患者賦權問題及其解決思路*——國外患者賦權理論文獻綜述

焦 劍 Lane Timothy

1 何為患者賦權

傳統上對于醫療保健體系的認知是基于生物醫學模式視角之下，這使人們產生一種視角偏差，即認為患者僅僅是醫療保健體系中純粹的消費者，真正具有價值創造能力的是那些擁有專業權威的醫務人員。Ashcroft等[1]認為這種觀念似乎已經被客觀和理性地作為生物醫學模式的主要基礎，且在臨床上也自然成為主要的關注點。基于對醫生專業主義權威的盲目崇拜而成為醫患之間產生相互偏見的重要根源。即使這種認識已被認為是現代醫學發展的主流模式[2]，但已經有相關研究者與參與者開始對這一認識發出挑戰。早在20世紀80年代末，恩格爾(Engel)[3]就指出，生物醫學模式沒有給與疾病相伴而生的社會、心理和行為等因素留有生存空間。因此，它成為了完全理解醫療決定與患者需求之間是否恰當的障礙。

Epstein等[4]明確指出，向以患者為中心的治療理念進行轉變，被認為是生物醫學模式統治之下對傳統醫療行為的及時性和有效性進行質疑的一種嘗試。實際上，以患者為中心的治療關鍵在于要認識到患者背后什么是真正意義上的“人”[5]。只有這樣才能清楚地洞悉患者真實的健康需求是什么，從而改善醫療保健活動的服務質量。正是基于上述考慮，人們開始越來越關注以患者為中心的服務理念。很多學者已經注意到以患者為中心的醫療保健服務會帶來一系列的好處，諸如降低與健康相關的成本[6]，增添全民健康福利[7]，提高患者滿意度[8]等。盡管如此，Bernabeo等[9]認為如果患者沒有足夠的健康知識，并且愿意積極參與相關醫療保健活動，那么也無法真正實現以患者為中心的醫療保健服務理念。現在已經有許多相關學術文獻探討了以患者為中心和患者賦權這兩個概念之間的復雜關系。一般而言，這兩個概念是相互補充的。Anderson等[10]指出：一方面，以患者為中心揭示的是患者賦權的一個過程，以鼓勵為患者的個性化健康需求而設計和提供相應醫療保健服務。另一方面，患者賦權重構了醫患關系，并推動醫患關系向著以患者為中心的理念進行轉變。由此可以說，患者賦權是實現從傳統生物醫學模式向以患者為中心進行轉變的一個重要橋梁。

為患者賦權下一個準確而又全面的定義并不容易。Rappaport[11]認為，賦權是一個旨在提高個人處理日常問題的能力，從而使人們掌控自己生活事務的一個過程。當它與身處醫療保健系統中的患者自身的特殊經歷相關聯時，賦權過程涉及到的就是個體對獲得相關決策進行調控的能力。因此，Elwyn等[12]認為患者賦權實際上就是醫患之間權力的一種再平衡。Kaldoudi等[13]認為患者賦權可以被描述成一個認知的過程，其基于患者的意識、自信、參與和控制等因素。為此，應當充分了解患者的健康狀況，參與醫療活動的意愿以及與醫務人員制定健康決策的積極性。與此相對應的，Chatzimarkakis[14]將患者賦權視為一個激活的過程。事實上，Palumbo[15]認為通過患者賦權，可以很好地激發患者潛藏的意識，以鼓勵患者參與醫療保健服務活動，并為實現醫患雙方的共同價值鋪平道路。換句話說，患者賦權就是在醫患之間建立價值共創(value co-creation)[16]的伙伴關系。Funnell等[17]基于以上學者對患者賦權的不同認識，大致將其分為以下兩類：一種是通過賦權來激發患者主動地、積極地參與到醫療保健服務活動中；另一種主要表明患者賦權是指患者做自己完全自主決定的行為人，為相應醫療決策的決定負責，并且在醫患互動過程中占據主動。

盡管患者賦權與從生物醫學模式向以患者為中心的轉變幾乎同時出現，但這里仍有許多值得商榷的問題需要解決。實際上，已經有許多學術文獻對患者賦權在理論上和實踐中的不一致做了眾多研究，但仍然莫衷一是[18]。Williams[19]認為這種不一致通常是由于醫務人員試圖維持對醫療衛生體系的控制而產生的，這明顯與將患者賦權定義為一個激活的過程相悖。正像Anderson等[20]在一份研究報告中所指出的，患者賦權要求醫療保健服務提供方應當努力提高患者對相關醫療健康問題進行審慎思考的能力，并保證患者能夠在醫療環境中做出自主和明確的決定。

通過對這些不同視角的系統化概括，患者賦權可以被認為是一種與眾多因素相關而非孤立的綜合概念。實際上它建立在患者與醫務人員之間的關系上，并依賴于雙方對實施以患者為中心的治療方法的承諾。因此，醫務人員應當放棄對傳統生物醫學模式的固守，因為這種模式將他們僅僅視為采用一種刻板的方法來進行治療活動的人員[21]。與此相反，Barry等[22]認為他們應當為患者的自主決定權提供便利，同時患者應當認識到他們具有在醫療保健服務活動中與醫務人員共同實現健康價值的潛力。當然患者也應當積極參與到治療活動中來，共同規劃、設計和履行相關醫療健康決策。

2 患者賦權的類型

患者賦權是一個涉及多方面的概念，不同人對其有不同的理解。從這個角度來看，患者賦權常常與類似的概念相混淆這并不奇怪，因為這些概念也旨在實施以患者為中心的治療方法。像之前所設想的，患者賦權被認為既是一個過程，又是一種結果。一方面，它是一個激活的過程，以期改善患者參與價值共同創造的能力[23]。另一方面，它允許患者對與其健康相關狀況的控制，并且意識到將醫療保健系統中的資源加以利用，以保護和促進患者的身心健康[24]。正因為如此，患者賦權被認為與許多類似概念相重疊，筆者在此重點介紹四種類型：患者支持(patient enablement)、患者激活(patient activation)、患者承諾(patient engagement)和患者參與(patient involvement)。像Fumagalli等[25]都試圖將患者賦權與其他相關概念加以區分，以便尋得究竟什么才是患者賦權所真正必須的。

患者支持與患者激活可以說是患者賦權的先決條件。特別地，患者支持主要關注的是患者在適應醫療環境以及與醫生互動方面的信心。它對提升患者在處理健康與疾病等相關問題時的個人能力，以及增加個人福祉方面都發揮著重要作用[26]。換句話說，患者支持側重于通過改善個體知識、技能和態度等，以平衡醫患之間的權力[27]。

患者激活的特別之處在于它將與患者相關的健康知識和技能付諸行動。事實上，它主要關注的是患者參與醫療活動的意愿和實際能力，以及是否能夠采取獨立行動來保護和促進其福祉[28]。更進一步來講，患者激活需要患者具備轉變生活方式以及做出處理有害健康因素的能力，以實現自我照護(self-care)的高效行為[29]。因此，患者支持涉及個體技能的發展以便恰當地在醫療保健系統內發揮作用，而患者激活則旨在運用這種能力以完成與醫療健康相關的特定任務。

患者承諾的目的是提高醫患之間建立有意義聯系的能力，以便為他們共同規劃、共同設計、共同參與相關醫療保健服務鋪平道路[30]。患者的承諾能夠更好地與醫務人員建立治療同盟，這可以增強他們的自我效能(self-effectiveness)以及參與價值共同創造(value co-creation)的意愿。醫務人員應當讓患者意識到自己在治療過程中的重要作用，并鼓勵他們積極參與相關醫療健康決策的制定，因此Gruman等[31]將患者承諾看作是醫務人員的一項重要職責。

患者參與可以被理解為患者承諾的高級階段。患者參與使得患者在醫務人員作為醫療服務的提供者和患者作為醫療服務的接受者的關系中認識到自身可以發揮的作用，進而參與到相應治療過程的不同階段[32]。從這個角度來看，患者參與在醫患做出共同決策的過程中形成了一種全面合作的伙伴關系。即使在醫療保健服務體系現有局限性的制約之下，Jones等[33]認為患者參與的實現本身就意味著向以患者為中心的治療模式的全面轉變。

患者支持、患者激活、患者承諾和患者參與四者之間相互關聯，它們也可以被分別描述為構成患者賦權的四個方面。換句話說，患者賦權是一個非常復雜的，需要各個方面共同努力的一個過程。它的目的是改善患者的相關健康知識、技能和態度，以提高患者在參與治療活動過程中的價值共創意識。進而從根本上增強醫患之間建立同盟的意愿和能力，以做出明智的決策。以患者賦權為中心，以患者支持、患者激活、患者承諾和患者參與為實現患者賦權的四個階段，我們可以將患者賦權的實現過程簡述如下：患者賦權起始于患者支持，通過改善患者相關健康知識與能力，以利于將來更好地參與醫療保健活動。但僅有相關知識還不夠，應鼓勵患者在醫療保健活動中扮演一個更加活躍的角色。為了實現這個目標，患者激活必不可少，通過患者激活，可以增強患者在價值共創方面的自主意識。患者支持和患者激活通過喚醒患者的潛力，為醫患雙方在共同規劃、共同設計和共同參與醫療保健活動營造一個良好的環境氛圍。在醫患之間價值共創的伙伴關系基礎之上，患者承諾就為接下來全面參與醫療決策的制定鋪平了道路。

3 西方國家對患者賦權的認識

Colombo等[34]認為，只要繼續堅持生物醫學模式，家長主義作風就仍然會在醫療領域盛行。即便如此，患者賦權已經被認為將會在塑造全球醫療保健體系的未來形態方面發揮重要作用。但Huckman等[35]認為仍有部分學者給患者賦權貼上了消費主義的標簽，Pelletier等[36]也指出這種消費主義式的患者賦權會增加患者的消費開支和負擔。但不可否認的是，患者廣泛參與醫療保健服務活動已經被認為是能夠增強醫療保健服務體系整體功能的一種戰略方法。各國醫療衛生領域共同追求的兩大目標——高質量和低成本——似乎只能通過患者賦權，激發患者潛能并使他們成為醫療保健服務活動的價值共創者才能得以實現。

在北美洲，美國的患者賦權已經被認為是實現國家健康治理體系的一個重要理念[37]。但是Bovenkamp等[38]通過研究發現，在美國患者賦權似乎被認為僅僅是證明醫療保健機構所實施的相關醫療行為是否具有合理性的一種工具，而不是試圖增進醫患雙方共同規劃、共同設計和共同參與醫療保健服務的一種嘗試[39]。結果就是，患者的主動權主要體現在做出健康決定和選擇自由的方面，而忽視了支持和激發患者對于醫療保健體系做出合理認識的潛能。在加拿大，對患者賦權的關注也越來越多，但這種關注并未轉化為更廣泛的患者參與。大部分研究的注意力都放在了患者支持和患者激活的過程中，強調為患者提供及時且易于理解的健康資訊，以支持患者獲得適當的照護和治療[40]。此外，患者有限的參與度以及健康知識的普遍缺乏，這些被認為會對向以患者為中心進行轉變產生負面影響[41]。

患者賦權也是澳大利亞醫療衛生體制改革的一個重要組成部分，其目的是提升患者在加強醫療衛生體制系統性功能方面的作用。同在美國一樣，澳大利亞也有人給患者賦權貼上了消費主義的標簽，與躺在文件中的“患者賦權”相比，他們更頻繁地是在使用“消費者賦權”(consumer empowerment)這樣一個概念[42]。澳大利亞同樣強調的是患者的選擇自由而不是對醫療保健活動的深度參與。換句話說，雖然在患者獲取通俗易懂的健康信息和獲得全面醫療照護等方面做了大量工作，但在實現患者支持和患者激活等方面的努力卻很少[43]。

相比較而言，歐洲國家則投入了大量精力來強調患者賦權在重構醫療保健系統中的重要性。在英國，患者賦權被廣泛認為是促進患者獲取充分和平等醫療權利的關鍵策略。例如，“專業化患者(expert patient)”政策旨在喚醒患者潛能，以便通過醫患之間良好伙伴關系的建立，使其參與到醫療保健活動中來[44]。在這種情況下，患者賦權不僅僅局限于給患者以單純地選擇，而且覆蓋醫療衛生服務全過程的不同階段，為患者全面參與醫療保健活動鋪平道路[45]。北歐國家的情況與英國類似。患者賦權是挪威國家衛生保健系統中的一塊重要基石，它為患者提供選擇與參與各種醫療保健活動的自由。瑞典也是如此，他們已經啟動了一系列具體措施，旨在改善獲得醫療保健服務活動的公平性，增加患者的可選擇性，提高患者獲得健康知識的可行性，強化患者在醫療保健領域的地位以及鼓勵醫患之間進行更順暢地信息交流[46]。在芬蘭醫療保健系統中患者賦權同樣被認為是提高效率、降低成本，實現長久可持續發展的一項重要政策[47]。在這些國家當中，患者賦權通常被理解為是從以醫生為主導的模式向以患者為中心的治療方法進行轉變的一種嘗試，通過這種改變，患者可以掌控與其健康狀況相關的一系列重要決策。在丹麥和德國，促進患者的自我決定已經成為兩國醫療保健體系的主要特征[48-49]。這兩個國家最近的醫療衛生改革都表明需要建立相關的體制、組織和運營條件，以實現患者賦權，并允許患者與醫務人員合作共同創造價值。在法國，患者賦權和自我決定的統合已被聲稱為某種“健康民主”(health democracy)[50]鋪平了道路，據此，患者被認為是醫療保健活動中的關鍵參與者。同樣，在荷蘭，患者參與作為一項基本政策被優先考慮，醫療保健政策始終都在強調患者參與健康決策以及監督醫療保健質量的權力[51]。在比利時最近的醫療衛生改革中，特別強調了患者參與無論是在個人層面還是在集體層面的重要性，特別是患者參與塑造未來醫療保健體系的權利得到強調，并且始終跨越醫療保健服務的專業主義藩籬，堅持全過程的患者賦權[52]。與其他歐洲國家相比，地中海沿岸國家似乎在患者賦權方面的政策和舉措比較滯后。一方面，一些國家(諸如西班牙[53]、葡萄牙[54])并沒有在增強患者可以發揮的作用，以及醫療保健機構應當承擔的責任等方面出臺太多舉措。但是他們努力增強患者對健康知識和相關技能的掌握，并鼓勵患者參與到醫療活動中來。另一方面，有些國家(諸如意大利[55]、希臘[56])由于缺乏對本國醫療衛生保健體制進行必要改革的足夠認識，以及醫療衛生與社會政策之間的不協調，從而未能實施有效的患者賦權舉措。

4 實現患者賦權的方法

由于對患者賦權沒有形成一致的認識，從而在研究者和從業者當中引起許多混淆，以至于在醫療保健系統中仍然沒有搞清楚到底是誰可以賦予誰權力[57]。毫無疑問，接下來將介紹的實現患者賦權的不同方法應當已經把實現患者賦權的可能性都概括了出來。在一些特定的病例中(如糖尿病或高血壓)已經有一些成功的經驗來實現患者賦權[58-59]。但是，仍然有許多疾病，尤其是一些交叉類疾病，對于患者賦權無論是在概念上還是在經驗上的討論都還非常欠缺。

一般而言，患者的認知能力和參與做出醫療健康決定活動積極性的提升被認為是患者個人參與醫療保健活動的重要因素。所以McGuckin等[60]聲稱患者賦權始于知識的獲取。事實上，患者獲取和處理健康信息的能力，對改善個體身心健康的承諾，積極配合相關醫療保健活動以及對醫療風險表現一定程度的忍耐，這些都已經被描述為賦予患者權力并使其與醫務人員建立合作關系的必備要素[61-62]。患者對健康知識的掌握和認知技能的獲取，還不足以達到促進患者積極參與相關醫療保健活動的目的，應當將認知能力轉化為切實行動。因此，積極的醫患關系至關重要。事實上，在醫療保健活動過程中建立醫患間友好、舒適的氛圍，既能夠加深患者對共同參與醫療保健活動意義的認識，同時也為更強的自我效能感知(self-efficacy perception)和更高的患者參與度鋪平道路[63]。

從這個角度來看，以患者為中心的治療方法的實施一般被認為是患者賦權的重要前提。Piper[64]認為，以患者為中心的治療活動需要在醫患同盟建立的基礎之上進行一系列的改革。除此以外，還應當鼓勵患者積極參與保護和促進個人身心健康的活動。Dowling等[65]指出，這就需要通過激發患者的自我決定和自我效能能力來實現患者的積極參與，從而使其能夠掌控與自身健康相關的問題，進而做出自主、及時和適當的醫療保健決策。

考慮到上述內容，McAllister等[66]認為，患者賦權是基于以下五個模塊而構成：(1)認知控制，指的是對個人健康狀況以及可利用的醫療保健資源的相關認知；(2)決策控制，主要涉及處理相關醫療健康狀況問題的各種替代方案，并進行批判性研究的能力，以及參與做出適當醫療健康決策的意愿；(3)行為控制，一種實現日常生活行為方式顯著變化的能力，以便對影響個人身心健康的決定因素采取相關行動；(4)情緒調節，主要涉及因疾病而帶來的相關壓力，以及提高個體自我效能感知的能力；(5)對未來的憧憬，這是指在處理因疾病而帶來的痛苦時應當采取樂觀的態度。參照這個理論框架，Barr等[67]認為患者賦權有三個核心點：(1)患者的狀態、經驗和能力；(2)患者的行動和品行；(3)患者的自決權。

除此以外，Calvillo等[68]強調了信息技術和數字技術在改善醫患關系和鼓勵患者積極參與醫療保健活動等方面的作用。信息通訊技術的快速發展，可以從以患者為中心的角度對醫療衛生系統進行深度地重新設計，并通過數字信息技術來減少實現患者賦權的障礙，從而為保護、促進和提高全民健康意識起到重要的推動作用。另外，信息通訊技術也為醫患雙方建立更直接和真正的合作關系創造條件，從而提高患者處理問題的能力，推動實現患者賦權的過程。同樣重要的是，隨著社交網絡平臺和即時通訊軟件的普及，患者開始更加積極地參與醫療衛生服務活動，并在價值共創過程中發揮越來越大的作用，從而為醫患之間更好地合作鋪平道路[69]。根據這些觀點，Umar等[70]提出了一個患者賦權的整合模型，在醫療保健服務提供者一方，它主要依賴于以患者為中心的治療方法；在患者一方，它主要依賴于信息通訊技術所發揮的作用。數字信息技術被認為是一項基礎設施，它實現了激活和增強患者潛能的一個循環過程。更進一步來說，它提高了患者獲取、處理、理解和使用健康信息的能力[71]，并增強了患者積極參與醫療保健活動的意愿，營造了一個鼓勵醫患合作共同創造價值的具有較強支持性和自如性的良好環境。

總之，對于患者來講，他們應當愿意并積極參與治療保健活動，要有意識培養正確的健康知識、技能和態度，以作為價值共創者。另外，患者還應努力提高自我效能和自我決定的能力，以便更有效地參與醫療保健方面的共同決策。對于醫務人員來講，他們應當通過運用以患者為中心的治療方法，激發患者的潛能，鼓勵他們參與醫療保健活動等方法關注患者的特定健康需求，而不單單是把患者當成疾病本身來實現患者賦權。在實現患者賦權的過程中，數字信息技術是促進醫患雙方建立更加直接便捷的聯系，化解制約患者潛能得以激發的障礙，從而推動實現患者賦權的一個重要力量。

5 “組織健康素養”的形成

Higgins等[72]認為，許多對患者賦權感興趣的學者將他們的注意力集中在一對一的醫患個體間的關系上，他們認為健康服務的個性化，醫療服務的可獲得性，共同創造價值的承諾以及醫患治療聯盟的建立等都應當被視為加強患者權力的基礎。但是，醫療機構是否具備提供相應賦權環境的能力則沒有引起廣泛重視，只有營造這樣的一種賦權環境才能鼓勵患者參與到醫療保健活動中來[73]。原因很簡單，因為醫療機構承載著醫患之間的大部分互動。但現實卻是，人們對醫療機構在患者賦權過程中所能起到的重要作用知之甚少。

為深入研究這個問題，Brach等[74]90引入了“組織健康素養”的概念。根據世界衛生組織的界定，在廣泛的意義上來講，“健康素養”涉及個體為其自身、家庭以及社會以促進和維持良好健康的方式獲得、理解和使用信息的能力。雖然各國對于健康素養的界定不一致，但均認為這是一個不斷演變與發展的概念，健康素養不是個人的獨立責任，而是包括醫療衛生系統與政府在內的各方面力量為公眾提供準確、適當和易于獲取的信息。本質上來講，組織健康素養是表明醫療機構與患者建立良好關系的一種能力，這有利于推動患者賦權的形成。同時，具備健康素養的醫療機構會更加注重對患者參與的支持，提高患者對其在醫療保健活動中所能發揮作用的認識，并激活患者潛能，以保護和促進全民健康[75]。從這個角度來講，如果組織健康素養不足就會導致醫療機構成為實現患者賦權的一個障礙。

考慮到這些因素，Koh等[76]提出了一種培育組織健康素養的醫療保健模式，該模式依賴于醫療機構幫助患者獲取相關健康資源和應對健康威脅的能力。組織健康素養水平越高，醫患之間的關系就越友好、和諧，相應的，在患者參與醫療保健服務的積極性，對自身健康水平的自覺管理，醫療活動決策的共同制定，價值共創等方面的意愿就會越來越強。換句話說，采用組織健康素養的理念為患者賦權提供了有利環境，并為其積極參與醫療保健活動創造了有利條件。顯然，如何培育醫療機構的組織健康素養，以便其能夠幫助患者在醫療保健活動中以價值共創者的角色來實現患者賦權的目的，Hernandez[77]認為這就需要制定一套相應的流程。

Brach等[74]12認為醫療保健機構的組織健康素養應當從十個方面來培育，它們被理解為一系列與眾不同的特征，使醫療保健機構能夠與患者建立治療同盟，并使其成為保護和促進個人健康福祉的合作伙伴。這十個方面分別為：(1)搭建一個強大的領導團隊，將健康素養作為組織使命、結構、運作的一個重要組成部分；(2)注重管理過程中的健康素養，包括規劃、評估政策措施，患者安全保障，醫療質量改進等方面；(3)幫助醫務人員處理所面臨的健康素養問題，提高個人和集體對因健康素養不足而可能帶來的負面影響的認識；(4)讓參與設計、實施、評估醫療衛生服務的人員參與進來；(5)滿足被忽視患者的需求，克服因組織健康素養不足而帶來的尷尬；(6)在人際交往中采用有針對性的健康素養策略，確保患者對其的理解；(7)為患者提供易于獲取和理解的醫療健康信息，幫助其適應醫療環境；(8)設計和投放相關的醫療健康視聽材料以及易于理解的網絡社交媒體內容；(9)為高風險情況下的患者提供強力支持，包括治療行為和護理方法的變革；(10)清楚地告訴患者健康計劃當中哪些服務的費用是包括在內，哪些服務是需要另外承擔費用。

總之，組織健康素養旨在為醫患之間建立良性的伙伴關系創造條件。健康素養不佳的醫療環境會削弱患者權力，阻礙他們參與醫療活動。值得注意的是，從醫療衛生服務質量改進的角度來看，醫療衛生機構是否具備較強的解決健康素養相關問題的能力已被一致認為是至關重要的[78]。因此，醫療衛生機構只有形成具有自身特色的組織健康素養氛圍，才能夠具備實現患者賦權所要求的相應能力；反之，則無疑成為實現患者賦權的一個障礙。

6 結語

患者賦權是一種綜合化的概念，它帶來一種新的醫療保健模式。這與以患者為中心的方法是一致的，它側重于實現患者特定的醫療健康需求，而不僅僅是疾病和治療本身。從這個角度來看，患者賦權可以概念化為旨在提高患者作為醫務人員的合作伙伴在參與醫療保健活動方面的能力和意愿。由于患者賦權依賴于良好的醫患關系，因此通過人際關系視角可以更好地理解患者賦權。一方面，患者應當培養適應醫療保健環境所需的知識、技能和態度，應當意識到他們在價值共創，醫患同盟的建立等方面的作用。另一方面，醫務人員應當拋棄對傳統醫學模式的固守，成為激發患者潛能的推動者。換句話說，他們應當采用多種解決問題的方法，努力讓患者參與到保護和促進其身心健康的行動中來，與患者共同規劃、共同設計和共同參與到醫療保健活動中來。數字信息技術的發展將在推動患者賦權，消除醫患間障礙，營造輕松自如的醫療保健環境，鼓勵患者作為價值共創者積極參與醫療保健活動等方面發揮重要作用。另外，醫療保健機構仍然是承載大部分醫患互動的場所。因此，提高醫療保健機構與患者建立友好與和諧關系的能力，對于實現患者賦權至關重要。這其中組織健康素養的提高有望為醫患間建立長期的伙伴關系創造條件，也為患者賦權鋪平道路。