反復種植失敗的中西醫治療進展

王立婧，談 勇

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京 210023； 2.南京中醫藥大學附屬醫院生殖醫學科，南京 210029)

近年來，隨著輔助生殖技術的不斷進步，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)及其相關衍生技術成為治療不孕癥的主要手段之一，這在很大程度上提高了不孕癥患者的臨床妊娠率。目前，胚胎種植成功率僅為30%～40%，臨床妊娠率為29%～35%[1]。多次胚胎種植失敗造成的心理、身體、經濟上的壓力，嚴重影響了女性的身心健康和生活質量。反復種植失敗(repeated implantation failure，RIF)是指連續移植≥2個周期(IVF、卵質內單精子注射或冷凍胚胎移植)，累積移植≥4個優質卵裂期胚胎或≥2個優質囊胚，仍種植失敗[2]。其作為輔助生殖技術中的難點，西醫治療通過宮腔鏡操作改善宮腔環境、口服藥物調節免疫改善高凝、實驗室技術提高胚胎質量等，但相關操作易引起并發癥，且費用昂貴，有些藥物療效仍不理想，甚至病因無法明確，故現有治療方法不能滿足臨床需求。現代藥理研究表明，中醫藥對輔助生殖技術的干預治療具有整體性、多層次及多靶點的特點，其具有調節內分泌和免疫功能的作用，在提高卵泡質量、促進胎元強健、改善子宮內膜容受性、孕后安胎等方面均有獨特優勢[3]。但因臨床治療RIF的方藥繁多、重復性低，研究多局限于小樣本或非隨機對照試驗，難以做更深一步的機制研究，故無法形成和推廣標準化的中醫治療體系[4]。現就RIF的中西醫治療進展予以綜述。

1 西醫治療

胚胎種植是一個復雜且精細的過程，著床前任何環節的異常均可引起RIF。其主要包括以下幾方面：①母體因素，如宮腔解剖結構異常、宮腔感染、輸卵管積水、免疫紊亂、血栓前狀態、患者年齡增大、體質指數過大、甲狀腺功能紊亂、心理因素等；②胚胎因素，如透明帶硬化、胚胎質量差、胚胎發育潛能低等；③子宮內膜容受性降低，如子宮內膜菲薄、子宮收縮頻率高等；④其他因素，如移植操作欠成熟、種植窗口期不同步等[5]。RIF的西醫治療方法如下。

1.1改善宮腔環境 據統計，25%～50%的不孕癥患者存在宮腔異常[6]，宮腔解剖結構的異常、子宮內炎癥等均可直接影響胚胎種植及臨床妊娠。宮腔鏡檢查作為評價宮腔狀態的金標準，同時具有安全、微創、方便、準確等特點，其逐漸成為輔助生殖技術中提高臨床妊娠率的重要手段。Al-Turki[7]研究表明，對RIF患者行宮腔鏡檢查提示有宮腔異常者，如宮腔粘連、子宮內膜息肉、子宮內膜增生、子宮肌瘤、弓形子宮、感染等，予對癥處理后可提高再次移植的臨床妊娠率。Hosseini等[8]研究指出，對于宮腔基本正常的RIF患者，在鮮胚移植周期卵巢刺激前或凍融周期子宮內膜準備前行宮腔鏡檢查，其臨床妊娠率可顯著提高。因此，推薦RIF患者再次行助孕治療前常規行宮腔鏡檢查，以改善宮腔環境，從而提高妊娠率。

1.2調節免疫異常 免疫因素是導致RIF的重要因素之一，免疫細胞因子失衡、氧化應激水平的升高、滋養層細胞的損傷等均可導致胚胎著床失敗，如抗磷脂抗體[9]、甲狀腺自身免疫抗體[10]、抗核抗體、抗精子抗體等的出現，子宮內膜細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4、轉化生長因子β3、分化抑制因子3等因子的異常表達，輔助性T細胞1/輔助性T細胞2及自然殺傷細胞(natural killer cell，NK細胞)亞群平衡失調。研究發現，宮腔灌注外周血單個核細胞可以增加白血病抑制因子、血管內皮生長因子等內膜容受性細胞因子的表達，分泌趨化因子以提高滋養層細胞的侵蝕力，刺激黃體細胞分泌孕激素，從而改善RIF患者的妊娠結局，但同時應關注其免疫排斥反應及感染風險[11]。陳丹等[12]將179例胚胎RIF患者隨機分為治療組(淋巴細胞主動免疫治療)和對照組(無特殊處理)，結果發現治療組的妊娠率高于對照組。同時，在胚胎移植扳機日予宮腔灌注粒細胞集落刺激因子治療，可以提高生化妊娠率及胚胎植入率，但對臨床妊娠率及流產率無明顯改善[13]。此外，糖皮質激素及環孢素A等免疫抑制藥物可以降低子宮內膜NK細胞水平，改善子宮內膜免疫排斥狀態，使妊娠成功，但目前尚無確實證據證明其在提高RIF患者種植率中的作用[14]。

1.3改善高凝傾向 研究發現，易栓癥可影響胚胎成功種植[15]。易栓癥患者的子宮及卵巢的血管易形成微血栓，致使胚胎微循環障礙，影響滋養層細胞黏附及分化，從而導致種植失敗。且在輔助助孕過程中，大劑量促排卵激素及黃體支持激素的使用，易加重RIF患者的病理性高凝狀態，促發微血栓的形成，致微循環障礙、子宮內膜容受性降低，從而影響胚胎種植。一項Meta分析顯示，與對照組(安慰劑)相比，治療組(低分子肝素)的活產率明顯升高，流產率明顯降低[16]。此外，小劑量阿司匹林可抗血小板聚集、促進血管舒張，改善抗磷脂抗體和抗核抗體陽性RIF患者的妊娠結局。但由于缺乏大樣本隨機對照試驗證據，目前僅支持對已知合并有遺傳性或獲得性易栓癥的RIF患者進行抗凝治療。因此，推薦RIF患者常規檢測高凝指標，且對高凝指標異常或已知血栓疾病史、相關凝血基因突變等高危因素患者，可予以預防性抗凝治療，改善高凝傾向，以提高種植成功率，但其安全有效性仍需大規模隨機對照試驗證實，應密切關注藥物過敏及嚴重出血事件發生等不良反應。

1.4激光輔助孵化(laser-assisted hatching,LAH)胚胎 胚胎凍融技術有效減少了胚胎移植數、降低了多胎率、提高了IVF-ET周期的累積妊娠率，但胚胎的冷凍保存會導致透明帶的硬化，影響胚胎孵化，從而影響種植成功率。而LAH能克服透明帶硬化，減少囊胚擴張和孵化所需能量，促進胚胎的孵出，同步胚胎及內膜著床窗口，改善胚胎凍融技術所致的缺陷，因此其常被應用于解凍周期，以提高種植率。大部分研究認為，對于RIF患者特別是高齡婦女行LAH對著床率和妊娠有積極影響[17-19]。Kanyo等[20]納入413例不同年齡的RIF患者，隨機分為治療組(LAH)和對照組(非LAH)，結果表明治療組特別是37歲以上女性臨床妊娠率顯著升高。Ghannadi等[19]、左陽花等[21]的研究結果與其一致。但由于操作經驗、研究設計、使用LAH方法等的不同，也有研究人員認為LAH對高齡不孕癥女性的妊娠結局沒有影響[22]。因此，考慮其作用及價格，不提倡對冷凍胚胎常規行LAH操作，但LAH較不做任何處理更有優勢，故對于胚胎RIF患者尤其是高齡患者，或可推行LAH。

1.5篩選高妊娠潛能胚胎 胚胎染色體的異常是RIF的主要原因之一，因此RIF患者在行胚胎植入前行植入前遺傳學篩查(preimplantation genetic screening，PGS)有助于選擇最佳移植胚胎，以規避因異常胚胎植入所導致的種植失敗。張丹丹等[23]研究發現，對于RIF患者，PGS組患者的種植率及臨床妊娠率明顯高于對照組，其中亞組1(≥35歲)患者的胚胎異常率明顯高于亞組2(<35歲)。但作為一種有創操作，PGS會對胚胎造成損傷，在一定程度上降低胚胎發育的潛力，同時因熒光原位雜交技術的局限性、實驗室污染等因素，所以PGS的結果不一定準確。有研究顯示，接受PGS的RIF患者在臨床妊娠率、自然流產率上與未行PGS的RIF患者相比差異無統計學意義[24]。而隨著高效檢測技術的不斷發展，胚胎基因篩查的準確性也相應提高，微陣列比較基因組雜交技術可更精準地分析單基因疾病，新一代基因測序技術可有效檢測到RIF患者染色體中的小片段易位，但由于檢測技術要求較高且費用昂貴，所以它們未廣泛應用于PGS中。此外，隨著RIF患者年齡的增大，其胚胎染色體異常比例也相應增加，因此高齡患者應側重考慮胚胎因素，故推薦行PGS獲取高妊娠潛能的胚胎，以改善妊娠結局。

1.6改善子宮內膜容受性 子宮內膜容受性不足在很大程度上影響了子宮內膜接納胚胎種植，是造成RIF的重要原因之一，而內膜的厚度、形態、免疫機制及性激素水平等因素均會影響子宮內膜的容受性。對于RIF患者，在胚胎移植前行子宮內膜搔刮，可激發內膜炎癥反應，促進炎性因子表達，提高子宮內膜容受性，從而提高患者胚胎種植率及臨床妊娠率[25]。Celik等[26]研究表明，細胞周期調控因子及容受性基因的表達缺陷導致子宮內膜容受性降低，而通過模擬胚胎及內膜間各路信號調控建立的人工容器與胚胎共同移植或將提高子宮內膜容受性。也有文獻報道，可通過宮腔內灌注地塞米松抑制子宮NK細胞，從而提高RIF患者的子宮內膜容受性[27]。適宜的子宮內膜厚度對于RIF患者接受胚胎種植是有利的，通常在準備內膜時添加雌激素以促進內膜增長，從而提高子宮內膜容受性。Altmae等[28]將105例RIF患者(接受贈卵治療)分為治療組(生長激素組)、陰性對照組(非生長激素組)、陽性對照組(首次接受贈卵治療)，結果表明接受生長激素治療的RIF患者子宮內膜厚度增加，臨床妊娠率也相應升高，但僅支持接受贈卵治療的RIF患者。

1.7改進胚胎移植方法 有研究表明，與鮮胚移植相比，凍胚移植方案避免了大量促性腺激素的影響，能提高RIF患者的胚胎植入率及臨床妊娠率[29]。而序貫移植是指在一個解凍移植周期將第3日卵裂期胚胎和第5或6日囊胚進行移植。張玲[30]納入252例RIF患者，比較序貫移植、卵裂期移植及囊胚期移植的臨床結局，結果表明序貫移植組的臨床妊娠率顯著高于卵裂期移植組，而與囊胚期移植組相近。將胚胎培養到囊胚期，可在一定程度上篩選沒有發育潛能及遺傳物質異常的胚胎，且縮短胚胎與子宮內膜種植窗的時間差，有利于胚胎著床，改善妊娠結局[31]。雖然囊胚移植取消率相對較高，但序貫移植可以彌補這一不足，且適當的子宮內膜的機械刺激能夠增加子宮內膜容受性，更利于胚胎植入。因此，對于RIF患者，若有足夠的胚胎，序貫移植可作為一種有效的移植手段來提高胚胎種植率和臨床妊娠率。同時，規范的移植操作技術、先進的超聲引導儀器、合適的移植導管、適宜的胚胎著床位置等均利于提高胚胎著床率及妊娠率。此外，良好的醫患溝通及必要的心理干預能夠減輕患者的心理負擔，是提高RIF患者妊娠成功率至關重要的方法。

2 中醫治療

RIF在中醫上歸屬于“不孕”范疇，其主要歸因于胎元及母體兩方面。中醫學認為，腎虛為RIF的基本病機，故補腎是治療RIF的關鍵。腎中陰陽失調，沖任虛損，精血失和，心-腎-子宮交合軸功能紊亂，以致胎元薄弱不健，母體陰陽失衡，著床不利。《婦科玉尺·求嗣》云：“陽精溢瀉而不竭, 陰血時下而不愆, 陰陽交暢, 精血合凝, 胚胎結而生育滋矣”。胎元之本以母為基，以父為楯，其形成有賴父精母血等物質基礎；若母體羸損或父氣薄弱， 則胎元多不能成實而易殞墮，以致RIF。女子天癸以七為紀，滿七則形變，隨年長而腎氣不充，天癸始竭，沖任、血海之氣血無以澆灌，卵巢儲備功能及卵泡質量下降，或卵巢低反應、獲卵數少，可直接影響胎元強健；胞宮孕育胎兒，與胞脈、胞絡相連，精滿血足使得胞宮易于容物，若腎精虧虛，氣血生化無源，陰陽失以調和，胞脈不暢、胞絡失養，則不能攝精成孕，子宮內膜失于潤養，孕卵難以著床，以致RIF。中醫藥介入輔助生殖領域時間雖短，但已取得初步成效。

2.1辨證論治 目前，對于RIF的中醫辨證分型尚無統一標準。李慶齡[32]對92例RIF患者進行流行病學研究發現，RIF的常見病位證素為腎、胞宮、肝、脾、心，常見病性證素為血瘀、陰虛、氣滯等。方曉紅等[33]對416例IVF-ET失敗患者進行統計學分析，結果顯示證候分型主要有腎虛肝郁血瘀證、腎虛肝郁證、腎虛肝郁血瘀夾濕熱證，且隨不孕病程延長及流產次數的增加，腎虛肝郁血瘀證的發生率升高。譚惠予等[34]研究發現，輔助生殖技術失敗患者證型以腎虛、肝郁為主。RIF的中醫治療多以補腎為主，根據辨證歸納為以下幾種。

2.1.1補腎健脾，預培其損 腎主藏精，為先天之本，腎陽溫煦脾土以助健運；脾主統血，為后天之本，運化水谷精微充養腎精，兩者相互資生，精血同源。《傅青主女科》云：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”，精血充旺乃受孕之道，因此治療RIF應當重視腎脾二臟。齊聰創立“健脾補腎、調補結合”的中醫序貫療法治療RIF，以培補先后天為原則，治母病、養精元，孕前孕后雙調，改善RIF患者妊娠結局[35]。李晶等[36]將66例高齡RIF患者隨機分為治療組(補腎健脾中藥+IVF取卵)和對照組(僅行IVF取卵)，結果顯示與對照組相比，隨著年齡的增長治療組的獲卵數、胚胎數減少較為緩慢，且其優質卵率、優胚率明顯升高。王肖和尤昭玲[37]的結果與其一致，提示補腎健脾中藥不僅可以減緩高齡患者卵巢功能及卵子質量的下降，還可以明顯提高優質卵率、優胚率，從而為RIF患者再次移植提供優質選擇。對于RIF患者，尤其是高齡患者，多次的控制性超促排卵、取卵及移植耗竭大量精微物質，故應注意在補腎的同時加以健脾，以充養血海，助養卵巢，潤養胞宮，長養內膜，攝養胎元，有助于改善卵巢及內膜的條件，從而提高RIF患者的胚胎種植率、改善妊娠結局。

2.1.2補腎益精，益氣活血 腎虛則胎失所養，胞失所系，血瘀則胞宮阻滯，難于容物，從而影響胚胎著床及發育。因此，治療RIF時應關注腎虛、血瘀兩個因素。張琦和張勤華[38]自擬溫腎活血方(紫石英10 g、紫河車6 g、巴戟天10 g、鹿角霜9 g、熟地黃10 g、當歸10 g、炒白芍10 g、紅花6 g)治療100例RIF患者，以人工周期方案進行冷凍胚胎移植的內膜準備為對照組，治療組在對照組的基礎上加用溫腎活血方，結果發現溫腎活血方在提高子宮內膜容受性、提高種植率、改善妊娠結局等方面均有良好療效。周薇和雷磊[39]自擬固胎湯(人參15 g、白術15 g、山藥30 g、續斷9 g、杜仲9 g、山茱萸30 g、枸杞子9 g、菟絲子9 g、炙甘草3 g、桑寄生10 g、白芍20 g)聯合黃體酮治療RIF患者。全方益氣活血、補腎安胎、養血益精，能明顯提高臨床妊娠率、降低流產率。因此，在補腎的基礎上加益氣活血中藥可有效改善子宮內膜血流狀態，促進子宮內膜發育，改善子宮內膜容受性，從而有利于提高RIF患者胚胎種植率。

2.1.3補腎疏肝，暢調情志 多次移植失敗、昂貴的醫藥費，給予患者心理及經濟的雙重壓力，極易造成患者緊張、焦慮和抑郁等情緒。因此，臨床在治療RIF時應注意情志的調節，重視肝郁氣結的病機。女子以肝為先天，肝主疏泄、藏營血、調氣機、暢情志，若肝失疏泄，氣機郁結，血脈失通，沖任失養，則難以成孕。腎藏精，肝藏血，精血互滋，清肝理氣通絡，補腎填精養血，肝腎同治，滋水涵木，則利于妊娠。嚴驊等[40]在凍融周期予以肝郁腎虛型患者疏肝滋腎方可有效緩解其不良情緒，增加子宮內膜容受性，改善患者妊娠結局。因此，治療RIF的同時應注意心理的疏導，幫助患者改善不良情緒，減輕心理負擔，重新樹立信心。

2.2分期療法 中醫藥治療RIF在順應女性生殖節律的前提下，也要配合輔助生殖技術方案的實施，方案實施的階段不同，中醫藥切入的思路也不同。分期療法主要指在辨證論治的基礎上，根據月經周期進行分期及根據IVF-ET步驟分期。月經周期多分為行經期、經后期、經間期、經前期四期，IVF-ET步驟多分為降調期、促排卵期、移植后期。

2.2.1補腎調周，燮理陰陽 腎為先天之本，藏生殖之精，系胞絡，腎氣充盛，封藏有權，蓄養陰精，腎陰涵養精卵發育、濡養內膜，腎陽推動卵泡排出、溫煦胞宮；若腎虛則腎中陰陽平衡失調，生殖軸失職，胎失所系，沖任不固，精血失和，以致難以攝精成孕或反復著床失敗。郭倩[41]將51例RIF患者隨機分為治療組(滋陰補陽方序貫+多維元素片)和對照組(多維元素片)，結果顯示治療組的總有效率(92%)及胚胎著床率(26%)明顯高于對照組(38.46%、9.62%)，提示以補腎燮理陰陽為治療原則，調節心-腎-子宮交合軸，可使胞脈胞宮得養，提高胚胎種植率。楊維等[42]將70例RIF患者隨機分為滋腎調周治療組和空白對照組，結果顯示與空白對照組相比，滋腎調周治療組排卵期的子宮內膜厚度明顯增加，子宮內膜分型A型顯著增加，子宮螺旋動脈搏動指數和阻力指數均明顯下降。故得出，滋腎調周法可通過補腎調周，平衡陰陽，調節“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸，促進子宮內膜向利于胚胎著床的方向轉化，從而提高RIF患者的臨床妊娠率。對于RIF患者，順應女性生殖節律，結合月經周期陰陽轉化規律，補腎燮理陰陽，因勢利導，動靜結合，心腎相交，使沖任血海得充，胞脈胞宮得養，可為胚胎生長發育奠定基礎。已有研究證實，補腎調周法可改善卵巢功能和反應性，提高卵泡質量，調節內分泌環境，是提高RIF患者臨床妊娠率的有效治療方法[43]。但其具體機制尚未明確，需進一步設計分子或動物實驗研究，完善理論以更好地應用于輔助生殖技術。

2.2.2多階輔治，順而施之 中醫藥介入RIF患者助孕已逐漸成為國內外輔助生殖領域的研究熱點和難點，由于外源性激素的加入及機械性操作等因素，患者在不同環節的中醫證候特點不同。尤昭玲和周芳[44]曾提出“六期七步曲”(治療前期、降調期、取卵前期、取卵后期、種植期、安胎期)[45]，后精簡為“三期三法”(降調期、促排卵期、移植后期)，藥食互補，藥針互助，為RIF患者的再次移植清掃了障礙，改善妊娠結局。陳婷婷和傅萍[46]根據移植步驟將RIF患者的治療分為孕前調理、順勢促孕、孕后安胎3方面，移植前進行辨證論治(腎精不足、瘀血內阻、肝失調達、痰濕內停)；移植月順勢促孕，行經期用桃紅四物湯加減，經后期用養血試孕方，移植后用自擬安胎方；確定妊娠后補腎健脾孕后安胎。通過以上分期治療，溫腎填精、調達氣血沖任，以達到妊娠的目的。中醫治療RIF在進入IVF-ET取卵周期前通常以整體調理為主，不盲目進入下一周期；降調期多靜養卵泡，以提高卵子數量改善卵泡質量；超促排卵期益腎助卵，滋陰養血，陰中求陽，促進卵泡募集；取卵期補腎養血活血，潤養內膜，促進卵子排泄；移植后予以補腎健脾固胎，改善妊娠結局。中醫藥介入IVF-ET不同階段，環環相扣，多層次、多靶點作用于卵泡、內膜，以提高RIF患者的胚胎種植率。

2.3針灸治療 近年來，針灸因其簡便易行、高療效低價格等優勢不斷被應用于輔助生殖領域。研究發現，針灸在調整月經周期、提高卵巢功能、促進卵泡發育及排出、緩解緊張焦慮抑郁情緒等方面較有優勢，其通過改善子宮卵巢及內膜微循環、調節激素及細胞因子等幫助胚胎著床，以提高輔助生殖技術的成功率[47]。徐金龍等[48]將72例RIF患者隨機分為兩組，治療組予分期針灸配合口服戊酸雌二醇治療，月經期取合谷、三陰交、肝俞等穴，濾泡期取肓俞、子宮(灸)、三陰交等穴，排卵期取水道(電針)、歸來(電針)、中極等穴，黃體期取三陰交、至陽、膈俞等穴；對照組予單純戊酸雌二醇片治療，連續治療3個月。結果顯示，治療組在改善子宮內膜厚度、提高妊娠率方面優于對照組，提示分期針灸療法可促進子宮內膜生長，改善妊娠結局。此外，隨著中醫針刺技術的發展，其各種衍生技術也越來越多應用于生殖領域中，經皮穴位電刺激因其無創性、操作簡單等特性逐漸被大家接受。Hsu等[49]研究表明，在胚胎移植前，經皮穴位電刺激應用于關元、中極、子宮、天樞、三陰交穴，胚胎移植后30 min和1周分別應用于足三里、太溪、腎俞、關元穴，結果顯示接受經皮穴位電刺激治療的IVF周期的植入率和臨床妊娠率顯著提高。關于針刺時機的報道較多，被譽為金標準的Paulus針刺處方強調于移植前后25 min予以針刺，而許多醫者則側重于個體化治療，不局限于胚胎移植過程。此外，由于針刺選穴、操作者的技術、診療環境、患者本身對于針刺的接受程度不同，所以針刺治療RIF的臨床療效仍存在爭議，需更多大樣本的臨床隨機對照試驗來驗證。

3 小 結

隨著輔助生殖技術的發展，RIF的發病機制及治療研究也日趨深入，各類藥物、手術方式、用藥途徑均不斷更新應用于治療RIF中。但由于其病因復雜，母體、胚胎、實驗室操作等眾多環節均影響輔助生殖技術結局，甚至無法查明病因，故無法對每位患者有效對癥治療。隨著病程的延長，西醫治療所引發的嚴重不良反應、價格昂貴等問題逐漸凸顯。而中藥由于其不良反應少，價格適宜，更易為患者接受，但目前RIF在中醫經典中并無記載，其病因病機、辨證分型及理法方藥尚不健全，中醫中藥改善RIF患者結局的機制尚待進一步闡明。未來，可結合中西醫療法，在治療病因的同時改善相關不良反應，從而達到改善生殖結局的效果。