

2.1 治則

關于水腫的治療，早在《黃帝內經》中就提及“開鬼門”“潔凈府”“去宛陳莝”，而東漢時期張仲景在《金匱要略》中亦言：“腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。”都提到發汗利小便、給水液出路的消散水腫的常用治法。然而針對血水同病、氣水同病的病機，合理應用活血化瘀藥、行氣藥、補血藥、補氣藥能夠起到如虎添翼的作用。遠方教授臨床上運用茯苓導水湯加減治療腎性水腫，以行氣化濕、利水消腫為主，隨證加減，療效顯著。

2.2 茯苓導水湯方義

茯苓導水湯出自《醫宗金鑒》，言其治子腫及產后浮腫，喘而難臥，小便不利者，由茯苓、豬苓、澤瀉、白術、紫蘇、木瓜、檳榔、陳皮、砂仁、木香、桑白皮、大腹皮組成。茯苓、豬苓、澤瀉利水消腫；《神農本草經》曾謂豬苓“利水道”，即功專滲瀉，為利水消腫要藥；澤瀉，《主治秘訣》曾謂其“利小便，消水腫”，即功專利水消腫，也為利水消腫要藥；茯苓作為利水滲濕藥里面的第一味藥，更是利水消腫的第一要藥，《神農本草經》曾謂其“利小便”，無論寒熱虛實的水腫均可配伍應用，此三藥合用協同增效；白術，益氣健脾，燥濕利水，祛邪的同時扶正，一身兼二職，從根本上治療水腫；以上四味藥為五苓散去桂枝的組合，五苓散出自《傷寒論》，仲景用其治療邪犯太陽經不解，循經入腑，膀胱氣化不利的小便不利，這里的小便不利可以看成水腫的互詞，都是水液代謝障礙，運行、輸布、排泄不利，停留在體內形成的，由此可見，茯苓導水湯著實是在五苓散基礎上發展而來。紫蘇、木瓜、檳榔、陳皮、砂仁、木香等藥行氣化濕，濕為水之漸，水為濕之積，所以化濕有利于水液的消散，而且氣行則水行，行氣有利于行水，輔助上面四味藥利水消腫。桑白皮、大腹皮均為皮類藥，質輕，能直接利水消腫；桑白皮，《藥性論》曾謂其“治肺氣喘滿，水氣浮腫”，指出其還能夠瀉肺，肺為水之上源，肺氣通利則宣發肅降有權，水液得以輸布運行，即提壺揭蓋之意。大腹皮，《本經逢原》曾謂其“痞滿膨脹，水氣浮腫……宣之”，即行氣利水之意。綜上所述，茯苓導水湯具有行氣化濕、利水消腫之功，而且外疏內利相結合，可有效促進水腫的消散。遠方教授在臨床上擅于用此方治療腎性水腫，根據其形成的原因和預后轉歸加減，療效頗好。

2.3 臨床應用加減化裁

2.3.1 治療水腫兼有表證者 對于以外感風寒為主，臨床上出現明顯的惡寒發熱，以惡寒為重，伴有周身疼痛，無汗，鼻塞，流涕，舌質淡，苔白滑，脈浮緊者，加麻黃、桂枝、荊芥、防風等藥解表散寒；對于外感風熱為主，臨床上出現惡風發熱，咽喉腫痛，汗出不暢，頭脹痛，口渴，咳嗽，舌尖紅，舌苔薄黃，脈浮數者，加金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、蒲公英、蟬蛻、僵蠶、蘆根等藥疏風清熱、消腫利咽。肺與皮毛相表里，解表藥通過疏風散邪，解除衛氣郁遏從而恢復肺氣的宣發肅降，促使水液經由汗液、尿液排出體外，恢復人體正常的氣化功能。急性腎小球腎炎的發病多與急性咽喉炎、急性扁桃體炎等上呼吸道感染有關，常會引起人體的免疫炎癥反應，出現水腫和上呼吸道感染等癥狀，而病毒、細菌等感染因素就是中醫的邪氣，所以患者處于急性腎炎初期、慢性腎炎急性發作期，常表現為水腫兼有外感癥狀和肺系癥狀。

2.3.2 治療水腫兼有血瘀者 對于臨床上出現面色黧黑或青紫，肌膚甲錯，腰痛，以刺痛為主，夜間加重，皮膚或舌頭出現瘀斑瘀點，或伴血尿，舌質紫暗，苔白，脈細澀者，根據其瘀血的輕重程度給予適當的活血化瘀藥；對于瘀血癥狀較輕者，予丹參、紅花、桃仁、益母草、澤蘭、王不留行等活血調經藥，益母草、澤蘭還可利水，一舉兩得；瘀血癥狀較重者，予莪術、穿山甲、水蛭、地龍等活血通絡、破積消癥藥，促進瘀血的消散，治療頑固性水腫。現代醫學認為，導致腎病的原因雖多，但增生性變化、免疫復合物沉積、腎小球毛細血管內凝血、腎小管狹窄及微血栓形成為重要病因，改變這些病理環節是現代醫學研究的重要課題，而這些病理變化和瘀血十分相似[3]。

2.3.3 治療水腫兼有血虛者 對于臨床上出現面色淡白少華，口唇、爪甲、眼瞼色淡，乏力肢倦，失眠多夢，時有頭暈，心悸氣短，舌質淡，苔薄白，脈沉細者，常常加入芍藥、川芎、當歸等藥養血利水，即合用當歸芍藥散之意。

2.3.4 治療水腫兼有氣虛者 對于臨床上出現聲低氣怯，氣短懶言，食少納呆，肢倦乏力，惡心，嘔吐，腸鳴，便溏，脘腹脹滿，腰膝酸軟，舌質淡，苔白，脈沉弱者，常常加入黃芪、黨參、山藥、薏苡仁、杜仲、桑寄生、續斷、山茱萸等藥補肺益腎，健脾化濕，促進水腫的消退。遠方教授十分推崇黃芪這味藥，黃芪可補益肺脾之氣，肺氣充足則宣發肅降有權，脾氣充足則脾主運化功能正常。肺為水之上源，脾為制水之臟，所以肺脾兩氣充足，則水液得以正常輸布運行。日本漢方大家吉益東洞在《藥征》里謂黃芪“主治肌表之水也”，張錫純在《醫學衷中參西錄》言其“善利小便”，說明黃芪本身也能起到利水消腫的作用。

2.3.6 治療水腫兼有陰虛者 對于臨床上出現潮熱盜汗、五心煩熱、口干咽燥、心煩、失眠、舌質紅，苔少，脈細數者，常常加入知母、黃柏、女貞子、墨旱蓮、熟地、山萸肉、枸杞子、山藥、麥冬等藥滋補肝腎，養陰清熱。臨床上使用糖皮質激素的患者早期多伴有陰虛癥狀，根據中醫 “治未病”理論，應在服用大劑量激素的早期就開始預防性用藥，以滋補腎陰、清熱抑陽，防止陰液耗傷，此舉可以減少激素副作用的發生[4]。

2.4 病案舉隅

何某，女，52歲，2018年6月25日初診。自述雙下肢浮腫反復發作4年，加重10天。刻下：雙下肢浮腫，按之凹陷不起，畏寒肢冷，腹脹，納差，大便稀溏，日3次，舌質淡，苔薄白，脈沉弦，既往有高血壓病史2年。查尿蛋白定量：4.14 g/24 h；生化示：白蛋白27.6 g/L，甘油三酯2.06 mmol/L總膽固醇7.38 mmol/L。西醫診斷為腎病綜合征，中醫診斷為水腫，辨證為氣滯濕阻兼陽虛證。治以理氣化濕、溫陽利水，予茯苓導水湯加減，組方：茯苓20 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，白術15 g，紫蘇10 g，陳皮10 g，砂仁6 g，木香10 g，桑白皮15 g，大腹皮15 g，桂枝10 g，仙靈脾10 g。1劑/d，水煎服，早晚溫服。7月2日復診，自述雙下肢浮腫緩解，大便調，腹脹納差減輕，畏寒肢冷減輕，查其舌質淡，苔薄白，脈弦，復查尿蛋白定量：2.66 g/24 h，上方去仙靈脾，改茯苓15 g、桑白皮10 g、大腹皮10 g，繼服半月，后門診隨診，多次復查尿蛋白定量正常。

按：此病屬于中醫水腫病范疇，患者雙下肢浮腫病史4年，按之凹陷不起，故屬于中醫陰水。病機為氣滯濕阻，且陽虛水濕蒸騰氣化失司，水液停留在體內泛溢肌膚發為水腫。氣滯故而腹脹納差，陽虛故而畏寒肢冷，水濕下流大腸，故而便溏，舌脈均為氣滯濕阻，兼有陽虛之明征。方選茯苓導水湯加減，理氣化濕，加桂枝、仙靈脾溫陽化氣。復診患者雙下肢水腫明顯消退，且其他諸證均較前減輕，故效不更方，稍加調整，半個月后患者諸證緩解，未再復發。

3 結語

腎性水腫的致病機制復雜，臨床上西醫診治尚有缺陷，祖國傳統醫學辨證論治效果可觀。此病急性期多有外邪侵襲，應注意風藥的應用，但是《黃帝內經》有言“邪之所湊，其氣必虛”，所以也要兼補肺脾腎，正氣充足方可抵御外邪。平緩期調理肺脾腎，根據氣分、血分、水分的關系，要重視瘀血和氣滯貫穿疾病的始終，注意活血化瘀藥和理氣藥的應用，使得上焦得通，津液得下，促進水腫的消退，恢復人體正常的氣化功能。發汗、利小便的同時要顧護人體的陰液，以利水而不傷陰為目的。平時多注意飲食，唐代孫思邈首次提出了水腫必須忌鹽的主張，為后世臨床醫家所認可。患者還應保持心情舒暢，使肝氣得舒，三焦得利，三焦作為決瀆之官，是水液和元氣運行的通道，所以水液的正常運行也要依賴三焦通暢。臨床上腎性水腫常常虛實夾雜，寒熱夾雜，所以作為臨床醫師，我們要銘記仲景的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則，從根本上解決問題。