呂翠霞教授治療瘀毒型痤瘡經驗

陳文雅，呂翠霞

(山東中醫藥大學，山東 濟南 250355)

痤瘡是毛囊皮脂腺內的一種慢性炎癥性皮膚病，發病多與雄激素睪酮分泌過多、毛囊皮脂腺導管堵塞、細菌感染和炎癥反應等因素密切相關。此外，還與體質、遺傳、飲食、精神因素、化妝品的使用等有關。在治療上，西醫以口服抗生素、異維A酸、抗激素類藥物為主，此方法單一且療效不明顯。中醫對痤瘡的病因病機有悠久而詳盡的認知，在治療上有獨特的優越性。

呂翠霞教授是山東中醫藥大學博士生導師，國家中醫藥管理局重點學科《金匱要略》學科帶頭人，從事中醫經典《金匱要略》教學、臨床、科研工作多年，善用經方治療各種內科雜癥。呂教授治療頑固難愈的痤瘡，從瘀毒這一病理因素入手，靈活運用經方，療效顯著。現將呂教授治療瘀毒型痤瘡的經驗總結如下。

1 病因病機

痤瘡屬中醫肺風粉刺范疇。《素問·生氣通天論》篇云：“汗出見濕，乃生痤痱。”“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。”明代醫家張介賓對此作了解釋：“形勞汗出，坐臥當風，寒氣薄之，液凝為皶，即為粉刺也。若郁而稍大，乃成小癤，是名曰痤。”分析了痤瘡的發生與汗、風、寒及郁的關系。明代陳實功《外科正宗·肺風粉刺酒渣鼻》中云：“肺風、粉刺、酒渣鼻三名同種。粉刺屬肺，酒渣鼻屬脾，總皆血熱瘀滯不散所致。”清代祁坤《外科大成》提出：“肺風酒刺，由肺經血熱瘀滯不行而生酒刺也。”在風、寒、汗的基礎上，進一步認識到血熱這一致病因素。呂教授在前人理論的基礎上，提出了“瘀毒”理論。“瘀毒”的來源，是瘀血和毒這兩種病理因素相互膠著的結果。瘀血的產生多與以下因素有關：一是飲食因素。隨著人們生活水平的提高，人們的飲食結構也發生了很大變化。患者多嗜食肥甘厚味，致使體內生痰積熱，痰熱日久化火，入舍于血，煎熬血中津液，血液黏稠則運行不暢，壅滯于體內某些部位而成瘀血。誠如《醫林改錯·積塊》說：“血受熱則煎熬成塊。”二是情志因素。痤瘡患者大多是年輕人，他們面對日益加重的社會競爭和工作壓力，常常會出現各種情志問題。若情志不遂，肝氣郁結失于疏泄，則氣機不暢，血液運行不暢則為瘀血。《血證論·吐血》中說：“氣為血之帥，血隨之而運行……氣結則血凝。”三是疾病演變因素。久病入絡，痼病必瘀。任何一種疾病，遷延日久必顯瘀象，痤瘡也不例外。瘀滯日久，加重痤瘡病情，痤瘡遷延難愈，又使瘀象加重。痰、熱、瘀在體內蓄積日久則生毒，這就是“毒”的來源。呂教授認為，凡是日久不愈、頑固難治的痤瘡，多與瘀毒密切相關。

2 辨證論治

痤瘡雖然是局部的病變，卻是整體氣血陰陽失調在面部的一種表現。呂教授通過對臨床上痤瘡病例的觀察分析，根據患者的癥狀，將瘀毒型痤瘡分為單純型與復雜型兩種。單純型患者痤瘡顏色暗紅，瘡體有硬結，痤瘡反復發作。女性患者多伴有月經失調的兼癥，臨床常表現為月經不調、痛經、有小血塊、舌暗紅、脈弦澀。這些癥狀，均提示了患者體內有瘀血內停，但瘀血阻滯相對較淺。若單純型痤瘡日久失治，瘀血不去則新血不生，體內瘀阻漸深而成瘀毒，痤瘡病情加重，臨床表現為痤瘡體積大、顏色深、瘡體飽滿、硬結堅深、密布臉頰、瘢痕久不愈甚至成條索狀、面色灰暗、眼圈發黑、舌質暗紫、舌下靜脈怒張、脈沉澀。治療時需靈活用藥，辨證論治。

3 治法特色

在處方用藥方面，呂教授根據瘀毒理論，活用經方，辨證施治。單純型痤瘡因其瘀阻程度較復雜型痤瘡輕，故呂教授臨證選用活血化瘀之平劑——桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸，出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》篇，原方用于治療婦人癥胎并見之癥，方中桂枝、芍藥溫通血脈，調和營氣；丹皮、桃仁化瘀血，生新血；茯苓健脾益氣，后世廣泛應用于各種疾病所見的瘀血證。呂教授以桂枝茯苓丸治療單純型痤瘡，屢獲良效。復雜型痤瘡因其瘀阻堅深，非一般植物類活血化瘀之品可以勝任，故呂教授臨證常選用破血逐瘀之峻劑——大黃蟲丸。大黃蟲丸，出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》篇，原方用于治療五勞虛極，內有干血之證。臨床可用于治療多種疾病，如肝脾腫大、活動性肝炎、血栓閉塞性脈管炎、子宮肌瘤、葡萄胎以及黃褐斑等。本方蟲類藥物的使用獨具特色，蟲、虻蟲、水蛭、蠐螬的聯合應用，充分發揮了蟲類藥物走竄之力強，長于化瘀解毒的優勢。在大量應用破血行瘀之品的基礎上，配伍芍藥、地黃、甘草、白蜜扶正之品，緩解了逐瘀傷正之慮，煉蜜為丸，是峻劑緩投之意。尤在涇評價此方：“大黃蟲丸潤以蠕其干，蟲以動其瘀，通以去其閉”，對治療瘀毒阻滯堅深的復雜型痤瘡效果明顯。呂教授認為：桂枝茯苓丸、大黃蟲丸具有緩消瘀滯，祛瘀生新的功效，在內可調節臟腑之氣血陰陽，于外可疏通面部瘀毒之阻滯，使肌膚得以濡養，痤瘡得以消散。兩方之功效與瘀毒型痤瘡的病機相契合，且服用方便，療效可靠，臨證可作為治療瘀毒型痤瘡的常規用藥，并根據患者病情靈活加減，辨證施治。

4 病案舉隅

經過統計，呂教授在2015-2018年間共治療瘀毒型痤瘡患者31人，均取得了良好的治療效果。現列舉典型醫案如下。

案1：李某，女，22歲，2017年11月15日初診。面部痤瘡3月余。痤瘡色暗紅，質硬，月經量可，色暗，有血塊，經前乳脹，無痛經，手腳心熱，納可，飯后腹滿，眠可，大便日1～2次，始干后不成型，小便調，舌體瘦小，舌質暗有小裂紋，苔白膩，脈左沉。處方：①桂枝10 g，白芍10 g，茯苓10 g，丹皮10 g,桃仁10 g,皂刺5 g,白芷6 g(桂枝茯苓丸加減)，7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。②烏雞白鳳丸，每次半丸，每日2次。2017年11月29日二診：原有痤瘡減，色變淡，未再有新起，lmp:11.19，血塊減，量、色可。飯后腹滿減，大便日1～2次，不成形，排便欠暢，最近小便頻數，量少，夜間手腳心熱，手心易汗出，舌淡苔水滑，脈寸沉關滑尺弱。處方：①上方加生黃芪15 g,知母10 g,生石膏15 g,敗醬草10 g桂枝減為6 g,7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。②烏雞白鳳丸，每次半丸，每日2次。2017年12月6日三診：原有痤瘡大減，服藥期間無新起，手汗減輕，舌淡苔白脈沉緩。處方：改服桂枝茯苓丸丸劑，繼服烏雞白鳳丸。隨訪效果良好，原有痤瘡已消，未有新起。

按：患者為青年女性，痤瘡病史不長，痤瘡色暗質硬，結合其他癥狀及舌象：經前乳脹，月經色暗，有血塊，舌體瘦小，舌質暗，但舌下絡脈未見怒張，辨為瘀血阻滯證，但瘀阻程度較淺。故初診時予以桂枝茯苓丸活血化瘀。二診時患者痤瘡減輕，于桂枝茯苓丸基礎上添加石膏、敗醬草化瘀滯，清熱毒。患者手心出汗較多，考慮其衛外不固，故將辛溫透表之桂枝減量，添加黃芪益氣固表，又恐黃芪溫燥太過，佐以知母制約黃芪溫燥之性。兩藥配伍，藥性和緩。三診時患者痤瘡病情已趨穩定，故改湯劑為丸劑，丸者緩也，緩消體內瘀血，鞏固治療效果。

案2：孫某，男，21歲，2018年7月1日初診。面部痤瘡6年余，加重3年。痤瘡密布，如黃豆粒大小，瘡體硬結堅硬，難以透出，顏色暗紫，瘢痕深，部分成條索狀，皮膚粗糙，眼圈發黑。患者平素飲食偏油膩，小便黃，大便質黏，味臭穢，色重，舌淡苔黃膩，舌下靜脈怒張，右脈沉。處方：①黃連15 g，黃芩15 g，清半夏10 g，干姜10 g，黨參12 g，大棗10 g，炙甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。②大黃蟲丸，每次1丸，每日2次；烏雞白鳳丸，每次半丸，每日2次。2018年7月15日二診：服藥期間未有新起痤瘡，部分瘢痕結節顏色較上次變淡，硬結漸軟，大便已通暢，味減，小便黃減，舌脈同前。處方：①生地30 g，玄參15 g，細辛3 g，知母5 g，川牛膝10 g，茯苓20 g，地骨皮15 g，砂仁3 g，肉桂3 g，皂刺6 g，生薏米15 g，桃仁5 g, 7劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。②大黃蟲丸、烏雞白鳳丸原量繼服。2018年8月19日三診：患者病情穩定，痤瘡無新起，偶有熬夜新起，新起痤瘡體積較前減小，硬結已出，瘢痕顏色繼續變淡，大便日2次，成形，小便已不黃，舌淡苔薄白，脈沉滑。處方：①上方玄參增至25 g，知母改為10 g，砂仁改為4 g，肉桂改為2 g，皂刺改為8 g，加白芷6 g，荊芥10 g，敗醬草15 g。煎服法同前。②大黃蟲丸，每次1丸，每日3次；烏雞白鳳丸，每次3丸，每日3次。隨訪結果：服藥3月，原有痤瘡已消大半，條索狀結節顏色變淺，瘢痕漸平。

按：患者為青年男性，體型偏壯，素體氣火旺盛，累及血分，熱壅血凝，形成瘀血；飲食習慣偏肥甘厚膩，導致脾胃積熱，釀濕成痰。痰、熱、瘀膠著日久則生毒，導致痤瘡病情嚴重且頑固難愈，初診時表現可以概括為“肌膚甲錯，兩目暗黑”，呂教授以大黃蟲丸為基礎方，蕩滌瘀血。結合其他兼癥：小便黃，大便質黏，色重，味臭穢，舌紅苔黃膩，提示患者體內濕熱壅盛，故配合半夏瀉心湯加減，清熱燥濕，改善患者體內濕熱壅盛的征象。兩方相輔相成，增強化瘀解毒之功。二診時可見患者體內濕熱大減，故將湯劑改用生地、玄參以清血分熱毒；砂仁芳香化濕，薏苡仁、茯苓淡滲利濕，使濕邪得以從中下分消；敗醬草清熱解毒；川牛膝引熱下行，以鞏固清熱祛濕的治療效果，從根本上清除“瘀毒”產生的病理基礎。繼服大黃蟲丸，緩消瘀血的同時，使新血漸生，改善面部皮膚甲錯的狀態，使瘢痕漸平。三診時患者病情已得到控制，效不更方，考慮到患者體格較為健壯，故加大清熱解毒、清熱涼血藥物劑量以鞏固治療效果。

5 結語

從以上兩則醫案可以看出，瘀毒型痤瘡是多種類型痤瘡遷延日久的結果，患者體內往往有多種病理因素錯雜。呂教授治療時遵循仲景標本兼顧的思想，以桂枝茯苓丸、大黃蟲丸化瘀解毒以治標，根據患者的臨床表現，將辨證論治與辨體論治結合，配伍清熱、化濕、解毒藥物，從根本上祛除患者體內產生的“瘀毒”，諸如痰濕、熱毒、瘀血等病理因素。由于痤瘡的病變在表，病位在上，故配伍含有大量溫熱藥物的烏雞白鳳丸，既能給面部瘀毒之邪以出路，使郁于面部的邪氣得以透發出來，是“發表不遠熱”治療思想的體現。又能發揮烏雞白鳳丸滋陰養血的功效，于活血方中配伍養血方，攻補兼施，使活血化瘀之力更加持久，增強祛瘀生新的功效，是仲景時時顧護正氣思想的體現。