整合醫學與醫患關系*

孔悅佳 孔北華 付英杰 俞樂欣 閆衛華 王 健

近年來，隨著醫學科學技術的不斷發展，人民的健康水平與之前相比已有了顯著提升。2016年5月，中共中央、國務院印發并實施《“健康中國2030”規劃綱要》，用“健康夢”托起“中國夢”，一條以人民為中心的健康之路展現在我們眼前。但同時，“健康夢”對我國目前的醫療體制與醫學模式也拋出了一系列問題——如何才能實現“全方位、全周期保障人民健康”，“讓廣大人民群眾享有公平可及和系統連續的預防、治療、康復、健康促進等健康服務”？當前我國醫療衛生系統還存在許多阻礙“健康夢”實現的因素，如近年來頻頻暴露在公眾視野里的惡性醫患糾紛事件。醫患矛盾無論是對患者就醫、醫生工作積極性、醫院的社會形象，還是對醫院管理來說都產生了不容忽視的負面影響。整合醫學作為一種新興的醫學體系，在促進現代醫學模式不斷完善與發展的同時，對醫院管理中醫患關系的改善也產生了諸多積極影響，將其與我國當前醫藥衛生體制改革相結合，為實現人民的“健康夢”提供了新思路。

1 整合醫學的內涵與意義

我國的整合醫學理念自20世紀90年代就已萌芽。2009年11月，由《醫學與哲學》雜志發起，并由全國六大學會聯合舉辦了首屆“醫學發展高峰論壇——醫學整合”會議，明確提出醫學整合包括臨床學科的整合、臨床醫學與基礎醫學的整合、臨床醫學與公共衛生及預防醫學的整合，以及醫學與人文的整合。2012年12月17日，“整體整合醫學高峰論壇”于北京舉行。在此次論壇上，樊代明院士首次提出整體整合醫學(holistic integrative medicine,HIM)，簡稱整合醫學。“所謂整合醫學，就是將醫學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，并根據社會、環境、心理的現實，以人體全身狀況為根本，進行修整、調整，使之成為更適合人體健康和疾病治療的新的醫學體系。”[1]這種整合的基礎是客觀存在的整體化趨勢，而不是人主觀意志的強行合并與重組[2]。整合醫學并不意味著去排斥或否定早先的醫學經驗與醫學模式，它是優中選優后的集大成者，是螺旋式上升和波浪式前進的結果。

整合醫學的理論基礎包括三個方面：整體觀、整合觀與醫學觀[3]。整體觀認為人是一個有生命的整體，醫生對待疾病應當從整體入手，全面觀察；整合觀是指將各專業最好的知識進行組合，根據患者情況選擇最佳治療措施；醫學觀體現“醫學”是整合醫學概念的核心，要用科學幫扶醫學的發展而非束縛之。

人類三千年醫學史呈現出波浪式的發展趨勢。從無到有，由下滑期步入高速發展的上升期。醫學在產生初期是整合型醫學，并未衍生出許多二級與三級學科，而后科技的發展極大擴充了醫學學科，專科分化也更加精細。當前，醫學發展又走到了一個十字路口——繼續分化還是開始新一輪的整合？進行醫學整合是遵從客觀規律與順應歷史發展潮流的做法。

《“健康中國2030”規劃綱要》中明確指出，應“全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協作、運行高效的整合型醫療衛生服務體系”，“推進慢性病防、治、管整體融合發展，實現醫防結合”，“建立公共衛生與臨床醫學符合性高層次人才培養機制”，可見整合醫學及其理論思想與衛生改革相伴而行。當前對整合醫學的研究，可以使我們在重新認識與深入思考醫學目的及醫學科學發展方向的基礎上，清晰把握醫藥衛生體制改革的方向與重點，調整相關學科的發展路徑；改變固化思維模式，建立和諧醫患關系；優化醫學人才的知識結構，改善培養模式[4]。

2 專科細分帶來的醫患關系不和諧因素

2.1 局部與整體分離——診療缺乏整體觀念

著有《天下無癌論》的中醫潘德孚先生曾提出“是生命生病，而非身體生病”[5]的理念，認為疾病的產生是人身體的免疫反應，這種利用病毒發出的“信號”是生理的而非病理的，疾病與人的生命相互交織，不應妄圖將其分離。醫學研究對象無論是在生物醫學層面上還是在生物心理社會醫學層面上都是整體的存在[6]。當前在傳統生物醫學模式的影響下，許多醫生只注重患者的器官得了什么樣的病，而忽略了患病的器官屬于患者這個人。醫院里一個科只看一種病，病癥復雜的患者需要輾轉幾個不同的科室接受治療，可謂“勞民傷財”，醫患關系就在這一次次的輾轉中變得緊張。

2.2 身與心分離——醫患溝通難以“走心”

生物心理社會醫學模式強調以病人為中心、以健康為中心的目標理念[7]，要求醫生對患者的心理狀況與情感進行全方位的了解，所以醫患溝通尤其重要[8]。但在專科細分下的診療流程里，醫生通常只把疾病放在首位，忽略了與患者的溝通，也不了解其心理訴求。加之部分醫生對自己的職業環境心有不滿，工作積極性不高，診療時缺乏必要的耐心，導致與患者的交流只停留在表面。而在整個醫療服務過程中，患者由于信息不對稱處在一種被動地位，只能聽從醫生的安排，認為只要按照醫生說的做，自己就一定會康復，一旦后期治療過程中出現難以解決的問題，這種盲目的高期望就會導致醫患矛盾產生[9]。

2.3 技術與人文分離——醫學“異化”禁錮人文精神

馬克思在“人的異化”理論中提出，“技術本是人創造的，反過來成為統治人的力量”，技術的“人本”目的被顛覆，“自由”走向了反面[10]。而具體到現代醫學技術，醫學的“異化”則是指醫生在利用醫學技術促進人類健康的同時，自身的創造性與人文精神也被技術禁錮了。醫學界的技術成就令人欣慰，但醫學人文卻仿佛被束之高閣，鮮有人問津。隨著醫學的不斷發展，專科細分情況愈加嚴重，醫學這門學科的“技術性”被過分強調，而患者則成了醫生用來提升技術的“器具”，部分醫務人員將患者當作牟利工具，追求自身利益最大化而不顧患者安危，導致醫療事故頻發，醫患關系岌岌可危。

3 整合醫學促成和諧醫患關系

要解決這些醫患關系中的不和諧因素，需要運用整合醫學的理念，從多學科合作、加強人文關懷、同步身心關愛三個不同角度，根據患者實際需求提供全方位、全周期的醫療服務，進一步構建和諧醫患關系。

3.1 醫—醫整合提高診療效率

醫—醫整合包括西醫各專業知識的有機整合，也包括中西醫的有機整合，甚至還包括世界上傳統醫學與現代醫學的整合[11]。整合醫學基于對已診斷疾病的現有認知，從單一的治療模式轉變為多學科合作的治療模式，為患者尋找最適合的臨床治療路徑，最大限度減輕治療過程中患者可能受到的傷害，診療效率與效果得到大幅提升。如癌癥患者出現腦卒中樣表現時，可能為腫瘤并發腦卒中，也可能存在腫瘤的腦轉移，有些甚至以腦卒中為首發癥狀來神經科就診。這就需要腫瘤科、放射科及神經內科醫生間通力合作，提高疾病的診斷、鑒別診斷及治療能力[12]。

在多學科合作方面，梅奧診所的診療模式就是很好的借鑒。同步進行且有效的醫療評估過程作為梅奧診所的優勢之一，使其具備了匯集所有醫護人員在一個病人一次就診時就給予解決不同問題的能力，這種能力，連同高效率的實驗室和放射科服務能力，在多數情況下，可以使醫生在短時間內實現對患者的精確診斷與全面評估，甚至在第二天就可進行手術，這對不遠萬里趕來治療的患者來說可謂是一個福音。

3.2 不只關愛身體更應呵護心靈

整合醫學的實質應當是以人為本，先把人看作一個整體，在此基礎上圍繞人提供醫療保健服務，這不僅是整合醫學的目標，同樣也是生物心理社會醫學模式的價值所在[13]。未來醫學的發展方向一定是身心結合[14]。將醫學人文融入臨床，更多地關注患者的心理需求，治療也不應僅限于消除疾病，而是注重全程的關注與陪伴，拉近醫患距離。研究表明，心理行為干預與情感和社會干預有助于消除惡性腫瘤患者焦慮及煩躁的心境，防止其產生情緒障礙，對于患者的治療效果與后期生活質量的改善具有一定的積極意義[15]。胡大一[16]以現代心血管病的診療模式為例，認為對做過支架、做過搭橋、做過手術的冠心病患者而言，至少需要藥物處方、心理服務、運動處方、營養處方和戒煙五個全方位的關愛服務。這五個處方貫穿術前與術后整個流程，需要患者的長期配合，體現了整合醫學與全程關愛的精髓。

3.3 人文融入，讓技術帶有“溫度”

醫學鼻祖希波克拉底曾說，醫生有三大法寶：語言、藥物、手術刀。可見，不一定只有裝在瓶子里的才是藥，醫生的言語、對患者的教導與藥物、手術一樣有著舉足輕重的作用，醫生可以借助語言幫助患者設定正確的心理預期，這對患者后期的治療與最終康復來說都意義重大。醫學的三個不同境界可用真善美來概括：真即求真務實，善即醫患互相尊重，美即把醫術做成藝術[11]。善與美是醫學的本質和靈魂，靈魂的缺失好比人性的缺失，所剩不過一個冷冰冰的軀殼，正是人文的融入給醫學帶來了溫度，正是這種溫度暖了患者的心，消融了醫患關系的堅冰。

4 整合醫學的保障條件

面對整合醫學在其推進過程中遇到的多種阻礙因素，首先應調整激勵機制，提高醫生積極性；其次，應著力實現醫學價值的轉化，改變患者就醫行為；再次，醫學院校應積極增設人文課程，為國家儲備高人文素養的醫學人才；最后，借助互聯網技術，使整合醫學得到更好更快的發展。

4.1 調整激勵機制，提高醫生積極性

整合醫學是醫學發展的一種長期態勢，其過程性很強，并不可一蹴而就。在發展過程中，將多學科整合與調整公立醫院激勵機制同步進行，才能更好地激發醫生的工作積極性。醫學的專科細分狀態是過去醫學科學發展所必需的，也是當下醫學的現實存在。進行醫學整合，不僅需要建立新認識，摒棄過去注重分析與發展專科思維的固定模式，更重要的是調整對醫生的激勵機制，建立一種薪酬水平較高，薪酬構成以崗位、職稱、年齡為基礎的固定工資為主，輔以具有中長期激勵效果的獎勵性工資的薪酬制度來提高醫生的積極性[17]。

4.2 實現價值轉化，改變就醫行為

整合醫學是醫學觀念的創新與革命，是不同形態醫學之間的整合。目前，我們正從早先的經驗醫學逐步轉為循證醫學，未來醫學在循證的基礎上，要把產生的新證據轉化為更加實際的價值。例如在公共衛生與預防醫學方面，政府可以通過宣傳冊、指南等實質性的媒介將醫學證據對群眾進行普及，推出針對社區與公眾的不同版本，最終實現由醫學證據到群眾自身所具備的疾病預防能力的轉化。

醫學價值的成功轉化將帶動醫患關系產生積極變化。對疾病預防的關注，使傳統醫患關系中的醫生主導轉變為患者主導，患者懂得根據自身的實際情況，適時適度地向醫生尋求幫助，而不是患病后一味把自己的全部希望寄托在醫生身上，減輕了醫生的工作負擔，促進醫患關系和諧。

4.3 推進教學改革，提高人文素質

隨著醫療技術的飛速發展和醫學模式的轉變，醫務人員人文素質和臨床技能在醫療活動中同等重要[18]。我國高校與西方高校相比，人文社會類課程課時普遍較少，醫學人文素質教育沒有受到應有的重視，目前存在著嚴重的重專業、輕人文，重智力、輕道德的現象[19-23]。當前在國內醫院人文氛圍淡薄與醫學院人文教育缺失的背景下，整合人文社科類資源并對醫學人文課程設置進行完善，同時改進考核機制，并將課程內容與臨床實踐緊密結合，培養醫學生的人文實踐能力，日后當醫學生走上工作崗位，積累豐富的人文素養可以使其在處理醫患關系時游刃有余，更加準確地抓住患者關心的問題，從而開展針對性較強的安撫與勸說，避免醫患糾紛事件的產生。

4.4 借助新興科技，多方互聯互通

為更好滿足患者需求，當前醫療體系需繼續完善醫療、醫藥、醫保的“三醫聯動”，對患者進行疾病的全周期管理。然而，醫療信息碎片化，醫療機構之間、區域之間、診療信息之間不連通[24]，耽誤患者及時就診，影響治療效果從而危及醫患關系。物聯網醫學作為現代醫學的新模式，在用其改良目前的遠程醫學后，與手機等其他十分普及的客戶端相結合[25]，利用其互聯互通，信息共享的特點，實現了醫患之間遠程溝通，加強了不同區域醫療機構間的信息共享，節省資源的同時更加避免了醫患沖突的產生。

整合醫學可以依托新技術，發展醫療咨詢、教育培訓、科研合作與醫院協作等功能效用，實現區域醫療協同的新型電子醫學應用體系[26]。同時，也可通過信息技術將整合醫學與分級診療和醫聯體相結合，構建聯網互動、互聯互通的整合醫學體系，為這種新型醫學模式注入鮮活的生命力，更好地為患者謀福利，推動醫患關系和諧發展。