靳鋒主任醫(yī)師治療IgA腎病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

金彩元，靳 鋒，王珺琰，谷慧萱 ，郭亞楠，黃小娜

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院 腎病科，甘肅 蘭州 730050)

IgA腎病，多發(fā)于青少年及兒童，是目前最為常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎，也是引起終末期腎病的主要原因之一[1]。研究表明，IgA腎病經(jīng)過(guò)20～30年，可進(jìn)展為腎功能衰竭，其發(fā)生率為30%～40%[2]，且發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)，但其發(fā)生的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為是IgA沉積于腎小球系膜區(qū)引起腎小球?yàn)V過(guò)異常。西醫(yī)治療此病多用ACEI/ARB類藥物、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等，這些藥物對(duì)人體的消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等都有一定影響，而中醫(yī)藥作為祖國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，可調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，對(duì)疾病的防護(hù)及預(yù)后有明顯作用。

靳鋒是甘肅省名中醫(yī)，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授，甘肅省中醫(yī)院腎病科主任，從醫(yī)30多載，熟讀中醫(yī)經(jīng)典，臨床善于辨證，靈活運(yùn)用方藥，對(duì)治療腎病有獨(dú)特的見(jiàn)解。

1 察病因，辨病機(jī)

歷代醫(yī)家認(rèn)為IgA腎病應(yīng)歸屬于中醫(yī)的“溺血”“溲血”“腰痛”“尿濁”等范疇。靳鋒主任醫(yī)師汲取各醫(yī)家所長(zhǎng)，依據(jù)臨床實(shí)踐認(rèn)為IgA腎病是內(nèi)外因相互作用的結(jié)果，疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)因是先天稟賦不足，六淫之邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等是外因，其病機(jī)不外乎本虛標(biāo)實(shí)，先天不足為本，內(nèi)外邪氣及其產(chǎn)生的病理產(chǎn)物為標(biāo)。

1.1 血尿病因分析

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》有云：“邪之所湊，其氣必虛。”《雜病源流犀燭·五淋二濁源流》指出：“尿血，溺竅病也，其原由于腎虛。”就是說(shuō)疾病發(fā)病的內(nèi)因是先天稟賦薄弱導(dǎo)致人體正氣不足，邪氣易于侵襲，且難以抗邪于外。六淫之邪侵襲人體，正不勝邪，致邪循膀胱經(jīng)從表入里，灼傷腎之血絡(luò)，血溢脈外，下迫膀胱；脾胃為水谷之海，主運(yùn)化水谷精微，化生氣血，飲食不調(diào)及情志失調(diào)傷及脾胃，寒濕內(nèi)生，陰盛則陽(yáng)病，脾陽(yáng)運(yùn)化功能失常，氣血生化無(wú)源，致氣血虧虛，氣為血之帥，邪氣侵襲人體，傷及正氣，致氣虛失固，血溢脈外。《血證論》有云：“守氣者即是血。”血為氣之母，血載氣而運(yùn)行，失血過(guò)多，會(huì)出現(xiàn)氣血兩虛；久病體倦者，正氣虧虛，難以促血運(yùn)行，營(yíng)血瘀滯，脈絡(luò)不通，故發(fā)為出血。因此靳鋒教授認(rèn)為IgA腎病出現(xiàn)血尿的根本原因是先天稟賦不足，后天又受到病邪的侵襲，致腎絡(luò)損傷，血流膀胱，故尿中帶血。

1.2 蛋白尿病因分析

IgA腎病患者行尿常規(guī)檢查常見(jiàn)蛋白尿陽(yáng)性，靳鋒教授認(rèn)為腎主藏精，寓元陰元陽(yáng)，先天不足，腎氣封藏失職，致精氣溢瀉，正如《經(jīng)脈別論》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”長(zhǎng)期食用辛辣及甘膩之品，濕濁易生，困遏脾胃，脾胃升降失職，致水谷精微輸布失常，精微物質(zhì)下溢膀胱，隨尿而出；肺主宣降，轉(zhuǎn)輸脾胃之精微，內(nèi)外邪氣，侵襲肺臟，肺氣宣肅失常，精微布散失常，下出水道，尿而為濁。因此靳鋒教授認(rèn)為蛋白尿的產(chǎn)生與肺脾腎三臟密切相關(guān)，內(nèi)外邪氣侵襲人體，致使肺脾腎三臟功能失調(diào)，精微物質(zhì)輸布異常，從下焦而出。

1.3 水腫病因分析

IgA腎病患者容易出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，《素問(wèn)·水熱學(xué)論》篇指出：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也。上溢于皮膚，故為浮腫。浮腫者，聚水而生病也。”就是說(shuō)腎氣充足，氣化有權(quán)，則蒸化津液，清者布行全身，濁者注入膀胱[3]；若先天腎陽(yáng)不足，氣化失司，清氣難以布散，出現(xiàn)疲乏無(wú)力、嗜睡困倦；水濁難以下輸，壅集于體內(nèi)，泛溢皮膚，可見(jiàn)尿少、水腫。腎為先天之本，脾為后天之本，先天與后天相互資生，相互促進(jìn)，先天溫煦后天，先天腎陽(yáng)不足，后天脾陽(yáng)失去溫養(yǎng)，難以運(yùn)化水飲，水濕內(nèi)蓄，導(dǎo)致頭身困重，腹脹便溏；肺主行水，通調(diào)水道，六淫邪氣侵襲人體，肺氣失宣，水失通調(diào)，津液代謝失常，蘊(yùn)聚人體，發(fā)為水腫。腎為水火之臟，內(nèi)寄命門(mén)之火，靳鋒教授認(rèn)為水腫的關(guān)鍵在于腎火不足，津液難以蒸化，溢于皮膚發(fā)為水腫。

2 辨病機(jī)，施方藥

靳鋒教授通過(guò)望、聞、問(wèn)、切，收集大量臨床資料，通過(guò)明辨證候，發(fā)現(xiàn)IgA腎病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)溫補(bǔ)脾腎，兼以化瘀止血、利水消腫，同時(shí)應(yīng)重視生活及飲食規(guī)律，避外邪，忌生冷。故自擬“腎炎方”：黃芪30 g，鎖陽(yáng)10 g，芡實(shí)20 g，益智仁10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子30 g，香附30 g，烏藥10 g，小茴香10 g，紫草10 g，炮姜30 g，仙鶴草30 g，車前草30 g，大腹皮30 g，以溫補(bǔ)脾腎、化瘀止血、利水消腫。本方以黃芪為君藥，味甘性溫，歸脾、肺二經(jīng)，可補(bǔ)氣升陽(yáng)、固護(hù)肌表，增強(qiáng)人體衛(wèi)氣，抵御外邪侵襲，又可利水消腫，行滯通絡(luò)，兼治水腫及氣虛血滯導(dǎo)致的肌膚失養(yǎng)，為君藥。鎖陽(yáng)，味甘性溫，入腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血之效；芡實(shí)，歸脾腎二經(jīng)，功在補(bǔ)脾益腎；益智仁，辛溫，可溫脾暖腎；菟絲子為平補(bǔ)陰陽(yáng)之品，補(bǔ)益脾腎，對(duì)脾腎兩虛之便溏泄瀉尤為有效，三藥連用可暖腎縮尿，治療遺精、白濁；續(xù)斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，以上藥物重在溫補(bǔ)脾腎、強(qiáng)筋健骨，治療脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致的腰膝酸軟、筋骨無(wú)力。香附，歸肝、脾、三焦經(jīng)，功在理氣寬中，被稱為氣病之總司，善于治療脾胃氣滯、脘腹脹痛；烏藥，辛溫，行氣止痛、溫腎散寒，既可疏三焦氣機(jī)，又可治腎陽(yáng)不足，膀胱虛冷之小便頻數(shù)；《本草匯言》稱小茴香為“溫中快氣之藥也”，善驅(qū)腎經(jīng)之寒而理脾胃之氣，三藥合用主在溫脾胃，暢氣機(jī)，助腎之陽(yáng)氣，以上諸藥共為臣藥。紫草、炮姜、仙鶴草能化瘀止血；大腹皮、車前草均可利水消腫，用于治療小便不利，全身浮腫者，與化瘀止血藥共為佐藥。本方體現(xiàn)了靳鋒教授溫補(bǔ)脾腎以固本的思維，同時(shí)針對(duì)IgA腎病的相應(yīng)癥狀，予以化瘀止血、利尿消腫之藥，達(dá)到治療疾病的目的。

3 觀癥狀，調(diào)用藥

靳鋒教授善于在臨床上靈活用藥，如腎臟病患者，陰陽(yáng)失衡，陽(yáng)氣偏弱，邪氣從表而入，下傳膀胱，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，加連翹10 g、黃柏10 g；如患者出現(xiàn)浮腫，《景岳全書(shū)》有云：“凡水腫等病，乃肺脾腎相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土。隨分而言之，而三臟各有所主，然而合言之，而本病皆歸于腎。”故靳鋒教授針對(duì)患者出現(xiàn)水腫，加大車前草30 g、腹皮30 g以加強(qiáng)利尿，使水液從下焦而出；肺為水之上源，主行水，患者出現(xiàn)眼瞼水腫加紫蘇子30 g、麻黃10 g，有提壺揭蓋之意，上竅通則下竅自通，達(dá)到通利小便的目的；察舌苔白膩而胖大，脾胃運(yùn)化失常，食谷不化，大便稀溏，加石菖蒲10 g、陳皮10 g行氣化濕，暢通中焦，使脾胃升降恢復(fù)正常。古人有言“血不利則為水”，出現(xiàn)水腫的患者，可加川芎10 g、紅花10 g；甚者加莪術(shù)10 g、三棱10 g；氣虛者加補(bǔ)骨脂30 g、黨參30 g；腎藏志，遇失眠、難以入睡者，加首烏藤30 g、合歡皮30 g、茯神20 g。

4 重調(diào)護(hù)，防邪生

靳鋒教授在臨證時(shí)，注重辨證施治，明確疾病病機(jī)，以溫補(bǔ)脾腎為本，兼化瘀止血、利水消腫，同時(shí)囑咐患者要調(diào)節(jié)生活習(xí)慣。其一，囑患者重調(diào)護(hù)，避風(fēng)寒，防外邪，固肌表，正如劉承玄、楊敬等[4]在《風(fēng)藥治療尿血淺析》一文中論述風(fēng)邪是尿血的主要病因之一；其二，囑患者調(diào)飲食，忌豆類及海鮮制品，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，使過(guò)之，傷其正。”《金匱要略》指出：“所食之味，有與病相宜，有與身為害，若得宜則宜體，害則成疾。”因此患者應(yīng)注意飲食結(jié)構(gòu)及飲食節(jié)制，正如王曉燕[5]在《糖尿病腎病患者的飲食護(hù)理》一文中提出高蛋白飲食會(huì)加重腎臟的高濾過(guò)狀態(tài)；其三，囑咐患者勿勞累，腎臟病患者屬于體虛之人，腎為氣之根，勞則傷氣。

5 病案舉隅

范某某，男，45歲，2017年9月13日就診，患者自訴三年前體檢查出尿有潛血(+)，未予以重視，2017年8月尿常規(guī)示：潛血(+++)，遂就診于外院，行病理檢查，被診斷為“IgA腎病”，建議用激素治療，患者拒絕激素治療，于是來(lái)我院就診。刻下：患者神清，精神可，自訴腰酸困，眼瞼及下肢浮腫，肢體沉重，疲乏無(wú)力，活動(dòng)后加重，食納可，夜寐安，大便稍溏，小便色紅，量可，夜尿稍頻，舌淡紅，舌體胖大，苔白膩，脈沉細(xì)。尿常規(guī)示：尿潛血(+++)，尿蛋白(+)，尿白細(xì)胞(-)。靳鋒教授認(rèn)為其證屬于脾腎陽(yáng)虛，應(yīng)溫補(bǔ)脾腎，兼化瘀止血、利水消腫，組方：黃芪30 g，鎖陽(yáng)10 g，芡實(shí)20 g，益智仁10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子30 g，香附30 g，烏藥10 g，小茴香10 g，紫草10 g，炮姜30 g，仙鶴草30 g，車前草30 g，大腹皮30 g；同時(shí)加服纈沙坦 80 mg po qd，金水寶2粒 po Tid。囑患者避風(fēng)寒、調(diào)飲食、勿勞累，同時(shí)禁豆類、海鮮、核桃、花生等食品。二診，患者訴腰酸困減輕，眼瞼及下肢輕度浮腫，下肢沉重感減輕，仍感疲乏，胃納可，小便偏黃，舌淡紅而胖大，苔白，脈沉細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：潛血(+)，蛋白(+)。效不更方，以穩(wěn)固病情。三診，患者訴腰困癥狀緩解，仍有疲乏無(wú)力，無(wú)水腫消、肢體沉重感，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。尿常規(guī)：潛血(+)，蛋白(-)。上方去大腹皮、車前草，加補(bǔ)骨脂10 g、黨參10 g。服藥后尿常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)正常，去炮姜、仙鶴草，加當(dāng)歸10 g繼續(xù)穩(wěn)固病情。半年后，患者未有特殊不適，尿常規(guī)正常。

按：此案患者先天腎氣不足，體質(zhì)較弱，可見(jiàn)腰膝酸軟，又喜食生冷之品，寒濕內(nèi)生，脾陽(yáng)蘊(yùn)遏，氣血難以生化，致氣虛攝血失常，血溢脈外，下出膀胱，發(fā)為尿血；脾胃為升降樞紐，寒濕困阻，升降失常，津液代謝失常，溢于體表，產(chǎn)生水腫。患者先天腎陽(yáng)不足，后天脾陽(yáng)失于溫補(bǔ)，未予重視，飲食不節(jié)，寒濕內(nèi)生，故腰困、尿血、浮腫加重。《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》有云：“腎臟內(nèi)寓真陽(yáng)，非溫不納。”故治療采用鎖陽(yáng)、芡實(shí)、益智仁、續(xù)斷、菟絲子以補(bǔ)腎陽(yáng)，香附、烏藥、小茴香直入脾經(jīng)，補(bǔ)脾陽(yáng)，化寒濕，治療其本。兼以紫草、仙鶴草、炮姜以化瘀止血，車前草、大腹皮以利水消腫，使水從小便而出。二診患者病情明顯緩解，繼續(xù)服用上方。三診浮腫消失，去大腹皮、車前草，久病體倦，氣虛明顯，加黨參、補(bǔ)骨脂，以補(bǔ)脾腎氣，先天后天之氣得補(bǔ)，疲乏緩解。復(fù)查尿常規(guī)潛血(-)，上方去仙鶴草、炮姜，加當(dāng)歸活血補(bǔ)血、行氣扶正以穩(wěn)固病情。服藥半年，尿常規(guī)正常，患者未訴其他不適。

6 結(jié)語(yǔ)

IgA腎病起病隱匿，病程冗長(zhǎng)，主要以尿血為主，兼見(jiàn)蛋白尿、水腫，靳鋒教授認(rèn)為其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，先天腎氣不足為本，內(nèi)外邪氣及其病理產(chǎn)物為標(biāo)。主要證型為脾腎陽(yáng)虛，治療應(yīng)溫補(bǔ)脾腎，使人體達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)，同時(shí)依據(jù)病人病情的變化，兼以化瘀止血、利水消腫。腎病患者身體虛弱，易受邪氣侵襲而加重病情，故靳鋒教授強(qiáng)調(diào)患者規(guī)避風(fēng)寒，調(diào)節(jié)飲食，在堅(jiān)持西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上口服中藥治療，從整體調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。