健脾化濁法降低血清黃體生成素水平治療多囊卵巢綜合征不孕癥驗(yàn)案

徐世倩,趙粉琴

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,甘肅 蘭州730000)

多囊卵巢綜合征引起排卵障礙[1]導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生是近幾年的研究熱點(diǎn),如何降低血清黃體生成素水平及其與卵泡刺激素的比值已成為主要的研究方向。采用中醫(yī)辨證論治逐漸降低血清黃體生成素水平,并結(jié)合西醫(yī)辨病促進(jìn)卵泡排出[2],使多囊卵巢綜合征患者順利妊娠,現(xiàn)將1例病案報(bào)道如下。

1 病歷資料

李某,女,31歲,PCOS病史3年余,結(jié)婚2年來(lái)因月經(jīng)不調(diào)、面起痤瘡、不孕,遂于2018年2月1日前來(lái)就診。16歲月經(jīng)初潮,4年前開(kāi)始月經(jīng)稀少,期初2～3個(gè)月一行,后4～6個(gè)月一行,伴有形體肥胖、多毛、面起痤瘡、身體沉困,自2年前結(jié)婚未避孕,正常性生活至今,未孕,自覺(jué)腰骶酸困、無(wú)惡心、嘔吐等癥,飲食尚可,睡眠一般。LMP：2018年1月28日,PMP：2017年11月10日。于2018年1月1日起服達(dá)英-35,1次1片,1日1次,連續(xù)服用21天。查體：舌質(zhì)淡嫩,舌苔黃白膩,脈滑。平素小便正常,大便黏膩不爽。查婦科彩超提示：雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變。性激素檢查提示：黃體生成素(LH)：17 mIU/mL,卵泡刺激素(FSH)：8 mIU/mL；BMI：27 kg/m2；查空腹血糖：6.0 mmol/L；患者丈夫精液檢查無(wú)異常。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期,辨證為痰濕阻滯型。以健脾化濁為治則,給予蒼附導(dǎo)痰湯加減,方藥組成：蒼術(shù)10 g、香附10 g、法半夏10g、陳皮10g、茯苓15g、制天南星10g、川芎10g、丹參15g、續(xù)斷15g、當(dāng)歸15g、鹽菟絲子20g、益母草15g、川牛膝15g。共7劑,水煎服,每日1劑,分2次服用。

2018年2月11日二診：患者訴服上述5劑中藥后,面部痤瘡有所改善,肢體沉重感減輕,腰骶部酸困感有所減輕,查體：舌質(zhì)淡,苔白膩,舌邊有齒痕,脈滑。飲食一般,睡眠較佳,小便正常,大便無(wú)黏膩不爽。給予蒼附導(dǎo)痰湯加減,方藥組成：蒼術(shù)10g、香附15g、法半夏10g、陳皮12g、茯苓15g、制天南星10g、川芎10g、丹參15g、續(xù)斷15g、路路通10g、皂角刺20g、益母草20g、川牛膝15g。共7劑,水煎服,每日1劑,分2次服用。囑患者于下次月經(jīng)周期第3～5天采血化驗(yàn)性激素6項(xiàng)。

2018年3月5日三診：患者訴本次月經(jīng)較上次月經(jīng)推遲1天,經(jīng)前面部痤瘡不嚴(yán)重,無(wú)肢體沉重感,查體：舌淡,苔白,舌邊有齒痕,脈沉細(xì)。飲食一般,睡眠較佳,小便正常,大便無(wú)黏膩不爽。查性激素6項(xiàng)示：LH 14 mIU/mL。給予中藥處方：蒼術(shù)10g、香附10 g、陳皮10 g、茯苓15 g、川芎10g、鹽巴戟天15 g、鹿角霜10 g、當(dāng)歸20 g、牛膝10 g,取10劑,水煎服,每日1劑,分2次服,于月經(jīng)干凈后服。囑患者下次月經(jīng)周期第3～5天查性激素6項(xiàng)。

2018年4月8日四診：患者訴本次月經(jīng)較上次月經(jīng)推遲3天,經(jīng)前略緊張,經(jīng)前面部痤瘡不嚴(yán)重,查體：舌淡,苔白,舌邊有齒痕,脈沉細(xì)。飲食一般,睡眠較佳,小便正常,大便順暢。查性激素6項(xiàng)提示：LH：10 mIU/mL。給予中藥處方：蒼術(shù)10 g、香附10g、陳皮10g、茯苓15g、川芎10 g、丹參15 g、炒桃仁15 g、浙貝母15 g、鹽巴戟天12 g、淫羊藿15g、川牛膝10g,取10劑,每日1劑,分2次服用,于月經(jīng)干凈后服。囑患者下次月經(jīng)第3～5天查性激素6項(xiàng)。

2018年5月5日五診：患者訴本次月經(jīng)較上次月經(jīng)提前3天,經(jīng)前小腹略脹,查體：舌淡,苔白,舌邊有齒痕,脈沉細(xì)。飲食一般,睡眠較佳,小便正常,大便無(wú)黏膩不爽。查性激素6項(xiàng)提示：LH：8 mIU/mL。給予中藥處方：蒼術(shù)10g、香附10g、陳皮10g、茯苓15g、川芎10g、厚樸15g、炒桃仁15g、皂角刺12g、路路通15g、益母草20g、川牛膝10g,取5劑,每日1劑,分2次服用。西藥處方：來(lái)曲唑片2.5 mg,于2018年3月5日開(kāi)始口服,1次1片,1日1次,連服5日,囑患者于月經(jīng)周期第10天B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況,放松心情,忌腥辣肥甘之品,規(guī)律作息,避免勞累。

2018年5月10日六診,患者查婦科彩超提示：左側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)直徑11 mm卵泡,囑患者隔2～3天查婦科B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況。給予中藥處方：蒼術(shù)10 g、香附10 g、陳皮10g、茯苓15g、川芎10g、丹參15g、炒桃仁15g、皂角刺12g、路路通12g、益母草15g、川牛膝10g,共5劑,水煎服,每日1劑,分2次服用。

2018年5月13日七診,查婦科彩超提示：左側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)卵泡直徑16 mm,囑患者24 h內(nèi)同房,第2天復(fù)查婦科B超。

2018年5月14日八診,查婦科彩超提示：左側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)卵泡直徑18mm,囑患者肌注HCG：10 000 U,24～36 h內(nèi)同房。

2018年6月3日九診,患者停經(jīng)36天,出現(xiàn)輕度妊娠反應(yīng),自測(cè)早早孕試紙,檢驗(yàn)顯示陽(yáng)性,查血HCG：2 000IU/L；血孕酮：18 ng/mL,血E2：300 ng/mL,查婦科B超提示：宮內(nèi)見(jiàn)一妊娠囊。西藥處方：黃體酮膠囊200 mg,口服,每日2次,連服2周,葉酸片0.4mg,口服,每日1次,維生素E 100 mg,口服,每日2次。同時(shí)囑患者調(diào)暢情志,不要過(guò)于緊張,規(guī)律作息,避免勞累,定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查,不適隨診。

患者于2019年2月5日順利娩出3.5 kg健康男嬰。

2 討論

本例患者初次就診時(shí),血LH為17 mIU/mL,FSH為8mIU/mL,結(jié)婚2年來(lái)不孕,月經(jīng)稀發(fā),形體肥胖、多毛、面起痤瘡、身體沉困,舌質(zhì)淡嫩,苔色黃白相間,質(zhì)膩,脈滑,中醫(yī)診斷為不孕癥,證屬痰濕阻滯,痰濕阻滯氣機(jī),氣血不運(yùn),日久月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng),痰瘀互結(jié),壅阻胞宮,進(jìn)而濁生,以致排卵障礙,久之,無(wú)法受孕；西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征,患者血LH增高,血FSH增高,血LH/FSH＞2,月經(jīng)不規(guī)律,雙側(cè)卵巢多囊樣改變,卵泡不發(fā)育,故不孕。通過(guò)健脾化濁法采用蒼附導(dǎo)痰丸辨證加減治療,使患者卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育為優(yōu)勢(shì)卵泡,且能定期排出,故能使月經(jīng)規(guī)律,中醫(yī)古籍中所提“種子之道,莫如調(diào)經(jīng)”,月經(jīng)按時(shí)如潮,故能有子。

多囊卵巢綜合征的病因與機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的作用密切相關(guān),到目前為止,本病的病因尚未明確,其發(fā)病可能與遺傳因素、環(huán)境因素、精神心理因素相關(guān)。PCOS的病機(jī)包括下丘腦－垂體－卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常,不同程度的胰島素抵抗、代償性高胰島素血癥,腎上腺功能異常、脂代謝異常[3]以及慢性炎癥[4]介導(dǎo)的胰島素抵抗。目前有研究報(bào)道,PCOS的發(fā)生與腸道菌群紊亂有關(guān)[5]。臨床治療肥胖型PCOS,多建議調(diào)整生活方式,包括控制飲食以減少卡路里攝入,增加運(yùn)動(dòng)以降低體重和縮小腰圍,通過(guò)運(yùn)動(dòng)和飲食減輕體重后,可以有效地恢復(fù)排卵周期并使患者實(shí)現(xiàn)懷孕[6]。但實(shí)現(xiàn)體重減輕,對(duì)于肥胖者來(lái)說(shuō)確有困難,因?yàn)樗齻兊姆逝衷诤艽蟪潭壬戏磻?yīng)了固有的代謝紊亂,這使她們的減肥具有挑戰(zhàn)性,因此肥胖型PCOS僅僅通過(guò)運(yùn)動(dòng)和飲食減輕體重來(lái)恢復(fù)排卵周期仍然是一個(gè)問(wèn)題。所以臨床除建議患者調(diào)整生活方式外,多以口服藥物來(lái)調(diào)整月經(jīng)周期、降低血雄激素水平、改善胰島素抵抗。但是對(duì)于患者來(lái)說(shuō),短效口服避孕藥周期長(zhǎng),且容易引起如靜脈血栓、胃腸道反應(yīng)、腦血管意外等副反應(yīng)。因此尋找療效好、副作用小的治療方法是PCOS研究的一個(gè)熱門(mén)領(lǐng)域,而中藥復(fù)方不僅有調(diào)經(jīng)、促排卵的作用,而且還具有改善胰島素抵抗、減肥、消退或減輕黑棘皮癥的作用,同時(shí)價(jià)格也使患者容易接受,可以長(zhǎng)期服用,無(wú)明顯不良反應(yīng)；還能使多囊卵巢綜合征患者的內(nèi)分泌紊亂情況得以糾正,使患者的HPO軸功能得以恢復(fù)正常,從而形成規(guī)律的排卵周期,提高妊娠率。

蒼附導(dǎo)痰丸原方出自《葉氏女科證治》[7],由蒼術(shù)、香附、半夏、茯苓、陳皮、膽南星、枳殼、神曲、甘草和生姜組成,主治“形盛多痰,氣虛,至數(shù)月而經(jīng)始行；形肥痰盛經(jīng)閉；肥人,虛生痰多下白帶”,本方以二陳湯為基本方,有清化痰濕之功,痰濕得化,氣機(jī)暢達(dá),則血脈調(diào)和。方中蒼術(shù)燥濕健脾,枳殼、香附理氣散結(jié),以開(kāi)胸腹之痰,制天南星辛溫,輔以二陳湯除濕化痰以通血脈,乃辛開(kāi)苦降、祛濕豁痰之良方,為治療PCOS的常用方,臨床辨證加減并配合補(bǔ)腎活血之品,以達(dá)到健脾化濁之效,使LH值降至8 mIU/mL以下,以便卵泡更好發(fā)育,再聯(lián)合西藥來(lái)曲唑促使患者卵泡排出。在此期間,采用婦科B超密切監(jiān)測(cè)卵泡大小,待卵泡發(fā)育至16 mm時(shí),指導(dǎo)同房,再于第2天婦科彩超查卵泡大小,若卵泡大小達(dá)18 mm,則肌肉注射絨促性素(HCG)10 000 U,并指導(dǎo)患者同房,于14天后檢測(cè)是否懷孕。

3 結(jié)語(yǔ)

多囊卵巢綜合征患者血清LH增高,但無(wú)排卵前LH峰值,是西醫(yī)研究思路中PCOS患者排卵障礙的重要原因,而通過(guò)蒼附導(dǎo)痰丸辨證加減不僅能降低血LH水平,而且能減少西藥用量及副作用,同時(shí)能治療患者由痰濕引起的神疲肢重、帶下量多、胸悶泛惡、腰骶酸困、大便黏膩等不適癥狀,而且能提高患者治療疾病的信心,為痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征合并不孕癥患者的治療提供了新思路。